Митральная вальвулопластика всегда была сложным методом эндокардиальной вальвулопластики для кардиохирургов. Из-за сложности структуры митрального клапана митральная вальвулопластика часто требует большего количества технических модификаций, и успех митральной вальвулопластики особенно важен для маленьких младенцев и детей, которые не могут перенести замену клапана и не нуждаются в длительной антикоагуляции, отсутствии искусственных материалов и быстром восстановлении функции детского сердца при условии хороших результатов вальвулопластики [1]. Модифицированная техника детской митральной вальвулопластики была выполнена в нашем учреждении, и в данной статье ретроспективно обобщены послеоперационные результаты. Данные и методы С марта 1999 года по декабрь 2009 года в нашу больницу поступили 106 пациентов с врожденными пороками сердца в сочетании с умеренной или тяжелой митральной регургитацией, которым была выполнена модифицированная митральная вальвулопластика, исключая пациентов с заменой митрального клапана, митральной регургитацией, обусловленной левой коронарной артерией, исходящей из легочной артерии, или дилатационной кардиомиопатией, и полным атриовентрикулярным доступом. У маленьких детей хирургическое вмешательство проводится в принципе во всех симптоматических случаях. Митральный стеноз преимущественно лечится хирургически только при наличии симптомов. В этой группе было 69 мужчин и 37 женщин, в возрасте 0,4-8,5 лет (в среднем 2,2±1,8) и весом 6,6-52 кг (в среднем 10±3,5 кг). Перед операцией была проведена предоперационная ультразвуковая оценка функции левого желудочка. 16 случаев имели дисфункцию левого желудочка и были перепроверены с фракцией выброса левого желудочка 55-60% и более после применения сердечно-легочного диуреза перед операцией. Согласно литературным данным, в разных возрастных группах применяются разные методы пластической хирургии [1]. Группа также была разделена на три группы в соответствии с возрастом: 16 случаев в группе А до 6 месяцев; 51 случай в группе В от 6 месяцев до 2 лет; и 39 случаев в группе С от 2 до 8,5 лет. Кроме того, было восемь случаев комбинированного митрального стеноза, включая три случая парашютообразного, три случая одиночной папиллярной мышцы, два случая утолщенных и укороченных сухожильных шнуров или укороченных и фиброзных папиллярных мышц, в том числе три случая тяжелого митрального стеноза (МС) (дифференциальное давление >15 мм рт. ст.) и четыре случая умеренного (дифференциальное давление 10-15 мм рт. ст.), и все пациенты с тяжелым МС имели легочную гипертензию PAP 51±8 мм рт. ст. (45C100 мм рт. ст.). ). Пороки, которые также были скорректированы, представляли собой сложные внутрисердечные пороки в 25 случаях, такие как дефекты межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, поражения аортального клапана и трехстворчатого клапана. Дооперационное двухмерное допплеровское ультразвуковое исследование было проведено во всех случаях, а 69 катетеризаций сердца и сердечно-сосудистых ангиограмм показали, что органическая легочная гипертензия была исключена. Предоперационная оценка клапанов была разделена на три метода: классификация по гемодинамике, функциональному состоянию и анатомической структуре. По анатомическому строению клапаны делятся на клапаны с вальвулярной дисплазией, которые, как правило, имеют большой шунт слева направо к увеличенному кольцу или удлиненной папиллярной мышце, и клапаны без дисплазии, которые, как правило, имеют недостаток или плохо распределенную ткань створок и могут иметь гемодинамическое преобладание регургитации или стеноза, или и то, и другое, или ни то, ни другое. Анатомические аномалии в таком порядке: увеличенный аннулюс без дисплазии клапана в 43 случаях, пролапс передней створки в 33 случаях, пролапс задней створки в 11 случаях, ограничение задней створки в 8 случаях, фиссура передней створки в 3 случаях, сращение папиллярной мышцы в 3 случаях, парашютоподобный в 2 случаях и дисплазия заднего клапана в 3 случаях. Показанием к предоперационной операции было наличие тяжелой митральной регургитации, которая влияла на сердечную функцию. Во всех случаях операция проводилась в условиях слабого или умеренного гипотермического экстракорпорального кровообращения (анальная температура от 28°C до 32°C), с теплой перфузией защитной жидкости миокарда, через предсердную борозду или разрез правого предсердия и через разрез межпредсердной перегородки для обнажения митрального кольца, структур створок, сухожильных шнуров и папиллярных мышц для определения хирургического подхода, с особым вниманием к суправальвулярному кольцу, движению створок и положению папиллярных мышц. Нормальный диаметр митрального отверстия пересчитывается исходя из веса ребенка и площади поверхности тела [2]. Принцип максимально возможного использования собственных тканей во время операции позволяет сократить применение искусственных материалов. Из-за сложности структуры клапана у одного и того же пациента могут применяться различные пластические техники с использованием проленовых швов 5-0 — 7-0 и, при необходимости, необработанных собственных перикардиальных спейсеров для укрепления кольцевой ткани. У маленьких детей в возрасте до 6 месяцев в группе А, особенно с большими кольцами, используется модифицированная аннулопластика Kay-Wooler, при которой окружность кольца уменьшается одним стежком проленового шва с перикардиальными распорками на переднемедиальном и заднелатеральном стыке кольца соответственно (см. рис. 1). Для детей старше 6 месяцев с большими аннулами МР в группах В и С мы использовали модифицированный метод уменьшения аннулы Paneth, преобразуя диаметр соответствующего митрального клапана в соответствии с весом и ростом ребенка, вырезая другое кольцо «С» из необработанного перикарда и используя прокладочный шов проленом 5-0. Задний клапан подшивается коротким швом к заднему клапану, а задний аннулюс аннулируется до точки, где встречаются два аннулюса (см. рис. 2). В случаях тяжелой дисплазии заднего клапана используется модифицированный метод Гербоде, при котором задний аннулюс и створки прерываются «V» образным кольцом из необработанных перикардиальных распорок, а после формирования кольца необработанные перикардиальные полоски прерываются и подшиваются к кольцу для укрепления соединения двух створок (см. рис. 3). Для сращения папиллярной мышцы и «парашютных» митральных клапанов папиллярную мышцу и стенку желудочка дважды разделяли во время операции, чтобы убедиться, что вновь сформированная папиллярная мышца и стенка желудочка имеют достаточное количество мышечной ткани для поддержания функции и что вновь сформированная папиллярная мышца имеет достаточную толщину. У четырех пациентов искусственное кольцо было использовано для уменьшения митрального кольца; в трех случаях митральная щель была сшита напрямую, а в семи случаях со значительной дисплазией заднего клапана использовался срез перикарда для увеличения ткани створки и выравнивания передне-задней створки для уменьшения регургитации. После открытия аорты перед остановкой экстракорпорального кровообращения проводилась эхокардиограмма пищевода, которая показала легкую или умеренную регургитацию в 15 случаях, включая три в группе А; восемь в группе В; и четыре в группе С. В четырех случаях была умеренная регургитация, включая две в группе А и две в группе В. В остальных случаях регургитация была менее легкой. Результаты Ранняя смерть (во время госпитализации) наблюдалась в 3 случаях (2,8%), 2 в группе А, которые умерли на 6-9 день после операции из-за левосторонней сердечной недостаточности в результате увеличения митральной регургитации, и 1 в группе В, который умер на 3 день после операции из-за тяжелой легочной гипертензии и низкого сердечного выброса. Выжившие дети находились на вентиляции в течение 28-129 часов после операции (в среднем 56±3,5) и имели послеоперационное давление в левом предсердии 1,2-1,8 Кпа (в среднем 1,5±0,5). Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии варьировалась от 3 до 19 дней. Эхокардиограмма выживших детей перед выпиской показала наличие слабого или умеренного рефлюкса в 13 случаях, включая 3 в группе А, 8 в группе В и 4 в группе С. У остальных детей в группах А, В и С рефлюкс был менее легкой степени. У троих детей с митральной регургитацией регургитация изменилась с легкой на умеренную в период от 3 месяцев до 3 лет наблюдения; у одного из двух детей в группе В с умеренной регургитацией она стала тяжелой и имела плохую сердечную функцию, с КВ 46%, и ему была проведена замена клапана с хорошим результатом; другой ребенок с умеренной регургитацией все еще находится под наблюдением, и тенденции к ухудшению регургитации не наблюдается. Обсуждение Хотя ревизия клапанов в младенческом возрасте является сложной задачей из-за их размера, незрелых и хрупких створок, а также сопутствующих пороков, мы считаем, что ревизия клапанов оправдана. В нашей группе показатель выживаемости составил 97,6%, что сопоставимо с данными литературы [2 — 3]. Эффект митральной вальвулопластики заключается в создании не оптимальной, но как можно более удовлетворительной функции митрального клапана, а не в создании нормальной структуры митрального клапана [3]; или в отсрочке или снижении вероятности последующей замены клапана. Ключевым моментом является предоперационная оценка структуры клапанного порока и механизмов, которые приводят к стенозу клапана и регургитации. В нашей группе сообщалось о расширенных кольцах и пролапсе створок, и мы считаем, что важно избегать установки жестких инородных интерференционных колец, которые могут вызвать коагуляцию, кровотечение, рост тканей, пишущих створок, или обструкцию путей оттока левого желудочка [4]. Мы считаем, что детская вальвулопластика основана на аннулопластике, особенно при расширенных кольцах, и что у детей младше 6 месяцев целесообразно проводить аннулопластику стыка двух сторон, тогда как у детей старше 6 месяцев можно аннулировать большую часть задней заслонки. Кроме того, считается, что для пациентов старше 2 лет целесообразно использовать С-образное кольцо, иначе примерно у 25% пациентов через 5 лет будет остаточная МР [5], но некоторые авторы считают, что для митральной вальвулопластики не требуется никакого кольца и можно обойтись вальвулопластикой [6], а наша группа провела многим пациентам аннулопластику митрального соединения или задней аннулярной заслонки с очень удовлетворительными результатами. В частности, мы использовали собственные срезы перикарда для изготовления кольца «С», чтобы укрепить суженный задний клапан до соединения обоих клапанов, как это часто делают Kay-Wooler, Paneth и Gerbode, с наиболее удовлетворительными результатами. Сообщалось, что митральный клапан не втягивается кольцевидно и имеет высокий процент рецидивов после операции [7]. При вальвулопластике увеличение ткани створки связано с дисплазией, а свободный край увеличенной створки — с тканью перикарда, и фиксированный глутаральдегидом собственный кусочек перикарда легко срастается с собственной тканью створки. Ключевым моментом является отделение папиллярной мышцы от стенки желудочка, при этом папиллярная мышца и сухожилие остаются относительно свободными. Считается, что смертность высока в сообщениях о митральном стенозе, включая парашютообразный, и ключом к реконструкции является отделение створок, соединение и открытие. Интраоперационное митральное отверстие соответствует минимальному диаметру, требуемому физиологией ребенка, чтобы избежать послеоперационного митрального стеноза и достичь баланса между митральным стенозом и митральной регургитацией [8-9]. Суправальвулярная митральная аннулопластика часто присутствует и должна лечиться вместе, хотя сообщалось о рецидивах, но вероятность суправальвулярной аннулопластики очень мала. Мы считаем, что возраст менее 3 месяцев, степень срочности процедуры, коррекция комбинированного порока, длительность процедуры, а также структура и состояние клапана являются влиятельными факторами прогноза процедуры. Цель детской митральной вальвулопластики — продлить или исключить возможность последующей замены клапана без применения антикоагулянтов на всю жизнь. Можно дождаться возраста, в котором клапан должен быть заменен, и выполнить процедуру замены клапана [10-11]. В заключение можно сказать, что исправление митральной регургитации у детей, особенно с помощью модифицированного метода, позволяет продлить время до замены клапана, а раннее исправление эффективно, особенно у пациентов с комбинированным митральным стенозом, где раннее исправление еще возможно для развития клапана, частота повторных операций относительно низкая, а раннее вмешательство может уменьшить повреждение клапана. Однако, если митральная регургитация сочетается с малым кольцом [12-13], сложность операции возрастает.