На международном уровне пожилыми считаются люди старше 65 лет, в то время как в нашей стране пожилыми считаются люди в возрасте 60 лет и старше. Сердечно-сосудистые заболевания широко распространены среди пожилых людей и являются основной причиной смерти и инвалидности среди пожилых людей. Распространенность сердечной недостаточности у пожилых людей будет значительно увеличиваться в связи с процессом старения населения и развитием медицинских технологий, позволяющих выживать пациентам, которые ранее умирали от острого инфаркта миокарда, инсульта и острой сердечной недостаточности. В США не менее 20% людей старше 65 лет госпитализируются по поводу сердечной недостаточности. Более трех четвертей госпитализированных с сердечной недостаточностью — пожилые люди. Наше исследование показало, что распространенность сердечной недостаточности у людей в возрасте 65-74 лет составляет 1,3%. Несмотря на тесную взаимосвязь между пожилым возрастом и сердечной недостаточностью, сердечная недостаточность у пожилых людей изучена недостаточно хорошо, и эта конкретная популяция обычно исключается из крупномасштабных клинических исследований, в то время как клинические характеристики и лечение пожилых пациентов с сердечной недостаточностью имеют свои особенности и должны быть в центре нашего внимания. I. Этиология и патогенез сердечной недостаточности у пожилых Признаки сердечно-сосудистого старения включают повышение жесткости артерий, повышение систолического давления, снижение диастолического давления и повышение пульсового давления; ишемию миокарда вследствие склероза крупных и мелких коронарных артерий; увеличение массы левого желудочка, фиброз и амилоидоз миокарда; утолщение перикарда, влияющее на диастолическую функцию сердца; снижение реакции на бета-адренергический гормон; фибрилляцию предсердий, нарушение работы синусового узла, атриовентрикулярную проводимость. фибрилляция предсердий, нарушение работы синусового узла, атриовентрикулярная блокада проводимости; и кальцификация клапанов. Основными причинами сердечной недостаточности у пожилых людей остаются ишемическая болезнь сердца и гипертония, однако не следует недооценивать дегенеративные повреждения в пожилом возрасте, включая повреждения клапанов и миокарда. Примерно одна треть пожилых пациентов с сердечной недостаточностью имеют органическое заболевание клапанов, которое является не продолжением заболевания клапанов в молодости, а специфической патологией, характеризующейся ишемией, дегенерацией и гипертоническим повреждением. Частота сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией выше у пожилых людей, чем у молодых, и более выражена у пациентов с гипертонией, диабетом и женщин. У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью может быть сочетание таких клинических состояний, как гипертония, почечная недостаточность (около 30%), обструктивная болезнь легких (около 39%), диабет, инсульт, артрит, анемия (около 39%), депрессия (около 25%) и сочетание лекарств, например, нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут усугубить сердечную недостаточность. Статистика показывает, что примерно две трети пожилых пациентов с сердечной недостаточностью имеют два или более несердечных сопутствующих заболеваний, а около 25% — сочетание шести. Помимо острых состояний, таких как острый инфаркт миокарда и разрыв сухожилия митрального клапана, триггеры могут оказывать значительное влияние на развитие сердечной недостаточности у пожилых, поэтому профилактика и контроль триггеров является важной частью профилактики и лечения сердечной недостаточности у пожилых. Общие триггеры включают: ① инфекционные заболевания, особенно инфекции дыхательных путей, которые являются основной причиной (более 20%); ② острый инфаркт миокарда, длительная ишемия миокарда и коронарная недостаточность при различных стрессовых состояниях (более 10%); ③ аритмии (7%), особенно тахиаритмии, особенно мерцательная аритмия; ④ чрезмерное увеличение преднагрузки вследствие переливания крови, жидкости или чрезмерного потребления соли в рационе; ⑤ влияние препаратов, которые подавляют сократительную способность миокарда; ⑥ напряжение, усталость и мерцательная аритмия. (5) действие препаратов, подавляющих сокращение миокарда; (6) перенапряжение и эмоциональный стресс; (7) тяжелая анемия и гипертиреоз; (8) тромбоэмболия легочной артерии и т.д. Диагноз сердечной недостаточности у пожилых людей по-прежнему является основным симптомом сердечной недостаточности, но специфичность этого симптома снижена, поскольку у них также могут быть легочные заболевания, деакклиматизация и ожирение. Слабость также является обычным явлением, но сопутствующие патологии щитовидной железы, заболевания легких, анемия и депрессия также могут привести к подобным симптомам. Атипичные симптомы, такие как спутанность сознания, тошнота, диарея, анорексия, необъяснимая потливость и хронический кашель, также часто встречаются у пожилых пациентов. Диагностическая значимость признаков сердечной недостаточности у пожилых людей ограничена из-за большого количества сопутствующих заболеваний. Отек нижних конечностей, например, может также быть результатом нарушения венозного возврата, малоподвижного образа жизни и применения антагонистов кальция. Третий сердечный шум и легочные бородавки являются хорошим индикатором сердечной недостаточности, особенно при наличии старого инфаркта миокарда и аритмий, таких как мерцательная аритмия или атриовентрикулярная блокада. Рентгенография грудной клетки может показать легочную гематому, а также легочные инфекции и увеличенное сердце. Эхокардиография позволяет оценить систолическую и диастолическую функцию пациента и структуру сердца. Биомаркеры, такие как BNP, также могут помочь в диагностике и предоставить прогностическую информацию. III. Лечение сердечной недостаточности у пожилых Цели лечения сердечной недостаточности у пожилых: Несмотря на важность улучшения прогноза, не менее важно улучшить симптомы, качество жизни и уменьшить количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертония, гиперлипидемия и гипергликемия, одинаково важен для пожилых людей, но конкретные целевые значения еще предстоит изучить. Следует также обратить внимание на другие способствующие факторы, такие как анемия, нарушение функции почек, заболевания щитовидной железы, инфекции и совместное использование лекарств, которые усугубляют сердечную недостаточность. Необходимо усилить санитарное просвещение пациентов и членов их семей о симптомах обострения сердечной недостаточности, медикаментозном лечении, диетических изменениях и важности физической активности. Ограничение потребления соли и воды, контроль массы тела и корректировка дозы диуретиков в зависимости от массы тела важны для предотвращения эпизодов острой сердечной недостаточности. Вакцинация против гриппа может сократить количество госпитализаций по поводу острых эпизодов сердечной недостаточности у пожилых людей. Что касается медикаментов, то существует опасение, будут ли препараты, эффективность которых была доказана в предыдущих клинических испытаниях, особенно нейроантагонисты, одинаково безопасны и эффективны у пожилых людей. Хотя пожилые люди составляют большинство пациентов с сердечной недостаточностью, по соображениям безопасности не хватает клинических исследований, направленных непосредственно на пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, но есть основания полагать, что применение этих препаратов у пожилых людей может быть одинаково полезным. Место АПФ в лечении сердечной недостаточности хорошо известно. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование 34 АПФ при систолической сердечной недостаточности показало, что АПФ снижают смертность от всех причин и комбинированную конечную точку — сердечно-сосудистую смерть и госпитализацию по поводу сердечной недостаточности — у лиц старше и младше 60 лет. Однако при применении АПФ у пожилых людей, особенно в адекватных дозах у молодых людей, следует усилить мониторинг функции почек, содержания калия в крови и наличия постуральной гипотензии. В исследовании Val-HeFT сравнивалась эффективность валсартана и плацебо при систолической сердечной недостаточности при среднем возрасте 62,5 года и среднем сроке наблюдения 27 месяцев, при этом не было выявлено различий между двумя группами по показателям смертности от всех причин и совокупности смертности от всех причин и сердечно-сосудистых осложнений (включая успешную сердечно-легочную реанимацию, госпитализацию по поводу сердечной недостаточности и использование внутривенных положительных инотропов и вазодилататоров). В конечной точке относительный риск был снижен на 13,2% в группе валсартана (97,5% ДИ, 0,77C0,97). Однако в подгрупповом анализе людей в возрасте 65 лет и старше пользы от валсартана обнаружено не было. В исследовании CHARM-Added, в котором сравнивалась сердечно-сосудистая польза от добавления кандесартана к ИАПФ по сравнению с плацебо у пациентов с систолической сердечной недостаточностью 18% в возрасте 75 лет и старше, кандесартан снизил составную конечную точку сердечно-сосудистой смерти и госпитализации с сердечной недостаточностью на 15% (p=0,011). В исследовании CHARM-Alternative, проведенном среди пациентов, которые не переносили ИАПФ, сравнивалась эффективность кандесартана с плацебо. Средний возраст пациентов составил 66,5 лет, из них 23,5% старше 75 лет, а комбинированная конечная точка сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности была снижена на 30% в группе кандесартана (p < 0,001). Предполагается, что АРБ могут использоваться у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, которые не переносят АПФ. Пожилые люди обычно хорошо переносят бета-блокаторы, но достижение так называемой целевой дозы у молодых людей относительно сложно. Эффективность бисопролола и таблеток беталактама с пролонгированным высвобождением у пациентов с систолической сердечной недостаточностью была подтверждена в исследованиях CIBIS II и MERIT-HF, в которых принимали участие пациенты со средним возрастом старше 60 лет, а в исследовании MERIT-HF - 32% пациентов старше 70 лет. Мета-анализ пяти клинических исследований, включавших три бета-блокатора (карведилол, бетаксолол в таблетках с пролонгированным высвобождением и бисопролол), проведенный Dulin и др. показал, что применение бета-блокаторов у пожилых людей старше 65 лет также снижает смертность, при этом ОР составил 0,76 [95% ДИ, 0,64C0,90], что аналогично показателю у более молодых людей. Исследование CIBIS III также проводилось среди пожилых пациентов в возрасте ≥65 лет и включало в общей сложности Исследование CIBIS III также проводилось среди пожилых пациентов в возрасте ≥65 лет и включало 1010 пациентов с LVEF ≤35%. Целью данного исследования было дальнейшее изучение того, какой из АПФ или бета-блокаторов следует использовать в качестве начального лечения сердечной недостаточности. Результаты показали, что бета-блокаторы и ИАПФ были одинаково безопасны и эффективны в качестве начальной терапии, а их сочетание было более полезным. Исследование SENIORS специально оценивало эффективность небиволола, бета-блокатора, у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, средний возраст которых составлял 76 лет, а срок наблюдения - 21 месяц. Первичной конечной точкой была составная конечная точка - смерть от всех причин и госпитализация по поводу сердечно-сосудистых событий. Небиволол снизил первичную конечную точку на 14% (p=0,039). Диуретики могут улучшить симптомы, но не улучшают прогноз пациентов с сердечной недостаточностью. Тиазидные диуретики были неэффективны, если клиренс креатинина был <30 мл/мин, а таблетированные диуретики не давали сбоев, пока клиренс креатинина не становился <10 мл /мин. Большинству пожилых людей необходимо использовать таблетированные диуретики из-за снижения функции почек. Правильное применение диуретиков имеет решающее значение при лечении сердечной недостаточности у пожилых людей. Несмотря на отсутствие доказательных медицинских данных о прямом сердечно-сосудистом прогностическом влиянии диуретиков, большинство клинических исследований АПФ, АРБ и бета-блокаторов при лечении сердечной недостаточности проводились в контексте применения диуретиков. Недостаточное использование диуретиков и плохой контроль симптомов сердечной недостаточности не способствуют добавлению ИАПФ, АРБ и бета-блокаторов. При чрезмерном применении повышается риск гипотонии, почечной недостаточности и электролитных нарушений. Средний возраст пациентов, участвовавших в исследовании RALES, составлял 65 лет, и при анализе подгрупп лечение спиронолактоном одинаково снижало смертность от всех причин как у пациентов старше, так и младше 67 лет. Спиронолактон обладает ограниченным диуретическим действием и оказывает в основном антимиокардиальный эффект против фиброза. В исследовании Dig, посвященном дигоксину, средний возраст включенных в исследование пациентов составил 63 года, а около четверти из них были старше 70 лет, причем некоторые пациенты имели сохранившуюся систолическую функцию. Хотя дигоксин не снизил общую смертность, он уменьшил количество повторных госпитализаций и улучшил симптомы у пациентов с сердечной недостаточностью. Уровень дигоксина в крови необходимо тщательно контролировать из-за сниженного метаболизма у пожилых людей и частого сочетания нескольких препаратов, а также из-за узкого терапевтического окна концентрации дигоксина, которое, как было показано, лучше при <0,5ng/ml, чем >0,9ng/ml. Острая левосторонняя сердечная недостаточность — это прежде всего эпизод систолической сердечной недостаточности, когда добутамин, добутамин и положительные инотропные препараты, такие как амринон и милринон, могут использоваться кратковременно, чтобы помочь пациентам пережить острую фазу, но длительное применение увеличивает смертность у пациентов с сердечной недостаточностью. Несмотря на отсутствие четких доказательных медицинских данных у пожилых, комбинация гидразидиазида и изосорбида нитрата также оправдана у пациентов, которые не переносят ИАПФ или бета-блокаторы, благодаря данным серии клинических испытаний V-HeFT. Хотя амлодипин и фелодипин пролонгированного высвобождения доступны для пациентов с систолической сердечной недостаточностью в сочетании с гипертонией, они не улучшают прогноз пациента, поскольку не улучшают прогноз. Поэтому для этой группы пациентов постарайтесь скорректировать АПФ, АРБ, бета-блокаторы до максимально переносимой дозы или целевой дозы и рассматривайте их, если артериальное давление остается неконтролируемым, а также если у пациента имеется сочетание рефрактерной стенокардии. Недигидропиридиновые антагонисты кальция не должны применяться при систолической сердечной недостаточности, но могут быть рассмотрены в некоторых случаях сердечной недостаточности с сохранившейся систолической функцией, таких как гипертрофическая кардиомиопатия и комбинированная быстрая фибрилляция предсердий. В связи с последними достижениями BNP в диагностике сердечной недостаточности, меньшей физической активностью пожилых людей, более низкой специфичностью симптомов сердечной недостаточности и восприимчивостью к побочным эффектам лекарств, было проведено исследование TIME-CHF, чтобы оценить, есть ли разница в прогнозе между BNP-направленной терапией против сердечной недостаточности и обычной симптоматической терапией у людей старше 60 лет. Разницы между двумя методами лечения в первичной конечной точке госпитализации по всем причинам не было (p=0,39), а лечение под руководством BNP снизило вторичную конечную точку госпитализации по поводу сердечной недостаточности (HR, 0,68 [95% ДИ, 0,50-0,92]; p=0,01), но рекомендации были ограничены у пожилых людей в возрасте >75 лет. В исследовании CORONA принимали участие пациенты старше 60 лет с систолической сердечной недостаточностью, чтобы выяснить, может ли 10 мг резервактина в день снизить общую конечную точку сердечно-сосудистой смерти, нефатального инсульта и инфаркта миокарда. Средний возраст пациентов составил 73 года, 41% из них были старше 75 лет, а средний срок наблюдения составил 32,8 месяца. При лечении резульвастатином не было выявлено преимуществ по первичной конечной точке, однако количество госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий сократилось, а безопасность была хорошей. В этой группе диуретики применялись в 88% случаев, ИАПФ или АРБ — в 92%, бета-блокаторы — в 75%, антагонисты рецепторов альдостерона — в 39% и дигиталис — в 32%, что свидетельствует о широком признании «традиционной терапии». Это исследование является хорошей попыткой продемонстрировать важность терапии на основе нейроантагонистов в лечении сердечной недостаточности у пожилых людей, когда ресулвастатин не смог улучшить прогноз пациентов с сердечной недостаточностью. И снижение числа госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий также в определенной степени имеет значение, поскольку цель лечения сердечной недостаточности у пожилых людей, направленная на улучшение прогноза, не менее важна, чем улучшение симптомов и качества жизни. Сердечная недостаточность с сохранившейся систолической функцией является очень важным компонентом пожилой популяции, и существует недостаток надежных доказательных медицинских данных по лечению этой категории сердечной недостаточности. Правильное применение диуретиков важно для этой группы пациентов, поскольку повышенная водная нагрузка, вызванная различными причинами, составляет большую часть заболеваемости, но необходимо уделять внимание электролитным нарушениям и почечным аномалиям, возникающим в результате чрезмерного диуреза. В исследовании PEP-CHF изучалось, снижает ли периндоприл комбинированную конечную точку смертности от всех причин и незапланированной госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пожилых пациентов в возрасте 70 лет и старше с сохраненной систолической функцией. Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 76 лет, медиана наблюдения — 2,1 года, и хотя положительных результатов по первичной конечной точке получено не было, было достигнуто улучшение показателей госпитализации при сердечной недостаточности, функции сердца и дистанции теста с 6-минутной ходьбой. В исследование CHARM-Preserved были включены 3023 пациента с сохранившейся систолической сердечной недостаточностью, средний возраст которых составил 67 лет, а 27% пациентов были в возрасте 75 лет и старше. В исследовании I-PRESERVE также была поставлена цель оценить, может ли ирбесартан снизить комбинированную конечную точку смертности от всех причин и госпитализации по сердечно-сосудистым причинам у пациентов старше 60 лет с сохранившейся систолической сердечной недостаточностью, и не было выявлено преимуществ не только в первичной конечной точке, но и в некоторых вторичных конечных точках. Результаты оказались не только без положительного эффекта в первичной конечной точке, но и без значительного клинического эффекта в некоторых вторичных конечных точках. В мета-анализе этих трех клинических исследований не было обнаружено снижения смертности от всех причин и госпитализации по поводу сердечной недостаточности при использовании описанных выше блокаторов РААС. Анализ упомянутого ранее исследования SENIORS показал, что клинический эффект небиволола при сердечной недостаточности с сохранившейся систолической функцией был аналогичен таковому у пациентов с нарушенной систолической функцией левого желудочка. Дальнейший анализ показал, что в группе небиволола переносимые дозы были разделены на следующие категории: непереносимость (0 мг), низкая доза (1,25-2,5 мг), умеренная доза (5 мг) и высокая доза (10 мг), при этом в группах умеренной и высокой доз было выявлено преимущество первичной конечной точки, тогда как в группе низкой дозы преимущество было незначительным, а в группе непереносимости первичная конечная точка увеличилась. Конечно, непереносимость пациента может быть связана с его основным заболеванием, но это также предполагает, что мы используем максимально переносимую дозу или целевую дозу у пожилых людей, как и у молодых. При сердечной недостаточности у пожилых людей в первую очередь рассматривается фармакологическая терапия, но при необходимости может быть проведена сердечная ресинхронизация. Существуют также некоторые клинические исследования трансплантации сердца у отобранных пожилых людей, в которых были достигнуты те же клинические результаты, что и у более молодых людей, но с небольшим увеличением осложнений, связанных с процедурой, и относительно небольшим количеством реакций отторжения. С увеличением продолжительности жизни и развитием методов сердечно-сосудистой терапии в будущем ожидается увеличение частоты сердечной недостаточности у пожилых людей. Отсутствие типичности симптомов сердечной недостаточности у пожилых людей требует от клиницистов большей бдительности в их диагностике. Существующий опыт лечения сердечной недостаточности у относительно молодых пациентов в целом может быть разумно использован у пожилых пациентов, но снижение физиологической функции, комбинированные препараты и увеличение сопутствующих заболеваний у пожилых людей должны сопровождаться адекватной бдительностью в отношении неблагоприятных лекарственных эффектов, таких как нарушение функции почек, постуральная гипотензия и электролитные аномалии, в то же время уделяя особое внимание эффективности лекарственной терапии. В связи с отсутствием доказательной медицины в отношении сердечной недостаточности у пожилых, необходимо активно и тщательно проводить клинические испытания, чтобы создать научную основу для лечения сердечной недостаточности у пожилых и соответствующим образом индивидуализировать лечение.