Печень является одним из наиболее распространенных мест метастазирования при колоректальном раке, причем у 50%-60% больных колоректальным раком в конечном итоге развиваются метастазы в печень, из которых около 15%-25% составляют сочетанные метастазы в печень, а 22%-50% — гетерохронные метастазы в печень [1]. Медиана выживаемости пациентов с колоректальными метастазами в печень (КРЛМ), которые не получают лечения, составляет всего 5-12 месяцев. В отличие от этого, 5-летняя выживаемость после радикальной резекции метастазов печени может составлять 40%-58% [2], но, к сожалению, в клинической практике радикальная резекция печени выполняется менее чем у 10% пациентов. В последние годы, благодаря достижениям в области хирургических методов, визуализации и системной химиотерапии, все большему числу пациентов предлагается возможность радикальной операции. Поскольку расположение и количество метастазов печени сильно варьируют, их чувствительность к химиотерапии различна, и они могут быть одновременными или гетерохронными; поэтому в зависимости от состояния необходимо принимать клинически соответствующие лечебные меры. I. Хирургическое лечение резектабельного КРРЛМ 1. Определение критериев «резектабельности»: Хирургия — лучший способ лечения КРРЛМ. С появлением новых химиотерапевтических препаратов и усовершенствованием хирургических методов критерии, по которым пациенты подходят для хирургической резекции, постоянно меняются. В настоящее время консенсус заключается в том, что радикальная резекция (резекция R0) первичного колоректального рака и метастазов в печень, сохранение достаточной остаточной функции печени (≥30%-50% остаточного объема печени) и общее состояние пациента, позволяющее ему переносить операцию, являются предпосылками для «резектабельности». Размер, количество, расположение и распределение метастазов в печени больше не являются определяющими факторами возможности радикальной резекции. Следует отметить, что пациенты с предполагаемым размером края менее 1 см, у которых также имеются метастазы в подколенных лимфатических узлах или внепеченочные резектабельные метастазы (например, метастазы в легких или брюшной полости), традиционно считаются «нерезектабельными». Однако недавние исследования показали, что хотя предполагаемый край менее 1 см, прогноз пациентов с отрицательными микроскопическими краями все еще схож с прогнозом пациентов с краями более 1 см [3]; для пациентов с сопутствующими метастазами в подвздошные лимфатические узлы Jaeck et al [4] показали 5-летнюю выживаемость 38% при одновременной резекции печени и иссечении подвздошных лимфатических узлов; Elias et al [5 [5] сообщили о 5-летней выживаемости в 29% при радикальной резекции внепеченочных легочных метастазов одновременно с гепатэктомией. Поэтому следует провести всесторонний анализ системного состояния пациента и тщательно разработать «индивидуализированный» план лечения для этой группы пациентов, а не определять их поспешно как «нерезектабельных». 2. Хирургическое лечение резектабельного одновременного КРРЛМ: При хирургическом лечении колоректального рака с метастазами в печень до сих пор остается спорным вопрос о том, следует ли удалять первичные очаги и метастазы в печень на одном этапе или на двух этапах [6-7]. Традиционно сначала выполняется резекция первичного поражения толстой кишки, а затем резекция метастазов печени на втором этапе. Исследования показали, что послеоперационные осложнения при резекции II стадии значительно ниже, чем при резекции I стадии, особенно у пациентов старше 80 лет; они также позволяют проводить неоадъювантную радиотерапию до резекции печени, что способствует снижению частоты послеоперационных рецидивов. Однако этапная резекция все еще имеет следующие недостатки: (1) метастазы в печени могут прогрессировать в ожидании резекции печени, что приводит к «нерезектабельности»; (2) увеличивается совокупная продолжительность пребывания в больнице и растут расходы на больницу; и (3) многократные операции более травматичны для пациента. Несмотря на то, что вышеперечисленных недостатков удается избежать, безопасное выполнение первичной резекции все еще требует тщательного отбора случаев и квалифицированной хирургической техники при резекции печени и радикальном колоректальном раке. Группа желудочно-кишечной хирургии и группа колоректальной хирургии Китайского общества медицинских наук и Комитет по колоректальному раку Китайской противораковой ассоциации совместно разработали проект руководства по диагностике и комплексному лечению метастазов в печень при колоректальном раке[8] и рекомендовали одновременную одномоментную резекцию пациентам, отвечающим следующим критериям: (i) первичное поражение колоректального рака может быть радикально резецировано; (ii) метастазы в печень небольшие и в основном расположены на периферии или ограничены половиной печени, а объем резекции печени (iii) отсутствие других неоперабельных подвздошных лимфатических узлов, абдоминальных или отдаленных метастазов: (iv) физическое состояние пациента позволяет выполнить комбинированную резекцию; (v) хирург владеет техникой резекции печени. Операция может быть выполнена через один и тот же разрез, расширенный разрез или разные разрезы. С ростом использования лапароскопических методов радикального лечения колоректального рака и гепатэктомии появилась возможность выполнять лапароскопическую резекцию первичного очага и метастазов печени в один этап, поэтому хирургический разрез больше не является обязательным условием для выполнения резекции первого этапа. Следует подчеркнуть, что в экстренных ситуациях, когда имеется кровотечение, перфорация или обструкция первичного поражения, одноэтапная резекция противопоказана; или когда объем резецированной печени слишком велик (например, гепатэктомия более 3 сегментов печени), одноэтапную гепатэктомию также следует выбирать с осторожностью. 3. хирургическое лечение резектабельного гетерохронного КРРЛМ: метастазы в печень возникают примерно в 50% случаев колоректального рака после радикальной резекции, поэтому необходимо регулярное послеоперационное наблюдение. При обнаружении метастазов в печени во время последующего наблюдения необходимо провести дополнительные комплексные и систематические исследования, чтобы определить, произошел ли рецидив первичного колоректального очага и существуют ли другие метастазы за пределами печени. Хирургическое вмешательство показано тем, кто признан подходящим для операции на основании вышеуказанных критериев «резектабельности». Значение неоадъювантной химиотерапии в лечении резектабельного КРРЛМ: Нет однозначного ответа на вопрос, следует ли оперировать резектабельный КРРЛМ сразу или после неоадъювантного лечения. Несколько клинических исследований показали, что пациенты, получающие неоадъювантную терапию перед резекцией печени, имеют более длительную послеоперационную выживаемость без опухоли и общую выживаемость, чем пациенты, подвергшиеся прямой операции. В то же время, неоадъювантная химиотерапия может быть использована как основа для оценки чувствительности химиотерапевтических режимов и руководства при выборе послеоперационных химиотерапевтических режимов. Adam et al[9] также обнаружили, что 5-летняя выживаемость после операции составила 8% и 37% для пациентов, опухоли которых прогрессировали, несмотря на химиотерапию, и для пациентов, чувствительных к химиотерапии, соответственно. Однако не следует забывать и о недостатках неоадъювантной химиотерапии. Один из них заключается в том, что повреждение печени, вызванное химиотерапевтическими препаратами, может увеличить риск последующей операции по резекции печени, а широко используемые в настоящее время неоадъювантные препараты, такие как оксалиплатин, могут вызвать повреждение печеночных синусоидов, а иринотекан — печеночный стеатоз. Рандомизированное исследование Европейской организации по изучению и лечению рака показало, что частота послеоперационных осложнений в группе, получавшей шесть циклов химиотерапии FOLFOX4 до и после операции, и в группе прямой операции составила 25,2% и 15,9% соответственно [10]. Во-вторых, некоторые пациенты, у которых после неоадъювантной химиотерапии очаги поражения полностью исчезли при визуализации, не могут быть точно определены для резекции интраоперационно, и в этих очагах могут оставаться остаточные раковые клетки, которые, в свою очередь, становятся основной причиной послеоперационного рецидива. По этим причинам Chun et al[11] считают, что не все пациенты должны получать неоадъювантную химиотерапию, а только те, у кого имеются множественные метастазы, которые также могут иметь оккультные поражения, не визуализируемые при визуализации, должны получать неоадъювантную химиотерапию. Для пациентов, не получавших химиотерапию или получавших химиотерапию до 12 месяцев с момента обнаружения метастазов, рекомендуется предоперационная химиотерапия в течение 2-3 месяцев с последующей резекцией печени через 4-6 недель после завершения химиотерапии, чтобы помочь уменьшить влияние химиотерапевтического повреждения печени на резекцию печени; для пациентов, получавших химиотерапию в течение 12 месяцев с момента обнаружения метастазов печени, рекомендуется прямое хирургическое лечение. Все пациенты должны продолжать химиотерапию после операции. II. Хирургическое лечение неоперабельного КРРЛМ Только около 10% случаев изначально резектабельного КРРЛМ подвергаются лечению; для случаев с большим количеством метастазов в печени, которые изначально нерезектабельны, часто используются нехирургические методы лечения, такие как химиотерапия и радиотерапия. В последние годы достижения в области хирургических методов, визуализации и системной химиотерапии превратили некоторые из первоначально нерезектабельных случаев в резектабельные, улучшив прогноз для этой группы пациентов. 1. Эмболизация портальной вены: Поскольку метастазы в печени часто бывают множественными и располагаются в разных долях печени, резекция всех очагов поражения часто приводит к послеоперационной печеночной недостаточности из-за недостаточного остаточного объема печени. Поэтому точная предоперационная оценка остаточного объема печени особенно важна. С развитием технологии визуализации оценка объема КТ широко используется для оценки того, достаточно ли ожидаемого остатка печени для поддержания послеоперационной функции печени. Было установлено, что ожидаемое отношение остаточного объема печени к объему всей печени должно быть по крайней мере больше 20% у пациентов с нормальной печенью, по крайней мере 30% у пациентов с химиотерапевтическим поражением печени и по крайней мере 40% у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями печени; также у пациентов с сопутствующим диабетом, высоким индексом массы тела (ИМТ) и/или синдромом метаболических нарушений, который часто ассоциируется с печенью. У пациентов с сочетанным диабетом, высоким индексом массы тела (ИМТ) и/или метаболическими нарушениями печень часто стеатотическая и имеет сниженную способность к регенерации, что требует сохранения большего количества остаточной печени при гепатэктомии. Эмболизация ветвей воротной вены может привести к атрофии эмболизированной доли и компенсаторной гипертрофии неэмболизированной доли. Когда ожидаемый остаточный объем печени недостаточен, портальная вена может быть эмболизирована предоперационно в ветвь печени, подлежащую удалению, и через 3-4 недели после эмболизации произойдет компенсаторная гипертрофия неэмболизированной доли, т.е. той части печени, которая должна остаться, и гипертрофированная печень может поддерживать функцию послеоперационной остаточной печени, что позволяет части неоперабельных пациентов Предлагается возможность хирургического вмешательства. Для пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями печени время ожидания регенерации неэмболизированной доли печени может быть более длительным и занимать 6-8 недель. Несколько клинических исследований показали, что эмболизация ветвей воротной вены сама по себе не вызывает серьезных осложнений и что эмболизация может быть выполнена либо чрескожно после пункции печеночной ветви воротной вены, либо после небольшого разреза в правой нижней части живота и установки трубки через илеоколическую вену. 2. двухэтапная гепатэктомия: в случаях, когда поражения множественные и распределены в правом и левом полушариях, все поражения не могут быть резецированы в один этап, но небольшие поражения, присутствующие в предполагаемой остаточной печени, могут быть локально резецированы в один этап, с последующей эмболизацией ветвей воротной вены. Через 2-3 месяца, если нет прогрессирования опухоли и ожидаемый объем остаточной печени после регенерации соответствует требованиям безопасной резекции печени, эмболизированная доля печени может быть удалена на втором этапе, что приводит к радикальной резекции. Химиотерапия обычно рекомендуется между резекциями печени. Jaeck et al [12] сообщили о 3-летней выживаемости 54% у 25 пациентов, которым была выполнена плановая этапная резекция метастазов печени, при этом периоперационная смертность составила 0, а количество осложнений между резекциями печени — 15% и 56% соответственно. Поэтому поэтапная резекция метастазов печени возможна в некоторых тщательно отобранных случаях и может улучшить прогноз пациентов. Резекция печени после уменьшения метастазов в печени с помощью химиотерапии: Было показано, что 14-38% пациентов с изначально неоперабельным КРРЛМ становятся пригодными для радикальной резекции печени после неоадъювантной химиотерапии из-за уменьшения метастазов в печени. Во время химиотерапии следует периодически проводить КТ-оценку объема печени, прекращать химиотерапию и выполнять резекцию печени, как только метастазы уменьшатся в размерах настолько, что можно будет безопасно выполнить резекцию печени, поскольку длительная химиотерапия повышает хирургический риск резекции печени. Общее хирургическое лечение метастазов печени 1. Хирургическая резекция: Для большинства пациентов хирургическая резекция метастазов печени является лучшим средством радикального лечения. После резекции метастазов должна быть сохранена хотя бы одна из трех печеночных вен, а объем остаточной печени не должен быть меньше 50% при симультанной гепатэктомии и 30% при гетерохронной гепатэктомии. Нет однозначного ответа на вопрос, следует ли выполнять анатомическую гепатэктомию. Принято считать, что для того, чтобы сохранить как можно больше ткани печени при радикальной резекции, анатомическая резекция может быть выполнена при больших поражениях, а неанатомическая резекция — при малых. 2. абляционная терапия: включает радиочастотную абляцию, микроволновую абляцию и абляцию безводным этанолом. Абляционная терапия часто используется в сочетании с хирургическим вмешательством, например, абляция небольших очагов, расположенных в паренхиме левой печени, с одновременным удалением крупных метастазов в правой печени; или абляция небольших очагов, которые, как ожидается, останутся в печени, с последующей эмболизацией воротной вены, а затем хирургическое удаление эмболизированной доли печени после ее пролиферации. В связи с возможностью остаточной опухоли при всех способах абляции, его следует использовать с осторожностью при поражениях размером более 3 см. В заключение следует отметить, что при мультидисциплинарном участии лечение ХРЛМ становится все более обогащенным, однако возможность радикальной резекции метастазов печени остается важным фактором, влияющим в настоящее время на прогноз пациентов с ХРЛМ. Благодаря междисциплинарному сотрудничеству, максимальное увеличение частоты радикальной резекции метастазов печени у пациентов с КРРЛМ может помочь улучшить прогноз таких пациентов.