Вопрос 1: Что именно представляет собой стадирование мелкоклеточного рака легкого по VALSG?
A1: Стадирование по VALSG разделяет SCLC на ограниченную и диффузную стадии. Ограниченная стадия SCLC характеризуется поражением опухолью одной стороны грудной полости (с местным распространением или без него) и отсутствием отдаленных метастазов за пределами грудной клетки. Если региональные и ипсилатеральные надключичные увеличенные лимфатические узлы могут быть охвачены одним безопасным и адекватным полем облучения, это также считается ограниченной стадией SCLC. Все остальные случаи классифицируются как диффузная стадия SCLC, характеризующаяся злокачественным плевральным выпотом, злокачественным перикардиальным выпотом, увеличенными контралатеральными подколенными и надключичными лимфатическими узлами и метастазами, которые не могут быть обработаны одним полем облучения. Однако в 1989 году Международная ассоциация по изучению рака легких пересмотрела стадирование VALSG (VALSG Staging Revised, также известное как IASLC staging), самым важным изменением стало то, что увеличенные контралатеральные медиастинальные или надключичные лимфатические узлы и ипсилатеральный плевральный выпот (как доброкачественный, так и злокачественный) классифицируются как СКЛК ограниченной стадии, а диффузный СКЛК — это поражение за пределами СКЛК ограниченной стадии. Однако сложность клинической картины заболевания привела к частому смешению этих двух категорий стадирования.
VALSG Staging.
Ограниченная стадия SCLC
ограниченный одним полем излучения
ограничена ипсилатеральным средостением
ипсилатеральное увеличение медиастинальных или надключичных лимфатических узлов
Диффузный СКЛК
Не ограничивается одним полем излучения
Увеличение контралатеральных средостенных или надключичных лимфатических узлов
Злокачественная плевральная жидкость или перикардиальный выпот
Метастатические очаги
Пересмотр стадирования VALSG.
Ограниченная стадия SCLC
ограниченный одним полем излучения
ипсилатеральное увеличение медиастинальных или надключичных лимфатических узлов
Увеличение контралатеральных средостенных или надключичных лимфатических узлов
Ипсилатеральная плевральная жидкость (доброкачественная или злокачественная)
Диффузный СКЛК
Не ограничивается одним полем излучения
Метастатические очаги
Вопрос 2: В чем особенности 7-го издания AJCC TNM стадирования рака легкого?
A2: Международная ассоциация по изучению рака легкого (IASLC) рекомендует текущее стадирование рака легкого по системе TNM 7-го издания AJCC вместо стадирования по системе VALSG. Хотя некоторые исследования (включавшие около 10 000 пациентов в период с 1995 по 2005 год) показали, что стадийно-специфическая выживаемость при стадировании рака легкого по системе AJCC TNM значительно выше, чем при стадировании по системе VALSG, стадирование по системе TNM не часто меняет клиническое ведение и менее полезно для оценки прогноза, чем стадирование по системе VALSG. Однако стадирование TNM не часто меняет клиническое ведение и менее полезно, чем стадирование VALSG, для оценки прогноза. Он также полезен для определения того, может ли пациент подвергнуться хирургической резекции.
AJCC 7-е издание TNM стадирование рака легкого.
Т-стадирование первичных опухолей.
Лечение: невозможно определить первичную опухоль, или раковые клетки присутствуют в мокроте или промывании бронхов, но визуализация и бронхоскопия не выявляют первичную опухоль
T0: отсутствие признаков первичной опухоли
Tis: карцинома in situ
T1: опухоль ≤3 см в максимальном диаметре, окруженная легким или грязной плеврой, без признаков инвазии в более проксимальные долевые бронхи при бронхоскопии (т.е. без инвазии в главные бронхи)
T1a: опухоль ≤2 см в максимальном диаметре
T1b: опухоль >2 см, но ≤3 см
T2: опухоль >3 см, но ≤7 см в максимальном диаметре или с любым из следующих признаков: вовлечение главного бронха, но опухоль на расстоянии ≥2 см от выпуклости трахеи, инвазия грязной плевры и распространение на подвздошную область, но без вовлечения всего легкого при ателектазе или обструктивной пневмонии
T2a: опухоль >3 см, но ≤5 см в максимальном диаметре
T2b: опухоль >5 см, но ≤7 см
T3: опухоль >7 см в наибольшем диаметре или прямая инвазия в муральную плевру, грудную стенку (включая опухоль надглоточной борозды), диафрагму, френический нерв, медиастинальную плевру и муральный перикард; или опухоль, расположенная в главном бронхе на расстоянии менее 2 см от трахеального бугра, но не вовлекающая трахеальный бугор; или вовлечение всего легкого с ателектазом или обструкцией долей легкого, или единичные или множественные рассеянные легочные узелки в долях легкого, где расположена опухоль.
T4: Опухоль любого размера, инвазирующая средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тело позвонка или трахею; или одиночные или множественные рассеянные легочные узелки в доле, отличной от ипсилатеральной доли, в которой расположена опухоль.
Стадирование лимфатических узлов.
Nx: метастазы в лимфатических узлах не могут быть оценены
N0: отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах
N1: метастазы в ипсилатеральные перибронхиальные и/или ипсилатеральные хиларные и внутрилегочные лимфатические узлы, включая прямую инвазию первичной опухоли
N2: метастазы в ипсилатеральные медиастинальные и/или субсерозные лимфатические узлы
N3: метастазы в контралатеральные средостенные лимфатические узлы, контралатеральные подколенные лимфатические узлы, ипсилатеральные или контралатеральные таранные или надключичные лимфатические узлы
Метастазы М стадия.
M0: отсутствие отдаленных метастазов
M1: с отдаленными метастазами
M1a: рассеянные одиночные или множественные опухолевые узелки в контралатеральной доле; плевральные узелки или злокачественная плевральная жидкость, перикардиальный выпот
M1b: отдаленные (внегрудные) метастазы
Клиническое стадирование.
Оккультная стадия: Tx N0 M0
Стадия 0: Tis N0 M0
Стадия Ia: T1 N0 M0
Стадия Ib: T2a N0 M0
Стадия IIa: T1 N1 M0, T2b N0 M0, T2a N1 M0
Фаза IIb: T2b N1 M0, T3 N0 M0
Стадия IIIa: T1 — 2 N2 M0, T3 N1 — 2 M0, T4 N0 — 1 M0
Стадия IIIb: T4 N2 M0, любая T N3 M0
Стадия IV: любая T любая N M1
Вопрос 3: Каковы особенности мелкоклеточного рака легкого как легочной нейроэндокринной опухоли?
A3: Классификация опухолей ВОЗ 2004 года классифицирует четыре основных типа легочных нейроэндокринных опухолей по трем гистологическим классам. Злокачественные опухоли низкого класса включают типичные карциноидные опухоли, опухоли среднего класса включают атипичные карциноидные опухоли, а опухоли высокого класса включают крупноклеточные нейроэндокринные опухоли и SCLC.
СКЛК может выделять биологически активные вещества, такие как гормоны, а также может проявляться иммуноопосредованным разрушением нервной ткани, вызванным антителами или клеточно-опосредованными иммунными реакциями. SIADH характеризуется гипоконцентрацией мочи, снижением осмоляльности плазмы и изотонической гипонатриемией вследствие избыточной выработки антидиуретического гормона. Другие эндокринные паранеопластические синдромы включают синдром Кушинга, вторичный по отношению к эктопическому адренокортикотропному гормону, и акромегалию, вызванную эктопическим гормон-рилизинг пептидом роста. Неврологические паранеопластические синдромы включают вегетативную иммунную нейропатию (синдром Итона-Ламберта), энцефаломиелит и энцефалит лимбической доли. Появление неврологических симптомов часто предшествует диагностике рака легких на два года, хотя эти симптомы могут улучшиться после лечения рака легких. Типичные системные симптомы часто включают потерю веса, недомогание и нарушение кровообращения, которые могут наблюдаться у всех больных раком легких. Относительно специфическим симптомом являются легочные нейроэндокринные опухоли в Q3. При SCLC следует учитывать наличие синдрома верхней полой вены (СВПВ), который встречается у 10% пациентов с агрессивными или распространенными опухолями, но другие опухоли также могут вызывать СВПВ, а при инвазии пищевода и структур средостения (таких как возвратный гортанный нерв и трахея) это может привести к дисфагии и охриплости. Внелегочные метастазы могут проявляться в виде боли в костях, кожного зуда, пациентов, судорог, измененного психического статуса и/или атаксии. Для лечения SCLC необходимо сначала диагностировать патологию опухоли, а затем определить ее стадию. При световой микроскопии SCLC выглядит как маленькие, голубые, круглые, овоидные или веретенообразные клетки с редкой цитоплазмой и четко очерченными краями, с мелкозернистым ядерным хроматином и отсутствием или малозаметными ядрышками. Среди легочных нейроэндокринных опухолей SCLC имеет наиболее активное деление ядер (>10 ядер на 10-кратное увеличение; 10 средних ядер на 10-кратное увеличение) и наиболее типичный обширный некроз.
ВОЗ классифицирует СКЛК на два подтипа: чистый СКЛК и смешанный СКЛК; большинство опухолей представляют собой чистый СКЛК, поскольку часто имеется ограниченное количество образцов тканей для патологоанатомического анализа, в то время как смешанный СКЛК встречается редко. Смешанный SCLC характеризуется наличием в опухоли компонентов, не относящихся к SCLC, таких как аденокарцинома, сквамозная карцинома, крупноклеточная карцинома, веретеноклеточная карцинома или гигантоклеточная карцинома. Для диагностики смешанной крупноклеточной карциномы SCLC необходимо, чтобы не менее 10% опухоли имело крупноклеточный или гигантоклеточный компонент, однако для других подтипов рака легких, таких как аденокарцинома, сквамозная карцинома и веретеноклеточная карцинома, доля крупноклеточных или гигантоклеточных компонентов не так важна для диагностики. Иммуногистохимический анализ характерен для диагностики SCLC при наличии антител к цельноклеточному кератину, таких как AE1/AE3, CD56, хромогранин-синуклеин, тиреоидный транскрипционный фактор 1 (TTF-1) и Ki-67. Если образец отрицателен по антителам к цельноклеточному кератину, то другие опухоли, такие как лимфомы (CD45 и CD20), примитивные нейроэктодермальные опухоли (CD99) и др. меланома (S100). Почти 80% СКЛК являются TTF-1 положительными, а индекс пролиферации Ki-67 в СКЛК колеблется от 80% до 100%, что может быть использовано для дифференциации СКЛК от карциноидных опухолей. Иммуногистохимический анализ позволяет отличить SCLC от базальноподобной плоскоклеточной карциномы. Например, SCLC экспрессирует нейроэндокринные маркеры и TTF-1, тогда как базальноподобная плоскоклеточная карцинома экспрессирует p63 (4A4) и высокомолекулярный цитокератин (CK5/6 или 34bE12).