Крипторхизм — это состояние, при котором яички не опускаются в мошонку, и включает в себя неполное опускание яичек и эктопические яички. Большинство случаев крипторхизма клинически характеризуется неполным опущением яичка. Эктопическое яичко чаще всего располагается в поверхностной паховой ямке. 80% крипторхидных яичек пальпируются, 20% — нет, примерно 20% непальпируемых яичек — агенезия яичка, а 30% — атрофия яичка. Дети могут втягивать яички, и обычно их нужно наблюдать только для того, чтобы убедиться, что яички находятся в нормальном состоянии и не втянуты. При диагностике двусторонней анэнцефалии необходимо подтвердить мужской кариотип и провести эндокринологическое обследование, чтобы определить, односторонние или двусторонние яички.
I. Этиология
Крипторхизм возникает вследствие аномального опускания яичек. Существует множество факторов, вызывающих аномальное опускание яичек, основными из которых являются.
1. аномалии или отсутствие приводящего пояска яичка, который вводит яичко в мошонку, так что яичко не может опуститься из своего исходного положения в мошонку.
2, врожденная недостаточность яичек делает яичко нечувствительным к гонадотропинам и теряет свою нисходящую силу.
3. лютеинизирующий гормон-релизинг гормон, вырабатываемый гипоталамусом, вызывает недостаток ЛГ и фолликулостимулирующего гормона ФСГ, выделяемых гипофизом, что также может повлиять на нисходящую силу яичек. Большинство случаев, вызванных эндокринными факторами, — двусторонний крипторхизм, в то время как большинство случаев, вызванных другими факторами, — односторонний крипторхизм, а иногда крипторхизм может сочетаться с паховой грыжей.
Клинические проявления
1. бесплодие
Крипторхизм может привести к повреждению половых клеток. Необходимо раннее хирургическое лечение для закрепления яичка в мошонке, чтобы снизить риск снижения фертильности. Самой ранней постнатальной гистологической аномалией при крипторхизме является мезенхимальная дисплазия, которую можно наблюдать на первом месяце жизни. Односторонний крипторхизм после полового созревания должен быть удален, так как в будущем он склонен к злокачественному перерождению и перекруту, при этом подавляющее большинство яичек теряет свою фертильность.
2. злокачественная трансформация
Дети, родившиеся с неопущенными яичками, подвержены риску развития злокачественных опухолей яичек. Частота возникновения опухолей половых клеток у мужчин, перенесших крипторхизм, примерно в 40 раз выше, чем у нормальных людей. Положение неопущенного яичка влияет на относительный риск развития опухоли в яичке, чем выше положение, тем больше риск злокачественной трансформации. В половине всех интраабдоминальных яичек развиваются злокачественные изменения. Наиболее распространенным типом опухоли яичка является семинома. Частота возникновения карциномы in situ у пациентов с крипторхизмом составляет 1,7 процента.
3. грыжа
Сфинктер не закрывается у 90% пациентов с неопущенными яичками. Сфинктер обычно закрывается после опускания яичка и в течение первого месяца жизни. Несостоятельность сфинктера связана с повышенным риском эпидидимальных аномалий. Клиническое значение незакрытия сфинктера заключается в том, что оно может повлиять на эффективность гормональной терапии при крипторхизме.
4. перекрут яичка
При крипторхизме возможно аномальное прикрепление леватора яичка, мышцы леватора или аномальное прикрепление оболочки яичка, что предрасполагает к перекруту яичка. Хотя перекрут редко возникает при нераскрывшемся яичке, его следует рассматривать в случаях боли в животе или в паху с ипсилатеральной мошоночной пустотой.
Экзамен
1, в основном при непальпируемом яичке, УЗИ может использоваться в качестве рутинного предоперационного обследования для определения наличия и локализации яичка.
2.КТ и МРТ не имеют преимуществ перед УЗИ в диагностике крипторхизма. Артериограмма яичек и венограмма сперматозоидов не рекомендуются. В большинстве случаев выбор операции, хирургический метод и улучшение функции крипторхизма не зависят от результатов визуализации.
Лапароскопия является в настоящее время «золотым стандартом» в диагностике крипторхизма, а лечение может быть проведено при его локализации.
4. при двустороннем или одностороннем крипторхизме с укорочением полового члена и гипоспадией необходимы такие анализы, как тест на стимуляцию ХГЧ, андроген, ФСГ, ЛГ, измерение MIS/AMH, кариотип и генетическое измерение.
IV. Диагностика
Диагностика этого заболевания обычно не вызывает затруднений. Следует серьезно относиться к дифференциации между крипторхизмом, при котором яички не прощупываются, и агенезией яичек, которая не требует хирургического вмешательства.
V. Лечение
Идеальный возраст для сохранения фертильности — от 12 до 24 месяцев после рождения. Спонтанное опускание яичка может завершиться в течение 3 месяцев после рождения. Решающее лечение при невскрывшемся яичке должно быть завершено между 6 и 12 месяцами после рождения, что является лучшим временем для проведения фиксации опущения яичка.
1. гормональное лечение
Крипторхизм может быть связан с нарушениями гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Гормональная терапия назначается с помощью ХГЧ, ЛРГ или их комбинации. Руководство рекомендует βГКГ для предоперационной подготовки при непальпируемом крипторхизме или в некоторых случаях повторных операций, что увеличивает кровоснабжение яичка и облегчает операцию.
2. хирургическое лечение
Для тех, чьи яички не опустились в мошонку к 6 месяцам после рождения, следует провести раннюю операцию. Для пациентов подросткового возраста с крипторхизмом опускание и фиксация яичка должны быть выполнены сразу после его обнаружения. Если во время операции обнаруживается, что яичко атрофировано или не может опуститься в мошонку, при необходимости может быть выполнена орхиэктомия.
(1) Опущение и фиксация яичка при открытой операции: если крипторхизм можно пальпировать, проводится опущение и фиксация яичка. В паху делается косой разрез, чтобы освободить семенной канатик, перевязать незакрытую оболочку или грыжевой мешок и поместить яичко без натяжения в мошонку.
(2) Лапароскопическая хирургия: показания: все непальпируемые яички; диагностика подозрения на интерстициальность; биопсия или внутрибрюшная резекция высокого яичка. Противопоказания: острая инфекция, нарушения коагуляции, предыдущая абдоминальная хирургия в анамнезе, подозрение на наличие перитонеальных спаек.
(3) Аутологичная трансплантация яичек: показана при высоком крипторхизме. Сосуды яичка перевязываются, яичко свободно перемещается в мошонку, а сосуды яичка анастомозируются с артерией нижней брюшной стенки. Этот метод не является широко распространенным и не рекомендуется в качестве рутинной процедуры.
VI. Прогноз
В некоторых случаях при неоперированном крипторхизме наблюдается атрофия и некроз яичка. Азооспермия может возникать в 9%-15% случаев одностороннего и 46% случаев двустороннего крипторхизма у тех, кто перенес успешную нисходящую фиксацию яичка. Операция не снижает риск возникновения опухоли, но делает яичко более доступным для обследования.