Раздел 1: Красная волчанка
Красная волчанка — одно из классических аутоиммунных заболеваний соединительной ткани с системными, хроническими прогрессирующими рецидивирующими приступами и ремиссиями. Она чаще встречается у женщин и может поражать множество органов по всему телу. Достижения в области иммунологических методов позволили своевременно диагностировать и лечить ранние, легкие и атипичные случаи заболевания, так что, за исключением нескольких тяжелых случаев или случаев с повреждением жизненно важных органов, некоторые случаи разрешаются спонтанно, а некоторые сопровождаются лишь преходящими эпизодами, когда симптомы полностью исчезают через несколько месяцев или после короткого курса болезни.
Этиология]
Причины красной волчанки до конца не выяснены, но было установлено, что с ее развитием связаны следующие факторы.
1. генетические факторы: они являются важными факторами в развитии красной волчанки. Согласно статистике, частота заболеваемости может достигать 5-12 % у людей с семейной историей красной волчанки. У людей с генетической предрасположенностью к красной волчанке заболевание развивается, как только они сталкиваются с определенными провоцирующими условиями в окружающей среде. Черные и желтые люди более склонны к развитию волчанки, чем белые.
2. Инфекционные факторы: возникновение СКВ связано со стойким и медленным течением некоторых вирусных инфекций.
3. эндокринные факторы: эстроген может влиять на возникновение красной волчанки. Красная волчанка чаще всего возникает у женщин детородного возраста, но соотношение полов почти одинаково у детей и пожилых пациентов. Красная волчанка часто встречается у мужчин с гипоплазией яичек. Кроме того, у всех людей с красной волчанкой наблюдается повышение уровня эстрогена.
4. факторы окружающей среды: к ним относятся физические факторы (например, ультрафиолетовое излучение) и химические факторы (например, лекарства), которые могут непосредственно вызвать красную волчанку.
5. химические факторы: некоторые лекарства, такие как метилдопа, фенитоин натрия, пеницилламин, хинидин и инсулин, могут вызвать лекарственную волчанку или усугубить красную волчанку.
Клинические проявления
Дискиформная красная волчанка
Это самая легкая форма красной волчанки с хорошим прогнозом. Она в основном поражает кожу и слизистые оболочки и редко вовлекает внутренние органы, но около 5% может перерасти в системную красную волчанку или подострую кожную красную волчанку.
1. Поражения кожи обычно встречаются на открытых участках и лице в форме бабочки. За ними следуют нижняя губа, кожа головы, наружное ухо, грудь, а также дорсум кистей и стоп. Поражения, ограниченные головой и лицом, называются ограниченными, а те, которые выходят за пределы головы и лица, называются диссеминированными;
2. типичное поражение представляет собой пурпурно-красную бляшку с прилипшими чешуйками на поверхности, под чешуйками видны кератиновые пробки и расширенные поры, постепенно приобретающие дисковидную форму с бледной центральной атрофией. После заживления капилляры расширяются, появляются атрофические рубцы, а пигментация ослабевает или уменьшается. Поражения слизистой оболочки имеют серовато-белый цвет, а поражения головы могут привести к постоянному выпадению волос;
3. специализированные поражения могут быть похожи на обморожение или бородавки.
4. 5-10% поражений могут стать системными, а некоторые из них могут стать канцерогенными;
5. лабораторные тесты: в нескольких случаях отмечается положительный результат на антинуклеарные антитела с низким титром, повышенный гамма-глобулин, положительный ревматоидный фактор, снижение лейкоцитов и быстрое оседание крови.
Подострая кожная красная волчанка
1. поражения кожи имеют характерные признаки и могут быть разделены на два типа.
(1) Аннулезная эритема;
(2) Папулосквамозный тип. Поражения поверхностные, после заживления не остается атрофических рубцов;
90% поражений монотипичны, 10% поражений сосуществуют, 10% сочетаются с поражениями при дискоидной красной волчанке и 20% сочетаются с поражениями при системной красной волчанке.
3. склонность к фоточувствительности и повторным атакам;
4. системное поражение легкое, с болями в мышцах и суставах, легким нефритом в 10-20% случаев, поражение сердца и центральной нервной системы встречается редко, и этот тип может сосуществовать с дискоидной красной волчанкой, и около 1/3 случаев соответствуют диагностическим критериям SLE Американской ассоциации ревматизма;
5. лабораторные тесты: у большинства гипергаммаглобулинемия, положительный ревматоидный фактор, у 80% положительные антинуклеарные антитела, у 70% специфические анти-Ro (SSA) и анти-LA (SSB) антитела, уровень комплемента низкий.
Системная красная волчанка
Это наиболее тяжелая форма красной волчанки, которая поражает чаще женщин молодого и среднего возраста.
Типичными поражениями кожи являются бабочкообразная эритема на лице, периногтевая эритема или субксифоидальная эритема на дистальном ногте, эритема и кровоизлияния на кончиках пальцев рук (ног) или дискоидная красная волчанка. Эрозии и язвы слизистой оболочки полости рта, другие могут включать фоточувствительность, пурпуру, некротизирующий васкулит, многоформную эритему, узловатую эритему, макро- или гематохезию, крапивницеподобный васкулит, феномен Рейно, волосяную волчанку и т.д.;
2. боль в суставах и мышцах. Это один из распространенных ранних симптомов;
3. полиорганное поражение: могут вовлекаться почки, сердце, легкие, центральная нервная система и другие важные органы, могут вовлекаться другие пищеварительные экзокринные железы (слезная железа, гипофиз), глаза;
4. Системные симптомы: нерегулярная лихорадка, озноб, усталость, плохой аппетит, потеря веса и т.д.; генерализованное увеличение лимфатических узлов, 1/3 с гепатомегалией и 1/5 со спленомегалией;
5. лабораторные тесты.
(1) Анемия, полный анализ крови, быстрый анализ крови Шен;
(2) Снижение сывороточного альбумина, повышение гамма-глобулина, IgG, IgM и иммунных комплексов, снижение общего комплемента и C3 и C4, положительный ревматоидный фактор;
(3) 90-95% положительных антиядерных антител, 60-70% положительных анти-DDNA, положительные антитела к экстрагируемому ядерному антигену методом иммуноблотинга (включая анти-Sm, анти-RNP, анти-Ro (SSA), анти-LA (SSB) и антирибосомальные антитела), которые полезны для диагностики SLE;
(4) Характерные изменения в гистопатологии кожи;
(5) Положительный тест на волчаночную полоску (как при нормальной коже, так и при поражениях);
(6) 30-60% положительны на антикардиолипиновые антитела;
(7) 40-70% активных волчаночных клеток SLE положительны;
(8) 2-15% ложноположительных серологических тестов на сифилис.
[Диагностика.]
1. все типы красной волчанки имеют более типичные поражения кожи.
2. за исключением дискоидной красной волчанки, большинство из них имеют различную степень выраженности системных симптомов и поражения системных органов.
3. имеются специфические аутоантитела и позитивность LBT.
4. Гистопатология специфична.
[Лечение].
1.Объяснить пациенту его состояние, повысить доверие к лечению, регулярно проводить осмотр, уделять внимание отдыху в активный период, избегать инфекций, предотвращать прививки, беременность и хирургическое вмешательство.
2. Избегайте переутомления, уделяйте больше внимания отдыху, рекомендуется употреблять высококалорийную и легкоусвояемую пищу. Избегайте солнечного света или ультрафиолетовых лучей, сильного фотоэлектричества и рентгеновского излучения, принимайте меры против светобоязни, избегайте применения светочувствительных лекарств, таких как сульфаниламиды, кеторолак, фенотиазин и другие препараты.
3. При дискоидной форме заболевания обычно используются внутренние препараты, такие как хинин хлорид или небольшое количество кортикостероидов и витамина С. В системных случаях предпочтение следует отдавать кортикостероидам, которые должны применяться в адекватных дозах и непрерывно, при необходимости с иммунодепрессантами и реманнией. Плазмообменная терапия может быть рассмотрена для тех, кто имеет множественное поражение органов, тяжелые симптомы и низкую эффективность кортикостероидов.
4. Местная терапия может применяться наружно с использованием кортикостероидной мази, хининовой мази и т.д.
5. Вспомогательная терапия и симптоматическое лечение поражений различных органов. При системной красной волчанке с системными симптомами следует обратиться к терапевту, чтобы не затягивать болезнь.
Раздел 2: Дерматомиозит
Дерматомиозит (ДМ), также известный как кожный гетерохромный дерматомиозит, является аутоиммунным заболеванием соединительной ткани, которое поражает преимущественно поперечнополосатые мышцы и представляет собой негнойное воспалительное поражение с преобладанием лимфоцитарного инфильтрата, с различными поражениями кожи или без них, а также с различными висцеральными поражениями. Случаи, когда присутствует только миозит, называются полимиозитом. Дерматомиозит может существовать отдельно или сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, склеродермия и ревматоид.
Этиология]
Точная причина не до конца изучена, но ею могут быть вирусная инфекция, аномальное распознавание «я» иммунной системой и поражение сосудов.
Клинические проявления
1. симптомы дерматита.
(1) Отечные пурпурно-красные периорбитальные пятна с центром на веках, которые в тяжелых случаях могут охватывать лицо, шею и верхнюю часть груди;
(2) Признак Готтрона: кератотические пятна и пурпурные папулы на пястно-фаланговых и локтевых, коленных и голеностопных поверхностях, которые могут сопровождаться шелушением и атрофией;
(2) Гетерохромные изменения кожи, в большинстве случаев хронического типа;
3. другие симптомы включают утолщение ногтевой пластины, околоногтевую эритему, крапивницу, многоформную эритему, некротизирующий васкулит, хронические язвы, подкожные отложения кальция, а в 10-20% случаев — феномен Рейно, ретикулокожные кровоподтеки, язвы в полости рта и светочувствительность;
4. 8% случаев имеют только кожные симптомы без миозита и нормальной мышечной сливы, называемые дерматомиозитом без миозита или дерматомиозитом кожного типа.
5. Симптомы миозита.
(1) Первыми в процесс вовлекаются лопаточный пояс и проксимальные поперечные мышцы конечностей, также наблюдается значительное вовлечение групп мышц глотки, гортани и пищевода;
(2) прогрессирующая мышечная слабость, отек мышц, боль и нарушение движений;
(3) общие затруднения при глотании, обратное развитие, охриплость, трудности при подъеме и приседании, и даже нарушение дыхания, сердечная недостаточность, диплопия, искривление мышц суставов, затвердение кожи, миастения грависоподобный синдром и т.д.
6. Системные симптомы: у 40% может наблюдаться нерегулярная низкая или высокая температура, артралгия, деформация суставов и мышечные контрактуры. Поражение миокарда может включать нерегулярный сердечный ритм и увеличенное сердце. Поражение легких может включать интерстициальную пневмонию. Желудочно-кишечные симптомы могут проявляться в виде расширения пищевода, задержки бария в пириформной ямке и плохой перистальтики пищевода. Лимфатические узлы, печень и селезенка увеличены и могут сочетаться со злокачественной опухолью у пациентов старше 40 лет.
Диагностика
1. характерные поражения кожи.
2. множественный поперечный миелит, особенно преобладает воспаление проксимальных мышц конечностей.
3. повышенный уровень миометрия и, параллельно активности заболевания, повышенный уровень 24-часовой креатиновой кислоты в моче.
4. диагностическое значение имеет наличие специфических антител анти-PM-1, анти-JO-1 и анти-MI-2.
5. Электромиография показывает миогенное повреждение.
6. биопсия мышц показывает различную степень дегенерации мышечных волокон.
Лечение
I. Принципы лечения
1. общее лечение: отдых в активный период, диета с высоким содержанием белка, витаминов и питательных веществ, избегать солнечного света.
2. кортикостероидное лечение эффективно в неопухолевых случаях, также возможно лечение иммуномодуляторами, нестероидными противовоспалительными препаратами или противомалярийными препаратами, препаратами громобоя и китайской травяной медициной.
3. Симптоматическое лечение. Усилить поддерживающую терапию.
II. Принципы медикаментозного лечения
1, пациенты с ранним дерматомиозитом без опухолевых осложнений могут выбрать количество обычно используемых гормонов или третиноина и т.д. и помочь восстановлению мышечной силы. В случаях без опухолевых осложнений эффективна кортикостероидная терапия. Иммунодепрессанты, особенно метотрексат, в сочетании с кортикостероидной терапией особенно эффективны для улучшения мышечной силы. Другие нестероидные противовоспалительные препараты, анаболические гормоны, такие как нандролон фенилпропионат, противомалярийные препараты (например, хинолин хлорид) и витамин Е также могут быть использованы в качестве вспомогательных средств.
2. если гормоны неэффективны, можно использовать иммунодепрессант MTX или циклофосфамид, обращая внимание на показания, противопоказания и побочные эффекты.
3. В тяжелых случаях с лихорадкой, опухолями, фоточувствительностью и феноменом Рейно симптоматическое лечение и иммуномодулирующую лекарственную терапию следует выбирать в зависимости от состояния.
4. В тяжелых случаях можно лечить внутривенным введением комбинированных инъекций аминокислот, аденозинтрифосфата, коэнзима А и энергетической комбинации.
5, физиотерапия, в острой фазе тяжелого воспаления пассивные упражнения для предотвращения мягкой контрактуры, два раза в день, не поощрять активные упражнения; в период восстановления поощрять медленную скорость активных упражнений. Другие виды массажа, массаж и гидротерапия, диатермия и электротерапия могут быть использованы по мере необходимости для предотвращения атрофии мышц и контрактуры. Для пациентов с потерей функций проводится обучение реабилитационной терапии.
Раздел 3: Склеродермия
Склеродермия — это заболевание соединительной ткани, характеризующееся ограниченным или диффузным фиброзом, склерозом и атрофией кожи и соединительной ткани внутренних органов.
[Этиология].
1, генетические факторы: на основании очевидного семейного анамнеза некоторых пациентов, повышенной частоты встречаемости HLA-B8 у пациентов с тяжелой формой заболевания и хромосомных аномалий у родственников пациентов, считается, что генетический тип может характеризоваться доминантными аллелями на Х-хромосоме.
2. инфекционные факторы: многие пациенты часто болеют острыми инфекциями до начала заболевания, включая фарингит, тонзиллит, пневмонию, скарлатину, корь, синусит и т.д. В поперечнополосатых мышцах и почках пациентов были обнаружены парамиксовирусоподобные включения.
3. нарушения метаболизма соединительной ткани: у пациентов наблюдаются обширные поражения соединительной ткани, с выраженным увеличением содержания коллагена в коже, наличием более растворимого коллагена и нестабильных межмолекулярных боковых цепей в пределах повреждения кожи во время активной фазы вируса, а также выраженным увеличением активности синтеза коллагена в культурах фибробластов пациентов.
4, сосудистые аномалии: пациенты в основном имеют феномен Рейно, не только ограничивается конечностями, также происходит в висцеральных сосудов; гистопатология показывает, что поражения кожи и висцеральных может иметь мелкие кровеносные сосуды (артерии) контрактуры и гиперплазии эндотелия, поэтому некоторые люди считают, что болезнь является первичным сосудистым заболеванием, но поскольку сосудистые поражения не наблюдаются у всех пациентов, это также считается, что сосудистые поражения не являются единственными патогенными факторами заболевания.
Это одна из наиболее важных точек зрения в последние годы. У пациентов могут определяться различные аутоантитела (например, антиядерные антитела, анти-ДНК антитела, анти-ssRNA антитела, антитела против экстрактов кожи при склеродермии и т.д.); количество В-клеток у пациентов увеличивается, а гуморальный иммунитет значительно усиливается. В некоторых случаях болезнь часто осложняется красной волчанкой, дерматомиозитом, ревматоидным артритом, синдромом десикации или тиреоидитом Хашимото, поэтому большинство считает, что болезнь может быть аутоиммунным заболеванием, вызванным персистирующей хронической инфекцией на фоне определенного генетического фона.
Клинические проявления
I. Поражения кожи
Можно разделить на 3 стадии: отек, склероз и атрофия.
1, стадия отека: кожа утолщается, натянута, морщины исчезают, отек без вдавления или с вдавлением, бледный или желтоватый цвет, низкая температура кожи, снижение потоотделения, небольшие провалы на поверхности кожи, исчезновение жировой подушечки пальцев, у пациентов с ограниченным поражением кожи ранний отек появляется на пальцах, тыльной стороне кисти и лице, позже распространяется на верхние конечности, шею, плечи и т.д., диффузный тип часто сначала на туловище, а затем на Диффузный тип часто развивается сначала на туловище, а затем распространяется на периферию, и этот период может длиться несколько месяцев.
2. склероз: утолщение и отвердение кожи, фиброз, блестящие и упругие пальцы и тыльная сторона кистей, раннее покраснение кожи, восковидный блеск на поверхности, отсутствие потоотделения, редкие волосы, кожа, которую нелегко ущипнуть, вовлечение кожи лица, упругость лица, фиксированное выражение лица, истончение губ, радиоактивные бороздки вокруг рта, трудности при открывании рта, заостренный кончик носа, сужение пальцев, заостренные и укороченные конечные пальцы, язвы, которые могут возникнуть, могут образоваться Изменения кожи могут быть ограничены пальцами рук, ног, кистей, стоп и лица, и могут распространяться на предплечья, или начинаться на задней части груди и распространяться по периферии, вовлекая верхние части рук, плечи, живот и ноги, обычно достигая пика охвата и тяжести в течение 3 лет от начала заболевания.
3. атрофическая фаза: кожа атрофируется и истончается, как пергамент, иногда подкожные ткани и мышцы также могут атрофироваться и затвердевать, кожные морщины исчезают, волосы выпадают, кожа становится гладкой и тонкой, близко прилегает к костям, кончики пальцев и суставы подвержены образованию упорных язв, также может происходить расширение капилляров и кальцификация подкожных тканей.
Выше приведены типичные кожные поражения и процессы склеродермии, за исключением склеродермии Сине, при которой кожные проявления отсутствуют.
II. Феномен Рейно
1, васкулопатия склеродермии: почти все пациенты со склеродермией имеют феномен Рейно, предполагая, что васкулопатия является основой патогенеза склеродермии, когда пациенту холодно или он эмоционально возбужден, будут руки и ноги пальцев (ног) кожи капилляров прекапиллярных артерий и артериовенозных шунтов закрытие вызвано бледной кожи, а затем цианоз изменения, после окончания стимуляции (повернуть тепло), сосудистый спазм снимается, кожа становится покрасневшей, с онемением, жжением, и жжение, обычно проходит 10-15 мин, пальцы рук (ног) приобретают нормальный цвет или становятся пятнистыми.
2, первичный феномен Рейно: феномен Рейно делится на две категории: первичный (идиопатический) феномен Рейно, также известный как болезнь Рейно и вторичный феномен Рейно, первая причина неизвестна, вторая вторична по отношению к определенным заболеваниям или известным причинам вазоспазма.
Обследование населения в целом показывает, что от 4% до 15% людей имеют проявления феномена Рейно, большинство из них без изменений в структуре сосудов или ишемического повреждения тканей (первичный феномен Рейно), 50% пациентов с феноменом Рейно являются первичными, типичный первичный феномен Рейно начинается в подростковом возрасте, от 20 до 40 лет является обычным, больше женщин, чем мужчин, пациенты с первичным феноменом Рейно в основном нормальны в других аспектах, симптомы Симптомы появляются на пальцах рук (ног) и распределяются симметрично.
3, феномен Рейно и склеродермия: 90% пациентов со склеродермией имеют очевидный феномен Рейно, появление феномена Рейно является проявлением вазоспазма и аномальной структуры пальцевых артерий, по сравнению с нормальными людьми, у пациентов со склеродермией есть недоедание, а также в условиях низкой температуры окружающей среды через температурную регуляцию кровотока к коже чрезмерной реакции, то же самое в окружающей среде становится тепло, поднимая вазоконстрикцию, восстановить местный кровоток ответ также задерживается.
3. поражения мышц, суставов и костей
1. мышечные поражения: у пациентов со склеродермией часто наблюдается явная миалгия и мышечная слабость, которая может быть самым ранним неспецифическим симптомом склеродермии, атрофия мышц может произойти на поздней стадии. Когда склеродермия сочетается с полимиозитом или дерматомиозитом, у пациента может наблюдаться выраженная проксимальная мышечная слабость, стойкое повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови, ЭМГ с повышенными полифазными потенциалами, сниженной амплитудой и временными рамками волн, отсутствием вставочного напряжения и фибрилляции, биопсия мышечной ткани, показывающая воспалительные изменения, воспалительный процесс. инфильтрацию воспалительными клетками, дегенерацию мышечных волокон, атрофию или фиброз (рис. 12, 13).
Артрит: Артрит возникает в суставах пальцев, запястий, коленей, лодыжек и других конечностей, а артралгия может быть неспецифическим симптомом ранней склеродермии. Это связано с фиброзом и воспалением сухожильных влагалищ и прилегающих тканей. Этот фрикативный звук чаще всего наблюдается при диффузной склеродермии, что говорит о плохом прогнозе, и примерно у 29% пациентов может развиться эрозивная артропатия.
Поражения костей: рентгенологическое исследование скелета может выявить остеопороз, остеосклероз, разрушение костей, атрофию костей, резорбцию костей конечностей и сплетений, приводящую к истончению и укорочению костей пальцев, кальцификацию мягких тканей, сужение суставного пространства, эрозию костей и анкилоз суставов — реже.
IV. Поражения пищеварительной системы
Поражение пищеварительной системы встречается у 80-90% больных склеродермией и может быть первым симптомом склеродермии.
1. ротоглотка: ограничение открывания, сухость и склероз слизистой оболочки полости рта, потеря сосочков языка, атрофия мышц языка, неспособность высунуть язык изо рта, затрудненное жевание из-за пародонтоза, потери зубов и недоедания, обычно функция верхней части глотки не нарушена, если только не задействованы полосатые мышцы глотки, миозит или нервно-мышечные поражения, в это время пища, поступающая в пищевод через рот, с трудом проглатывается, пациенты глотают жидкую пищу, подавившись и кашляя. Трансназальный рефлюкс, сгибание головы и плеч могут указывать на первичную миопатию или неврологические нарушения.
2. Пищевод: у 80%-90% пациентов наблюдается нарушение функции пищевода, с общими симптомами дисфагии, пищевого рефлюкса и недоедания, дисфагия часто проявляется как ощущение застревания пищи в части пищевода после проглатывания твердой пищи, которое может быть облегчено только после питья воды.
V. Легочные поражения
Легочные поражения часто встречаются у пациентов со склеродермией и часто ассоциируются с поражением сердца, которое является основной причиной смерти. У пациентов со склеродермией наблюдается как интерстициальный фиброз легких, так и васкулопатия легочной артерии, но преобладает одна из патологий, причем интерстициальный фиброз более выражен и тяжел у пациентов с диффузной склеродермией, положительных на антитела анти-Sc1-70, а васкулопатия легких и легочная гипертензия являются основными легочными проявлениями у пациентов с синдромом CREST. Правосердечная недостаточность вследствие легочной гипертензии и т.д.
VI. Поражения сердца
Могут проявляться миокардит, перикардит или эндокардит, а явные клинические признаки различных сердечных заболеваний свидетельствуют о плохом прогнозе. Основные симптомы поражения сердца при склеродермии включают одышку после активности, сердцебиение, дискомфорт в груди и соответствующие клинические проявления, связанные с перикардитом, застойной сердечной недостаточностью, легочной гипертензией и аритмиями. Пациенты со склеродермией могут иметь легочную болезнь сердца из-за повреждения легких, вызывающего недостаточность правого сердца. Простая легочная гипертензия без проявлений легочного фиброза встречается редко и почти исключительно при синдроме CREST.
VII. Поражения почек.
Поражения почек при склеродермии наиболее заметны в межлопаточных артериях, аркуатных артериях и мелких артериях, из которых наиболее заметны мелкие межлопаточные артерии. В интиме наблюдается гиперплазия фибробластов, муцинозные изменения, отложения кислого мукополисахарида и отек; гиалиновая дегенерация сосудистых гладкомышечных клеток; фиброз в наружной мембране и окружающем интерстиции; неравномерное утолщение гломерулярной базовой мембраны. Клинические проявления склеродермической нефропатии различны: у одних пациентов кожа и другие висцеральные органы поражаются годами без поражения почек; у других во время болезни развивается почечный криз, т.е. внезапное начало тяжелой гипертензии и острой почечной недостаточности. Если болезнь не лечить, смерть от сердечной недостаточности и уремии часто наступает в течение нескольких недель. Хотя начальная фаза почечного криза может протекать бессимптомно, большинство пациентов испытывают повышенную утомляемость, одышку, сильную головную боль, помутнение зрения, судороги и спутанность сознания. Лабораторные анализы выявляют повышение креатинина, протеинурию и/или микроскопическую гематурию, а также могут включать микрососудистую гемолитическую анемию и тромбоцитопению.
VIII: Другие клинические проявления
1. депрессия: у 50% больных склеродермией наблюдаются депрессивные проявления, степень которых зависит от личностных характеристик пациента и получаемого ухода, но не от заболевания.
2. Гипогонадизм: чаще встречается у больных склеродермией, особенно у мужчин, и обычно является вторичным по отношению к нейрососудистым поражениям.
Сухость глаз и рта: это распространенное проявление у пациентов со склеродермией. Биопсия малых слюнных желез показывает фиброзные изменения без лимфоцитарной инфильтрации, характерной для синдрома Шёгрена, а анти-SSA (Ro) и анти-SB (La) антитела не обнаруживаются у большинства пациентов, что позволяет предположить, что сухость слизистой у пациентов со склеродермией возникает по другому механизму, чем при синдроме Шёгрена.
Неврологические поражения: Склеродермия не имеет поражения центральной нервной системы, но может вовлекать периферические нервы, такие как невропатия тройничного нерва, синдром запястного канала и т.д. Неврологические нарушения часто вторичны по отношению к микрососудистым поражениям, например, феномен Рейно связан с повышенной адренергической нейрореактивностью, а гастроинтестинальные проявления также связаны с нарушением функции холинергических нервов, что указывает на вегетативную дисфункцию у пациентов со склеродермией.
5. Гипотиреоз: у 25% пациентов наблюдается гипотиреоз, который связан с фиброзом щитовидной железы или аутоиммунным тиреоидитом, у пациентов могут быть антитиреоидные антитела в сыворотке крови, с патологическими проявлениями лимфоцитарной инфильтрации.
6. беременность: У больных склеродермией часто нерегулярные менструации, поэтому частота зачатия ниже нормы, а частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела выше нормы, но это не означает, что больные склеродермией не могут иметь беременность в течение болезни.
[Обследование].
1. общие лабораторные анализы: без особых отклонений. Осадок крови может быть нормальным или слегка повышенным. Анемия. Может быть легкое снижение сывороточного альбумина и повышение глобулина.
2. иммунологические тесты: положительная частота сывороточного ANA составляет более 90%, а кариотип в основном пятнистый и ядросодержащий. У пациентов с синдромом CREST около 50%-90% пациентов положительны на анти-аднексальные антитела, в то время как при диффузной склеродермии они положительны только в 10% случаев. Около 20-40% пациентов с системным склерозом положительны на анти-Scl-70 антитела. Около 30% случаев положительны на ревматоидные аналоги. У других пациентов могут быть антитела против РНК-полиморфазы III и антитела против фибриллярного белка.
3. Патология и микроциркуляция ногтевой складки: биопсия кожи при склеротическом поражении показывает увеличение плотных коллагеновых волокон в ретикулярной дерме, истончение эпидермиса, потерю эпидермальных выступов и атрофию придатков кожи; в дерме и подкожных тканях (также в областях обширного фиброза) видны большие скопления Т-лимфоцитов. Микроскопическое исследование капилляров ногтевой складки показывает расширенные капиллярные коллатерали и потерю нормальных кровеносных сосудов.
4. КТ высокого разрешения: при комбинированном интерстициальном заболевании легких могут быть обнаружены экссудативные поражения или фиброзные изменения в легких или расширение бронхов.
5, Функциональные тесты легких: у пациентов с интерстициальной болезнью легких может быть обнаружено снижение объема легких при нагрузке, общего объема легких и снижение диффузии угарного газа.
6.Катетеризация сердца: В качестве скринингового теста для пациентов с легочной гипертензией эхокардиография может выявить легочную гипертензию, но подтверждающим методом является катетеризация сердца, которая является единственным золотым стандартом для подтверждения диагноза легочной гипертензии.
[Диагноз].
Согласно диагностическим критериям системного склероза Американской коллегии ревматологов 1980 года, системный склероз диагностируется при наличии одного из следующих основных критериев или двух второстепенных критериев
1. основной критерий: наличие проксимальной склеродермии, т.е. симметричного утолщения, натяжения и затвердения кожи пальцев и пястно-фаланговых или пястно-фаланговых суставов в любом месте над ними. Такие изменения могут охватывать все конечности, лицо, шею и туловище (грудь и живот).
2. вторичные критерии: Двусторонний базальный фиброз легких: На стандартной рентгенограмме грудной клетки видна двусторонняя сетчатая линейная или линейно-узловатая тень, наиболее выраженная у основания легкого, которая может выглядеть как диффузная тень матового стекла или как «сотовидное легкое». Эти изменения нельзя отнести к первичному поражению легких. Склеродермия пальцев: Эти изменения кожи ограничены пальцами. Вдавленные рубцы на пальцах или потеря ткани подушечек пальцев: ишемическая депрессия кончиков пальцев или потеря ткани подушечек (брюшка пальцев).
3. критерии синдрома CREST: наличие 3 из 5 пунктов кальцификации, феномена Рейно, дискинезии пищевода, склеродактилии и расширения капилляров, а также антиадгезионных антител подтверждает диагноз.
Лечение
I. Общее лечение
1. бросьте курить, чтобы избежать вазоспазма. Избегайте применения лекарств, которые могут усугубить состояние, например, бета-блокаторов. Держите руки и ноги в тепле с помощью хлопчатобумажных перчаток и толстых носков, носите больше одежды, чтобы предотвратить рефлекторные эффекты, вызванные холодной стимуляцией туловища. Вращение верхней части руки для улучшения кровообращения.
2. глюкокортикоиды и иммунодепрессанты: в целом, глюкокортикоиды не эффективны при данном заболевании, но они эффективны в воспалительной фазе воспалительной миопатии и интерстициальной болезни легких; они также эффективны в ранней фазе отека, артралгии и миалгии. Доза составляет 30-40 мг/день преднизона в течение 3-4 недель, затем до поддерживающей дозы l0-15 мг/день. Литература по лечению кожного склероза иммуносупрессивными препаратами немногочисленна. Циклоспорин А, циклофосфамид и азатиоприн широко используются и, как сообщается, эффективны при поражениях кожи, суставов и почек, а их совместное применение с глюкокортикоидами часто может повысить эффективность и уменьшить дозу глюкокортикоидов.
3. антифибротическая терапия (ингибиторы образования соединительной ткани): пеницилламин, который требует участия моноаминоксидазы в полимеризации и сшивании в процессе превращения проколлагена в коллаген. Начните с 0,125 г в день, принимаемых натощак. Обычно дозу увеличивают на 0,125 г в день в течение 2-4 недель и при необходимости могут увеличить до 0,75-1 г в день. После 6-12 месяцев приема препарата кожа может смягчиться, а частота почечных кризов и прогрессирующего поражения легких снизится. Неблагоприятные лекарственные реакции возникают примерно у 47% пациентов, принимающих этот препарат. 29% пациентов в результате прекращают прием препарата. Общие побочные реакции включают лихорадку, анорексию, тошноту, рвоту, язвы во рту, ненормальный вкус, кожную сыпь, лейкопению и тромбоцитопению, протеинурию и гематурию.
4.Метотрексат: Единственным препаратом, рекомендованным Европейской лигой против ревматизма для лечения склероза кожи, является метотрексат. Результаты двух высококачественных рандомизированных контролируемых исследований показали, что метотрексат, принимаемый перорально или путем внутримышечных инъекций, улучшает прогрессирование поражений кожи, связанных с системным склерозом, и поэтому рекомендуется для лечения поражений кожи при системном склерозе; рекомендуемая доза составляет 10-15 мг один раз в неделю.
5.Другие: В последние годы в литературе появились сообщения о применении релаксина, иматиниба, моноклонального антитела CD20, антитела TGF-β и других новых методов терапии для лечения кожного склероза, которые дали хорошие результаты, но они еще не получили широкого распространения для применения, и могут рассматриваться для рефрактерных пациентов.
Во-вторых, симптоматическое лечение
1. феномен Рейно: бросить курить, избегать холода и держать руки и ноги в тепле. Если симптомы тяжелые и имеют тенденцию к некротизации, добавьте антагонист эндотелиновых рецепторов бозентан или силденафил. Внутривенные аналоги простагландинов также могут облегчить феномен Рейно и используются для лечения язв на концах пальцев. Блокада симпатического нерва может быть рассмотрена при гангрене пальцев. Европейская лига против ревматизма рекомендует нифедипин 10-20 мг 3 раза в день и внутривенную дозу аналога простагландина илопроста (0,5-3 нг/кг/мин в течение 3-5 дней). При отсутствии внутривенных препаратов можно использовать пероральный эпопростенол 50-150 мг 2 раза в день, но он менее эффективен, чем внутривенные препараты. Антагонист эндотелиновых рецепторов бозентан 62,5 мг, 2 раза в день в течение 4 недель, затем 125 мг, 2 раза в день в течение 12 недель, рекомендуется при наличии язв и может предотвратить развитие новых язв.
2. Вовлечение желудочно-кишечного тракта
(1) Блокаторы протонной помпы: Несмотря на отсутствие доказательств, полученных в ходе рандомизированных контролируемых исследований, эксперты считают, что блокаторы протонной помпы (БПП) могут предотвратить желудочно-пищеводный рефлюкс, язвы пищевода и возникающие стриктуры пищевода, связанные с системным склерозом; поэтому они рекомендуются для профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса, язв пищевода и стриктур у пациентов с системным склерозом (сила рекомендации B).
(2) Средства, улучшающие моторику ЖКТ: рандомизированные контролируемые исследования показали, что цизаприд улучшает опорожнение желудка и давление нижнего пищеводного сфинктера, но цизаприд был отозван из продажи во многих странах, поскольку он может вызвать синдром удлиненного интервала QT; можно ли использовать другие средства, улучшающие моторику ЖКТ, при поражениях ЖКТ, связанных с системным склерозом, пока нет результатов рандомизированных контролируемых исследований, но, учитывая его роль при других заболеваниях, кроме системного склероза, комиссия считает, что средства для улучшения моторики желудочно-кишечного тракта могут использоваться для лечения симптомов гипокинезии желудочно-кишечного тракта, связанной с системным склерозом (сила рекомендации C).
(3) Антибиотики: Несмотря на отсутствие конкретных рандомизированных контролируемых исследований, группа экспертов считает, что при мальабсорбции, вызванной избыточным ростом кишечных бактерий, будет полезно чередовать хинолоны или амоксициллин-клавулановую кислоту (сила рекомендации D).
[Профилактика].
1. первичная профилактика.
① Удалите инфицированные очаги, уделяйте внимание гигиене, усильте физические упражнения и улучшите иммунную функцию.
② Ведите регулярный образ жизни, сочетайте работу и отдых, будьте в спокойном настроении и избегайте сильного умственного возбуждения.
③ Усильте питание, запретите есть сырую и холодную пищу, уделяйте внимание теплым тонизирующим средствам.
2.Вторичная профилактика.
① Ранняя диагностика: диагноз может быть поставлен на основании типичного склероза кожи и системного поражения.
Раннее лечение: использовать глюкокортикостероиды или их суспензии для внутрикожных инъекций, придерживаться лечебной физкультуры и физиотерапии, например, аудио- и парафинотерапии, для улучшения контрактуры конечностей и повышения функции конечностей, или принимать витамин Е перорально в течение длительного времени.
3. третичная профилактика.
①Прогрессирующая системная склеродермия прогрессирует медленно, и некоторые имеют тенденцию к самостоятельной ремиссии, не прекращайте и не отказывайтесь от лечения легко.
② Уделяйте внимание физическим упражнениям, разумному распорядку дня, избегайте эмоциональных стимулов и перемен.
③Специфического лекарства от этого заболевания не существует. На протяжении всего течения болезни важно активно сотрудничать с китайской медициной для контроля заболевания.
④Пациенты с феноменом Рейно должны уделять внимание сохранению тепла и избегать стимуляции холодом.
⑤ Курение запрещено.