Лечение коарктации аорты Stanford B всегда было спорным. Первоначально большинство ученых считали, что хирургическое лечение является высокоинвазивным, с большим количеством осложнений и высоким уровнем смертности, и что лечение должно быть консервативным. С развитием смежных дисциплин и углублением понимания заболевания в настоящее время отдается предпочтение более агрессивному лечению пациентов с коарктацией Stanford типа B.
Вмешательства на аорте, которые являются менее инвазивными, более простыми в выполнении и имеют меньше осложнений, начали проводиться в 1991 году и стали более широко использоваться с 1999 года, когда Ниенабер и Дейк сообщили об использовании эндолюминальной изоляции стента при коарктации аорты. Обоснованием для использования эндолюминальной изоляции стента при лечении коарктации аорты является закрытие эндотелиального разрыва в проксимальном отделе аорты, изоляция потока между истинным и ложным просветами коарктации аорты, расширение истинного просвета и содействие тромбозу ложного просвета, тем самым стабилизируя стенку аорты.
Показания и противопоказания к клиническому применению
Показания:
① Коарктация аорты типа Стэнфорд-БС;
(ii) Торакоабдоминальное расслоение аорты или близкое к нему расслоение с установкой стента для экстренного лечения;
Коарктация типа ③ СтэнфордаВ в сочетании с ишемией критических органов, трудноизлечимой гипертензией, не поддающейся контролю с помощью лекарств, или постоянной болью, не снимаемой с помощью лекарств;
(iv) Площадь фиксации ≥ 1,5 см и нормальный диаметр аорты в зоне фиксации ≤ 3,8 см;
⑤ Язва аорты;
(vi) Коарктация аорты типа В без вышеуказанных показаний, зона крепления <1,5 см и не левая доминантная позвоночная артерия, крупный брюшной сосуд, исходящий из ложного просвета, но с большим вторичным разрывом поблизости. Противопоказания: (i) Тяжелый стеноз или искривление подвздошной или бедренной артерии, препятствующее прохождению проводящей системы; (ii) Осложненная тампонада перикарда, вовлечение сосудов восходящей аорты и ветвей дуги аорты, недостаточность аортального клапана (> II степени);
(iii) Тяжелые атеросклеротические поражения в якорной зоне или значительное утолщение внутреннего диаметра аорты в якорной зоне ≥ 4 см;
(iv) острый угол между дугой аорты и нисходящей аортой;
(5) Синдром Марфана и коарктация аорты вследствие генетических нарушений соединительной ткани, таких как синдром Лойса-Дитца.
Ведение особых типов пациентов
Пациенты с ограниченной коарктацией брюшной аорты встречаются редко и составляют всего около 1% коарктаций аорты. Faber и др. предлагают проводить экстренное хирургическое лечение таких пациентов с расслоением или близким расслоением аорты не только для замены пораженной аорты, но и для обследования других патологий органов брюшной полости.
У пациентов с внутриаортальной гематомой стенки эндолюминальное стентирование не требуется, поскольку нет очевидного разрыва и уже имеется тромбоз между внутренней и наружной мембранами.
Ведение пациентов в острой фазе
Ведение пациентов в острой фазе является более противоречивым. Некоторые авторы считают, что стентирование следует проводить после того, как отек стенки аорты рассосется и станет относительно стабильным, иначе существует риск нового разрыва интимы, что приведет к новому захвату или эндолейку. Однако, судя по последним сообщениям в литературе и нашему опыту, интралюминальное стентирование пациентов с острой коарктацией Стэнфорда B в целом безопасно, и большинство пациентов имеют удовлетворительные ранние и среднесрочные результаты.
Клинические исходы
Критериями успешного интервенционного лечения коарктации аорты Stanford B являются.
(i) Полное закрытие проксимального первичного разрыва.
(ii) Отсутствие значительных эндолейков и других серьезных осложнений (например, параплегии).
(iii) Потеря ложного просвета на уровне стента грудной аорты или тромбоз в пределах ложного просвета.
В связи с различными случаями, отобранными каждой больницей, в настоящее время процент успешной установки внутриполостного аортального стента составляет около 85%~100%, смертность в раннем послеоперационном периоде (30 дней) составляет 0~16%, а частота ложного тромбоза просвета — 79%~100%.
В Китае Хуан Ляньцзюнь и др. сообщили, что все 86 пациентов с коарктацией Stanford B-типа были успешно пролечены с помощью эндолюминального стентирования. Это показывает, что эндолюминальная установка сверхформованного стента при интраоперации Стэнфорда типа B является надежным, относительно простым, малорискованным и менее инвазивным методом, с быстрым восстановлением пациента, небольшим количеством осложнений и низкой смертностью.
Текущие проблемы
Эндолейки:Эндолейки влияют на непосредственный исход после стентирования, а также оказывают значительное негативное влияние на долгосрочный исход. По времени возникновения их можно разделить на немедленные эндолейки и поздние эндолейки, которые в основном делятся на следующие четыре типа.
Непосредственные эндолейки I типа в основном вызваны неправильной кривизной аорты, областью крепления или неправильным выбором стента. Эндолейки I типа также могут возникать при разрыве эндотелия аорты во время операции. Отсроченные эндолейки I типа в основном связаны с тем, что стент недостаточно плотно прилегает к эндотелию области прикрепления после сужения тромба ложного просвета или расширения заполнения истинного просвета, или стент смещается таким образом, что первоначально закрытый разрыв эндотелия снова обнажается.
② Эндолейки II типа в основном относятся к регургитации. В дополнение к вышесказанному, эндолейки II типа также могут быть вызваны обратным движением кровотока в ложный просвет, поскольку дистальный разрыв становится входом после закрытия проксимального разрыва коарктации аорты, или поскольку ложный просвет соединен с коллатеральным сосудом, и кровоток из коллатеральной артерии изливается в ложный просвет.
Эндолейки III типа в основном относятся к разрыву самого стента или эндолейкам в месте соединения стента.
Эндолейки IV типа относятся к эндолейкам, вызванным негерметичностью наложения стента или другими причинами. Эндолейки являются серьезным осложнением эндолюминального стентирования аорты и должны тщательно контролироваться и при необходимости лечиться хирургическим вмешательством или повторным стентированием.
Аневризматические изменения:
Аневризмы могут возникать в результате утечек и изменений в проведении внутреннего напряжения после псевдолюминального тромбоза. После возникновения аневризмы или прогрессирующего увеличения диаметра втяжения следует внимательно наблюдать за состоянием пациента и при необходимости направить его на хирургическое лечение или повторное стентирование.
Параплегия:
О параплегии при коарктации аорты Stanford B, леченной с помощью интралюминального стентирования, сообщалось реже, вероятно, потому, что кровоснабжение спинного мозга было эффективно компенсировано в процессе тромбоза мнимого просвета. Несмотря на это, при стентировании коарктации Stanford B следует избегать стентирования, особенно при попытке избежать перекрытия аорты на уровне T8 — L2 для предотвращения параплегии.
Неполный тромбоз или некомпрессия ложного просвета: неполный тромбоз ложного просвета чаще всего вызывается эндолейками, особенно эндолейками II типа. В случае некомпрессии ложного просвета, лечение этих пациентов должно быть направлено на закрытие дистального разрыва, как это часто бывает при использовании хронических клипс Stanford B.
Заворот типа А вследствие ретроградного рассечения запора после стентирования: Это осложнение наиболее часто встречается при остром завороте Стэнфорда В, когда ретроградный разрыв запора приводит к завороту восходящей аорты вследствие повторного разрыва интимы аорты в области крепления. Это осложнение имеет серьезные последствия, и в случае его возникновения следует провести повторную операцию. В острой фазе первоначальный перекрывающий стент может быть удален. В хронической фазе, когда перекрывающий стент и эндотелий аорты плотно прилегают друг к другу, не следует выталкивать первоначальный стент, так как это может привести к серьезному разрыву аорты, который не поддается лечению, и рассмотреть возможность проведения диверсионной операции для открытия перекрывающего стент сегмента аорты.
Установка стента в ложный просвет: установка стента в ложный просвет является самым серьезным осложнением стентирования аорты, и большинство пациентов в этом случае умирают.
Направляющая система аортального стента относительно толстая (приблизительно 20-24F), и большинство внутриполостных установок аортальных стентов требуют рассечения бедренной артерии, что может привести к таким осложнениям, как псевдоаневризма бедренного разреза, инфицирование разреза и лимфатическая утечка. Кроме того, некоторые пациенты со стенозом и перекрутом подвздошной артерии не могут быть вылечены с помощью этой техники. Таким образом, направляющая система аортального стента и сам формованный стент еще предстоит усовершенствовать для решения более сложных ситуаций, чтобы уменьшить количество хирургических вмешательств и связанных с ними осложнений.
Выбор пациента до сих пор остается спорным:
Отбор пациентов для эндолюминального стентирования аорты при коарктации Stanford B в настоящее время является спорным, критерии отбора варьируются в разных центрах и полностью зависят от опыта оператора. Поэтому для улучшения результатов вмешательств при коарктации Stanford B необходима более объективная система отбора пациентов по баллам.
Гибридная (гибридизационная) техника
Гибридная техника — это недавно появившийся подход к лечению сложных заболеваний аорты. Обычно он выполняется на I этапе с реваскуляризацией головки и плеча аорты (процедура дебранча) и одновременно или на II этапе с установкой эндолюминального перекрывающегося стента в аорте. Этот метод подходит для некоторых пациентов преклонного возраста, с вовлечением дуги аорты, высоким хирургическим риском и коротким естественным течением.
В заключение следует отметить, что, хотя первые результаты стентирования коарктации Стэнфорда B были обнадеживающими, существует недостаток крупных многоцентровых проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований, сравнивающих средне- и долгосрочные результаты хирургических процедур, медикаментозной терапии и стентирования. Тем не менее, благодаря достижениям в области материаловедения и визуализирующей медицины, будущее интервенционного лечения коарктации аорты многообещающе.