Введение : Головокружение и вертиго — распространенные причины обращения пациентов в отделение неотложной помощи. В этой статье мы рассмотрим основные этапы оценки и ведения пациентов с головокружением в отделении неотложной помощи и сосредоточимся на симптомах головокружения и различиях между периферическим и центральным головокружением.
В условиях неотложной помощи существует много неопределенности, когда клиницисты сталкиваются с оценкой и лечением головокружения. Большая часть неопределенности в представлении головокружения возникает при попытке провести различие между «периферическим» (обычно доброкачественным) и «центральным» (потенциально опасным для жизни) головокружением. Ключом к их различению является четкое представление о трех наиболее распространенных периферических вестибулярных расстройствах.
Три наиболее распространенных атопических периферических вестибулярных расстройства.
Часто наиболее эффективным способом «исключить» опасное для жизни центральное расстройство является «классификация» его как периферического вестибулярного расстройства. Нарушения периферической вестибулярной системы важны, поскольку они являются основной причиной головокружения, имеют весьма последовательную клиническую картину и поддаются эффективному лечению. Центральные нарушения следует рассматривать, когда клиническая картина отличается от постоянных клинических признаков периферических вестибулярных нарушений. Мы сосредоточимся на основных этапах ведения пациентов с экстренным головокружением, уделяя особое внимание симптомам головокружения и различию между периферическими вестибулярными и центральными вестибулярными нарушениями.
Эффективная клиническая оценка пациентов с экстренным головокружением требует структурированного подхода, который позволяет врачу собрать всю наиболее значимую информацию, а затем выяснить наиболее вероятную причину головокружения пациента и определить любые «красные флажки», которые могут указывать на центральное расстройство.
Шаг 1: Определите, является ли головокружение основным симптомом, а не незначительным сопутствующим симптомом
Несомненно, головокружение является распространенным сопутствующим симптомом. Более 60% пациентов в отделении неотложной помощи жалуются на головокружение, когда их конкретно спрашивают, кружится ли у них голова, и у большинства этих пациентов головокружение является скорее незначительным сопутствующим, чем основным симптомом. Одна из основных проблем с головокружением заключается в том, что его описание пациентом может быть очень расплывчатым, изменчивым и ненадежным, поэтому, прежде чем сосредоточить все внимание на головокружении, важно сначала выяснить, нет ли других более очевидных симптомов. Например, если основным симптомом является боль в груди, эффективнее изначально сосредоточиться на нарушениях сердечно-сосудистой, а не вестибулярной системы.
Шаг 2: Определите характеристики симптомов головокружения
Прежде чем характеризовать симптом, важно определить, является ли симптом пароксизмальным или персистирующим. Если симптомы носят пароксизмальный характер, то следует выяснить триггеры, частоту и продолжительность эпизодов. Если симптомы сохраняются, важно определить форму начала заболевания, факторы обострения и ремиссии, а также выявить сопутствующие симптомы, в частности, собрать информацию о слуховых или местных неврологических симптомах.
Если головокружение является основным симптомом, следующим шагом будет дальнейшее выяснение его характеристик. Подробная информация об истории болезни помогает приблизительно классифицировать пациентов с головокружением, что имеет значение для определения основной причины. Ценными категориями проявления симптомов являются следующие: острое тяжелое продолжительное головокружение, рецидивирующее спонтанное головокружение и рецидивирующее головокружение, связанное с позой. Тип проявления симптомов определяется деталями истории болезни. Острое тяжелое продолжительное головокружение — это внезапное появление стойких симптомов (обычно изнуряющих). Пациенты с рецидивирующим спонтанным головокружением имеют по крайней мере несколько эпизодов без какого-либо очевидного предшествующего события. Рецидивирующее головокружение, связанное с позой, обычно вызывается определенными движениями головы.
Шаг 3: Проведите тщательное неврологическое обследование
Тщательное неврологическое обследование очень важно, поскольку любые сопутствующие двигательные, сенсорные или речевые нарушения могут свидетельствовать о центральном расстройстве, независимо от других признаков головокружения. Это объясняется тем, что периферические вестибулярные заболевания и общие медицинские состояния не вызывают очагового неврологического дефицита. С другой стороны, потеря слуха на одной стороне убедительно свидетельствует о периферической этиологии. По той же причине тщательное внутреннее системное обследование также важно при попытке исключить, например, сердечную аритмию или вертикальную гипотензию.
Шаг 4: Проведите нейроотологическое обследование
Если источник симптомов не ясен после этапов 1-3, то особенно важно провести нейро-отологическую оценку. Тонкие нарушения движений глаз или рефлексов вестибуло-окулярных мышц имеют высокую локализационную ценность. Основные нейро-отологические исследования включают в себя исследование нистагма, тестирование положения (когда пациент в состоянии) и тесты на поворот головы.
Типы нистагма, связанные с типом головокружения.
Шаг 5: Систематическая разработка дифференциального диагноза
При систематическом описании случая важно сначала определить тип головокружения, к которому относится пациент, а затем на основании характерных клинических проявлений и результатов, полученных при вспомогательных исследованиях, определить возможную этиологию.
Острое тяжелое продолжительное головокружение: вестибулярный нейронит; диагноз инсульта должен быть рассмотрен у любого пациента с острым тяжелым головокружением.
Повторяющиеся приступы спонтанного головокружения: болезнь Меньера, мигрень; транзиторная ишемическая атака должна рассматриваться у пациентов с цереброваскулярными факторами риска при возникновении преходящего головокружения (измеряется в минутах).
Повторяющиеся приступы головокружения, вызванные позой: BPPV; заболевания центральной нервной системы могут вызывать приступы позиционного головокружения, но эти приступы обычно имеют много особенностей, позволяющих отличить их от приступов головокружения BPPV.