I. Тахиаритмии
1. предсердные преждевременные сокращения: предсердные преждевременные сокращения — это сокращения, при которых эктопическая точка возбуждения находится в предсердии. Электрокардиографические признаки: (1) раннее появление эктопических внешних P(P) волн; (2) интервал P-R ≥0,12 секунд; (3) морфология группы волн QRS обычно нормальная, но может быть аномальной, если сопровождается внутрижелудочковой дифференциальной проводимостью, или отсутствует группа волн QRS после волны P, потому что возбуждение блокируется в зоне атриовентрикулярного соединения (предсердные преждевременные сокращения не передаются вниз). ) ④ Компенсаторный интервал после преждевременного удара часто бывает неполным.
(1) Форма волны QRS: Форма волны QRS при внутрижелудочковой дифференциальной проводимости (называемой дифференциальной проводимостью) часто имеет форму RBBB (блокада ветвей правого пучка), т.е. ①Vl отведение QRS с трифазной формой волны (rSR, rsR или rsi) более вероятно, что это дифференциальная проводимость, в то время как с монофазными (R) или двухфазными (qR, RS или QR) желудочковыми преждевременными сокращениями (называемыми желудочковыми преждевременными) более вероятно ②V1 отведение QRS вектор начала волны часто (2) Преждевременные сокращения желудочков (называемые преждевременными сокращениями желудочков) более вероятны, если вектор начала волны QRS отведений Q1 часто меняется или совпадает с вектором начала волны QRS в норме. (3) Вероятность дифференциальной передачи выше у тех, кто имеет нерегулярную форму волны QRS, и выше у тех, кто имеет фиксированную морфологию (за исключением случая многоисточниковой желудочковой преждевременности).
(2) Длина сердечного цикла: Как правило, длительность периода отсутствия реакции на сердечный удар пропорциональна длительности предыдущего сердечного цикла, т.е. преждевременные удары после длинного сердечного цикла склонны к дифференциальной проводимости, в то время как преждевременные удары желудочков не имеют такой закономерности.
В заключение следует отметить, что для того, чтобы отличить предсердные преждевременные удары с дифференциальной проводимостью от желудочковых преждевременных ударов, необходимо принимать во внимание все вышеперечисленные моменты для более точного суждения, а при суждении на основании только одного пункта неизбежны ошибки.
Основными различиями между этими двумя типами являются наличие или отсутствие волн P перед волнами QRS, ретроградность или нет волн P, а также интервал P`-R >O,12 секунды.
При желудочковых преждевременных сокращениях деформация волн QRS очевидна и легче всего определяется клинически, но при предсердных преждевременных сокращениях с дифференциальной внутрижелудочковой проводимостью морфология групп волн QRS также более изменчива и должна отличаться друг от друга (см. выше).
(ii) Тахикардия
1. синусовая тахикардия: у взрослых синусовая тахикардия возникает, когда частота синусового пульса превышает 100 ударов/мин. Помимо различных органических заболеваний сердца и сердечной недостаточности, чаще всего встречаются физиологические факторы, такие как физическая нагрузка, волнение, симпатическое возбуждение и другие системные заболевания (например, гипертермия, гипертиреоз, действие лекарств и т.д.).
(1) Differentiation between sinus tachycardia and atrial tachycardia; ① Onset and cessation; sinus tachycardia (hereinafter referred to as sinus tachycardia) has a gradual change in onset and cessation, while paroxysmal atrial tachycardia (hereinafter referred to as atrial tachycardia) has an abrupt onset and cessation; ② P-wave morphology: the P-wave morphology during and after the onset of sinus tachycardia is the same, while atrial tachycardia is different; ③ Heart rate: the heart rate during sinus tachycardia is usually <160 beats/min, while the heart rate during atrial tachycardia is often 160-220 beats/min. Частота сердечных сокращений обычно составляет 160-220 ударов/мин; ④Постэпизодная ЭКГ: после начала синусовой тахикардии на ЭКГ часто отсутствуют преждевременные сокращения предсердий, но после прекращения предсердной тахикардии на ЭКГ часто присутствуют преждевременные сокращения предсердий; ⑤Стимуляция вагального ответа: нажатие на каротидный синус или стимуляция глотки во время синусовой тахикардии может замедлить сердечный ритм, но не может вернуться к нормальному сердечному ритму, в то время как предсердная тахикардия может прекратить приступ или быть неэффективной. 2. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия: Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ) относится к тахикардии, возникающей в предсердной или атриовентрикулярной зоне, включая пароксизмальную предсердную тахикардию и пароксизмальную функциональную тахикардию, которые часто называют пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией, поскольку между ними нет существенной разницы в клинических проявлениях и принципах лечения, а также потому, что частота сердечных сокращений учащается, а волна Р на ЭКГ сливается с волной Т предыдущего сокращения. Суправентрикулярная тахикардия. Продолжительность пароксизмальной наджелудочковой тахикардии варьируется от нескольких секунд или минут до часов, дней, месяцев или даже месяцев, хотя обычно она не превышает двух недель. Частота приступов варьируется от человека к человеку - от одного раза в несколько лет до нескольких раз в день. Во время приступа происходит резкая смена положения, глубокий вдох, стимуляция гортани. Надавливание на глазные яблоки и массаж каротидного синуса могут вызвать внезапное прекращение приступа. Пароксизмальную наджелудочковую тахикардию следует отличать от следующих ритмов. (2) Трепетание предсердий (ТП): трепетание предсердий иногда трудно отличить от пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, особенно если оно проводится регулярно с частотой 2:1, и может быть дифференцировано в соответствии со следующими моментами: ① Сочетанные органические заболевания сердца: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия часто отсутствует, трепетание предсердий часто присутствует; ② Стимуляция реакции блуждающего нерва: может привести к резкому прекращению эпизодов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии или быть неэффективным, трепетание предсердий в основном неэффективно; ③ Предсердие (3) Частота предсердий: 160-220 ударов/мин при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии и 250-350 ударов/мин при трепетании предсердий; (4) Электрокардиографические изоэлектрические линии: изоэлектрические линии видны между P-Q-S-T при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, но не при трепетании предсердий; (5) Соотношение атриовентрикулярной проводимости: в основном 1:1 при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии и 2:1 или 3:1 или 4:1 при трепетании предсердий, редко 1:1. (6) Частота желудочковых сокращений: 160-220 уд/мин при пароксизмальной желудочковой тахикардии, часто 150 уд/мин или менее при трепетании предсердий. Пароксизмальная качественная тахикардия (ПВТ) является относительно редкой, но важной клинической аритмией, которая часто встречается у пациентов с органическими заболеваниями сердца и потенциально может вызывать фибрилляцию желудочков, поэтому ей уделяется клиническое внимание. При пароксизмальной желудочковой тахикардии гемодинамические эффекты сильно варьируются в зависимости от частоты желудочковых сокращений: от легкого сердцебиения или полного отсутствия дискомфорта в легких случаях до одышки, боли в прекордиальной области, падения артериального давления и даже обморока или судорог (А-синдром) в тяжелых случаях. Пульс пациента часто учащен (150-200 уд/мин), в основном около 160 уд/мин, ритм относительно регулярный, но может быть нерегулярным при желудочковом приступе; интенсивность первого сердечного звука сильно варьирует (степень наполнения желудочков меняется из-за атриовентрикулярной декомпенсации, иногда можно услышать четвертый сердечный звук. (1) Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с внутрижелудочковой дифференциальной проводимостью: в этом случае вы можете спутать широкую деформацию с пароксизмальной желудочковой тахикардией, но пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с внутрижелудочковой дифференциальной проводимостью чаще всего наблюдается у молодых людей, часто с органическим заболеванием сердца, быстрой частотой желудочковых сокращений во время приступа (160-220 уд/мин), регулярными и равномерными волнами QRS на ЭКГ, разница интервала RR <0,01 Эти характеристики отличаются от пароксизмальной желудочковой тахикардии, как и отсутствие приступов и волн слияния желудочков, а также тот факт, что стимуляция блуждающего нерва может прекратить приступ или неэффективна. (iii) Трепетание или фибрилляция Частота предсердных сокращений (частота F-волн) при трепетании предсердий составляет около 300 уд/мин (250-350 уд/мин, но эти возбуждения лишь частично (2:l-41) передаются на желудочки, причем наиболее распространенной является проводимость 2:l, поэтому частота желудочковых сокращений пациента при трепетании предсердий часто составляет около 150 уд/мин. Диагноз трепетания предсердий в основном основывается на электрокардиограмме, которая характеризуется исчезновением волны Р и заменой ее на регулярную и равномерную волну трепетания (волну F), частота желудочковых сокращений может быть регулярной или нерегулярной в зависимости от того, фиксировано или нет соотношение атриовентрикулярной проводимости, но картина глоточных волн обычно нормальная. Трепетание предсердий следует отличать клинически от синусовой тахикардии и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (см. предыдущий раздел). Трепетание желудочков следует отличать от желудочковой тахикардии, при которой частота желудочковых сокращений также часто составляет около 180 уд/мин, но волны QRS четкие, между волнами имеются изотонические линии, волны QRS можно отличить от волн Т, а временные рамки волн QRS короче, чем при трепетании желудочков. Фибрилляция предсердий является одним из наиболее распространенных типов клинических аритмий, и диагноз часто может быть установлен при осмотре на основании типичных признаков "трех неравенств", т.е. неравномерных сердечных шумов, абсолютных нарушений сердечного ритма и неравномерной частоты пульса и сердечных сокращений (дистоция пульса). Однако диагноз должен быть установлен клинически на основании электрокардиографии, которая характеризуется исчезновением Р-волн и заменой их на нерегулярные (по размеру и интервалу) волны фибрилляции (f-волны) с частотой f 350-600 ударов в минуту, абсолютной нерегулярностью желудочкового ритма и группой волн QRS, напоминающей нормальную, но с небольшими различиями между волнами из-за разной степени наполнения желудочков и влияния f-волн. (iv) Синдром предвозбуждения. (iv) Синдром предварительного возбуждения Этот синдром может проявляться в любом возрасте и имеет в той или иной степени семейное начало. Признаки органического заболевания сердца могут присутствовать или отсутствовать, и синдром обычно выявляется клинически во время электрокардиографии при других заболеваниях или в некоторых случаях вследствие пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Прогноз в целом благоприятный, но у многих людей развиваются осложнения, включая пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий и преждевременные сокращения предсердий. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия является наиболее распространенной, ее частота составляет 36%-64%, а механизм возникновения почти всегда связан с агонистическим складыванием. Синдром предвозбуждения делится на два типа - А и В. Типичный синдром предвозбуждения может быть диагностирован с помощью электрокардиографического исследования, и не должен быть ошибочно диагностирован как блокада ветвей пучка, если картина предвозбуждения возникает периодически; в то время как при сочетании с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, особенно с ретроградной передачей в атриовентрикулярной зоне, наблюдаются расширенные деформации группы RS, и их легко спутать с пароксизмальной желудочковой тахикардией, которую можно дифференцировать по следующим пунктам: ① Частота желудочков во время приступа: предвозбуждение часто >200 уд/мин, пароксизмальная желудочковая тахикардия часто < (2) история болезни: пациенты с предвозбуждением имеют в анамнезе тахикардию, в то время как пациенты с желудочковой тахикардией имеют в анамнезе органическое заболевание сердца; (3) Р-волны ЭКГ: пациенты с предвозбуждением могут иметь Р' волны и плоский интервал Р-Р <50% от интервала р-р, в то время как желудочковая тахикардия имеет разделение предсердий или не имеет Р-волн; (4) волны ЭКГ р="" δ, которые имеют практически такую же морфологию при желудочковой тахикардии; (5) интервал р-р: равномерный у пациентов с предвозбуждением. (разница в интервале r-r <0,01 сек), умеренно неравномерная при желудочковой тахикардии (разница в интервале r-r 0,02-0,03 сек); ⑤ ЭКГ до и после эпизода: волны предвозбуждения можно обнаружить при предвозбуждении (которое также может возникать периодически), а желудочковые преждевременные удары с аналогичным рисунком можно увидеть при желудочковой тахикардии. <="">
(i) Задыхающаяся брадикардия
ЭКГ-представление синусовой брадикардии относительно простое, т.е. сначала она отвечает двум характеристикам синусового ритма (нормальная форма и направление волны P, интервал P — R > 0,12 секунды).
Синусовую брадикардию следует отличать от следующих ритмов.
2. предсердные преждевременные удары не передаются вниз
В частности, частые предсердные преждевременные сокращения в дуплексном ритме без нисходящей передачи могут быть легко ошибочно диагностированы как синусовая брадикардия, которую следует отличать путем тщательного наблюдения за картиной Т-волны (с искажением или без него, включая заострение, округление, бимодальную, тангенциальную и т.д.) и поиска оккультной Р-волны, а также, при необходимости, путем сравнения с предыдущими ЭКГ.
(ii) Фаршированный арест
Синусовая остановка может быть вызвана вагальным рефлексом, но чаще всего (особенно у пожилых людей) она связана с дисфункцией кардиостимулятора синусового узла. Наличие, отсутствие или выраженность клинических симптомов зависит от длительности паузы и способности потенциальной точки кардиостимуляции заменить возбуждение (выход).
Основное различие между синусовым арестом и синусовой блокадой заключается в том, является ли продолжительность этого длинного интервала целым числом, кратным основному сердечному циклу; если он является целым числом, кратным основному сердечному циклу, то синусовая блокада более вероятна, а если нет, то более вероятна синусовая блокада.
(iii) Атриовентрикулярная блокада (АВБ)
Тип I относится к АВ-блокаде второй степени с феноменом Манса, т.е. интервал P-R постепенно удлиняется до тех пор, пока одно предсердное возбуждение не блокируется и не может быть передано в желудочек, затем интервал PR возвращается к своему кратчайшему значению и постепенно удлиняется в дальнейшем, и так далее.
АВ-блокада третьей степени — это явление, при котором предсердное возбуждение (или возбуждение синусового узла) вообще не достигает желудочков. В этом случае возбуждение предсердий контролируется синусовым узлом, а возбуждение желудочков — точкой кардиостимулятора, расположенной ниже межпредсердной области, и активность предсердий и желудочков полностью подавлена. ЭКГ показывает, что и P, и QRS волны имеют свой собственный ритм, но они не связаны друг с другом, и обычно частота P волны быстрее, чем частота QRS волны.
При АВ-блокаде первой степени клинических симптомов нет, поскольку она не вызывает значительных гемодинамических изменений, но когда интервал P-R чрезмерно удлинен или пульс учащен, что приводит к слиянию Т-Р, изменения ЭКГ следует отличать от функционального ритма двумя методами: (1) тщательное наблюдение за тонкими различиями в морфологии Т-волны для поиска признаков скрытой Р-волны; (2) физические упражнения или прием лекарств для изменения частоты сердечных сокращений с целью разделения Р-Т.
Симптомы АВ-блокады третьей степени зависят от скорости желудочкового ритма и основной сердечной функции пациента. Чем ближе к атриовентрикулярному соединению, тем нормальнее волновая картина QRS, тем ближе частота сердечных сокращений к 60 ударам/мин и тем стабильнее ритм; чем ближе к дистальному концу проводящей системы, тем более выражено искажение QRS, тем медленнее частота сердечных сокращений и тем нестабильнее ритм, вплоть до остановки сердца и начала синдрома A.S..