Стадирование по Гартланду — это распространенная система стадирования с хорошей надежностью для оценки и ведения переломов надкондилярной части плечевой кости у детей. Ее история, применение, надежность и ограничения описаны в одном из последних номеров журнала CLINORTHOPRELATR и представлены ниже.
Супракондилярные переломы плечевой кости являются наиболее распространенной травмой локтя у детей. Поскольку надкондилярные переломы плечевой кости часто связаны с деформациями скелета и контрактурой Фолькмана, в 1850-х годах их называли «непонятными переломами». В 1959 году Гартланд предложил простую схему классификации надкондилярных переломов плечевой кости и обсудил их лечение.
Гартланд описал ротационную и поперечную деформацию перелома, при этом дистальный конец перелома часто смещается кзади (удлинение). Основываясь на степени смещения перелома, он классифицировал надкондилярные переломы плечевой кости типа разгибания на 3 типа: тип I: без смещения; тип II: легкое смещение; и тип III: тяжелое смещение. В отличие от этого, для переломов надмыщелков плечевой кости флексионного типа следует использовать другую классификацию.
Супракондилярные переломы плечевой кости часто неправильно понимаются, и их лечение требует внимания, чтобы уменьшить вероятность сращения перелома и контрактуры Фолькмана. Не смещенный надкондилярный перелом плечевой кости может быть зафиксирован в гипсе без манипуляций путем вращения предплечья в нейтральном положении с локтевым сгибом 75°-80°. Особое внимание уделяется осмотру неврологической и сосудистой систем, а также недопущению чрезмерного затягивания гипса и фиксации локтя при угле сгибания более 80°.
При переломах с легким смещением предпочтительнее закрытая манипуляционная редукционная гипсовая фиксация под общей анестезией. Если рентгеновские снимки через 24 часа после процедуры первичного вправления показывают, что перелом все еще смещен или вторично смещен, перелом считается нестабильным и требует чрезвертельной тракции кости у основания локтевой кости.
Сильно смещенный надкондилярный перелом также можно лечить, как описано выше, но этот тип перелома имеет повышенную частоту нестабильности и нейрососудистых повреждений, и может быть зафиксирован с помощью неразрезного редукционного штифта из нержавеющей стали.
Современные рекомендации Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) по лечению надкондилярных переломов плечевой кости у детей по-прежнему основаны на модифицированной классификации Гартланда. Переломы типа I фиксируются в гипсе на 3-4 недели с еженедельными контрольными рентгеновскими снимками для выравнивания перелома. Переломы типа IIA фиксируются в гипсе для закрытого вправления или с помощью чрескостных пропильных штифтов, в то время как переломы типа IIB требуют закрытого вправления чрескостными пропильными штифтами, чтобы избежать корональной или другой угловой ротационной деформации.
Переломы типов III и IV также требуют закрытой редукционной чрескостной штифтовой фиксации и поэтому могут рассматриваться как типы переломов, требующие фиксации, при этом инцизионная внутренняя фиксация может рассматриваться, когда не удается достичь хорошего сращения при закрытой редукции.
Выбор доступа для чрезкожного вправления — латеральный, медиальный или передний — должен рассматриваться в каждом конкретном случае. Необходимость дебридмента и ирригации при открытом переломе, неудачное закрытое вправление при чрезкожном вправлении, отсутствие кровоснабжения дистальной части переломанной конечности (отсутствие пульса, цвет кисти не розовый) определяют выбор доступа для проведения процедуры.
Подвесное вытяжение редко используется в современной медицине и показано только в определенных ситуациях, например, когда анестезия невозможна или сопутствующие заболевания пациента не переносят анестезию, когда нет подходящего хирурга для проведения процедуры, а также когда конечность сильно опухла и требует временного торможения.
Деформация контрактуры Фолькмана считается кошмаром при лечении надкондилярных переломов плечевой кости и является осложнением нелеченого межсуставного синдрома предплечья. Раннее лечение травмы локтя, повышенная бдительность в отношении клинических и физиологических проявлений остеоинфериорного межотсечного синдрома, а также адекватная и своевременная фасциотомия для декомпрессии могут снизить частоту возникновения деформации контрактуры предплечья.
Однако частота встречаемости синдрома фасциального отсека у пациентов с надкондилярными переломами плечевой кости составляет от 0,1% до 0,3%. Хотя синдром фасциального компартмента чаще возникает у пациентов с высокой травматичностью и высокой степенью смещения перелома, у всех пациентов с переломами Гартланда развивается синдром фасциального компартмента.
Описание типов переломов Гартланда
Повреждения типа I с разгибанием Гартланда обычно представляют собой несмещенные поперечные переломы. Может возникнуть обширный отек локтевого сустава, но нет никаких признаков повреждения нервов или сосудов. Разгибательный перелом типа II обычно описывается как «слабо смещенный» или ротированный перелом и обычно требует репозиции. Разгибательные переломы (тип III) обычно представляют собой косые переломы с сильным смещением и ротацией. При более сильном смещении перелома возрастает риск повреждения нервов или сосудов.
Wilkins включил концепцию заднего кортикального контакта плечевой кости и модифицировал классификацию Гартланда, чтобы сделать ее более клинически значимой. Травма I типа со смещением — это перелом без смещения; травма II типа — это перелом, при котором задняя часть коры плечевой кости находится в контакте, но перелом смещен вперед (передняя линия перелома расположена впереди плечевого бугорка; см. рис. 1); и перелом III типа — это перелом со смещением без контакта коры. Уилкинс также разделил повреждения II типа на тип IIA и тип IIB: тип IIA — это перелом без ротационной деформации или смещения массы перелома, тогда как тип IIB имеет эти условия и более нестабильный перелом.
В 1995 году DeBoeck и др. описали еще один подтип надкондилярного перелома плечевой кости, а именно: комминуция и нестабильность медиального плечевого столба, приводящая к уменьшению угла Баумана, и рекомендовали для этого типа перелома чрескожную спицевую фиксацию с закрытым вправлением. В 2006 году Leitch et al. предложили добавить подтип повреждения IV типа, который сложнее поддается лечению из-за многоплоскостной нестабильности, интраоперационного подтверждения только нестабильности и отсутствия интактного периостального шарнира.
Угол Баумана — это угол визуализации, образованный пересечением продольного отростка плечевой кости (A) с косой линией латерального надмыщелка плечевой кости (B) в переднезаднем положении (нормальный диапазон от 64° до 81°), α = угол (примечание переводчика: оригинальная схема изображения обозначена неверно).
Схема бокового изображения, показывающая надкондилярные переломы плечевой кости типа I (A), типа II (B) и типа III (C) по Гартланду.
Модифицированный перелом Гартланда надкондилярного перелома плечевой кости
I
Слегка смещенный
Повышение жировой прокладки на рентгенограмме
II
Задняя кортикальная связь
Передний край плечевой ножки расположен впереди плечевого бугорка
III
Смещение
Отсутствие кортикальной связи
IV
Смещение при разгибании или сгибании
Визуализация показывает нестабильность сгибания или разгибания
Уменьшение медиального угла Баумана
Комминуция конца перелома
Коллапс медиального плечевого столба
Ограниченный
Стадирование по Гартланду не включает осложнения, связанные с повреждением нервно-сосудистой системы, но повреждение сосудов происходит почти исключительно при переломах дистального отдела плечевой кости с типом разгибания II или более высокой стадией. Проксимальный конец перелома при надкондилярном переломе плечевой кости может достигать вершины и разрывать плечевую артерию, вызывая спазм или окклюзию плечевой артерии до или после репозиции.
В литературе сообщается, что от 7% до 12% надкондилярных переломов плечевой кости имеют потерю пульсации лучевой артерии при первом посещении, но окклюзия или перекрут артерии могут быть восстановлены после адекватной репозиции перелома, а частота сосудистых осложнений после репозиции составляет менее 0,8%. Показания к рассечению плечевой артерии основаны на перфузии периферической крови, а не на наличии пульсации.
Повреждение нервов в настоящее время считается наиболее распространенным осложнением надкондилярных переломов плечевой кости, частота которого составляет 11,3%. Считается, что первичное повреждение нерва происходит из-за острых фрагментов, расположенных проксимальнее конца перелома, или захвата нерва в месте перелома. Некоторые исследования показали, что от 86% до 100% повреждений нервов являются функциональными параличами и могут исчезать спонтанно.
Разгибательные переломы являются наиболее распространенным типом переломов и представляют значительный риск повреждения переднего межкостного нерва. При разгибательных переломах взвешенная частота травматического паралича нервов составляет 11,3%, а паралич переднего межкостного нерва составляет еще 34,1% от этого общего числа. Взвешенная частота травматического паралича нервов при менее распространенном переломе надкондилярной плечевой кости флексионного типа составляет 16,6%, при этом на паралич локтевого нерва приходится 91,3% случаев.
Стадирование по Гартланду является общепринятой системой стадирования для оценки и ведения надкондилярных переломов плечевой кости у детей, с хорошей меж- и внутрисерверной надежностью оценки. повреждения III типа обычно связаны с нейроваскулярным повреждением и требуют высокого приоритета. результаты работы Гартланда являются основой для современного лечения надкондилярных переломов плечевой кости.