Вагинальное кровотечение во время беременности является распространенным клиническим явлением и может вызывать беспокойство и тревогу у беременной женщины и даже у всей семьи, особенно у тех, кто имеет в анамнезе неблагоприятные роды, например, выкидыш на ранних сроках или плохой прогноз для новорожденного. Что же можно сделать в этой ситуации? Всегда ли вагинальное кровотечение является ненормальным? Каковы причины вагинального кровотечения? Всегда ли вагинальное кровотечение является причиной выкидыша? Что я могу сделать для лечения? Сегодня мы поговорим о вагинальном кровотечении. Прежде всего, важно понимать этапы беременности, которые обычно делятся на ранние (до конца 13-й недели), средние (с конца 14-й по 27-ю неделю) и поздние (28-я неделя и далее) — с первого дня последней менструации до родов. Вагинальное кровотечение в середине и конце беременности чаще всего связано с аномальным положением плаценты (например, placenta praevia) или ранним разрывом плаценты (abruptio placenta), хотя могут иметь место и другие плацентарно-плодовые факторы, такие как прикрепление пуповины, разрыв передних сосудов и разрыв кровеносных синусов у края плаценты. Поражения шейки матки встречаются реже. 1. Причины вагинального кровотечения на ранних сроках беременности От 20% до 40% женщин сталкиваются с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности, которое часто исходит от матери, а не от плода. Существует множество причин кровотечений, включая связанные с беременностью, которые являются наиболее распространенными, такие как выкидыш, внематочная беременность (обычно называемая эктопической беременностью, которая заменена на внематочную беременность для соблюдения общепринятого полного текста) и гестационная трофобластическая болезнь (например, более известная — стафилома); а также некоторые воспалительные заболевания репродуктивного тракта, такие как цервицит, полипы шейки матки, вагинит или опухоли репродуктивного тракта (например, рак шейки матки). Конечно, существует и обычная ситуация, когда небольшое вагинальное кровотечение может быть вызвано разрывом кровеносного сосуда в меконии матери во время оплодотворения яйцеклетки. Другими словами, источник вагинального кровотечения различен и может быть разделен на вагинальное кровотечение, цервикальное кровотечение и маточное кровотечение. Чаще всего это происходит не из влагалища, а из полости матки, и кровотечение, связанное с выкидышем, также происходит из полости матки. Существуют нормальные и ненормальные вагинальные кровотечения, нормальные — это небольшие вагинальные кровотечения, которые могут быть вызваны оплодотворенной яйцеклеткой, а ненормальные — вызваны различными причинами, упомянутыми выше. У 15-20% людей с кровотечением на ранних сроках беременности происходит выкидыш, причем внематочная беременность составляет относительно небольшой процент — около 2%, а стафилококк — около 0 или 2%. Не кажется ли вам это высоким процентом, когда на самом деле в эту группу входят неизбежные выкидыши, неполные выкидыши и после полные выкидыши. Если рассматривать более подробно, то у тех, у кого жизнеспособный внутриутробный эмбрион диагностирован ультразвуком в 7-11 недель, с закрытым отверстием матки и лишь небольшим вагинальным кровотечением, у 90-96% не произойдет выкидыш, и подавляющее большинство сохранит беременность. В целом, вагинальное кровотечение может возникнуть у 20-40% населения на ранних сроках беременности, а в 90%-96% случаев преэклампсии в вышеупомянутой группе беременность может быть продолжена; кровотечение больше связано с выкидышем, поэтому сначала следует определить место кровотечения; существуют нормальные и аномальные условия кровотечения, а разрыв мелких сосудов в меконии матери во время оплодотворения также может вызвать небольшое вагинальное кровотечение. 2. Диагностика вагинального кровотечения на ранних сроках беременности Несмотря на то, что, как уже упоминалось выше, вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности является относительно распространенным явлением и может быть нормальным или незначительным, вызванным полипом шейки матки, это состояние не следует игнорировать и необходимо как можно скорее обратиться к врачу и пройти обследование. Цель обследования — быстро определить объем кровотечения, основываясь на жалобах матери, таких как головокружение и паника, размер сгустка или объем кровотечения, описанный матерью, количество промокшей насквозь одежды и т.д. Вторая цель — попытаться найти причину кровотечения и исключить внематочную беременность, которая может быть опасна для жизни. Процесс оценки — это процесс, в ходе которого врач осматривает пациента и, в общем, начинается с сбора истории болезни, чтобы выяснить, есть ли факторы повышенного риска. Например, если в анамнезе есть воспалительные заболевания органов малого таза или внематочная беременность, то эту беременность следует считать внематочной. После этого проводится физикальный осмотр и вагинальное исследование для выявления причины и места кровотечения в целом, а некоторые локализованные кровотечения из влагалища и шейки матки могут быть обнаружены при вагинальном осмотре. Затем проводится ультразвуковое исследование для определения расположения гестационного мешка, внутриматочной или внематочной беременности, а также наличия сердца плода. Как только УЗИ подтверждает внутриутробную беременность и наличие сердца плода, обычно нет необходимости контролировать кровь на предмет изменения уровня преэклампсии при кровотечении на ранних сроках беременности, когда внутриутробный эмбрион подтвержден УЗИ как живой, а отверстие матки еще не открыто. В целом, нормальное повышение уровня бета-ХГЧ в крови составляет около 35% в течение 48 часов. Когда внутриутробная беременность не может быть диагностирована на 6 неделе менопаузы или когда уровень бета-ХГЧ в крови превышает 2000 МЕ/л, важно быть в состоянии повышенной готовности к возникновению внематочной беременности и продолжать следить за ее изменениями. Однако важно также знать, что снижение уровня бета-ХГЧ не обязательно означает внематочную беременность, поскольку около 21% внематочных беременностей могут протекать и с нормальным уровнем бета-ХГЧ. Некоторые беременные женщины сомневаются в безопасности вагинальных исследований и вагинального УЗИ на ранних сроках беременности, но беспокоиться не стоит, так как в настоящее время существует подавляющее количество доказательств того, что УЗИ на ранних сроках беременности безопасно. Существует множество преимуществ ультразвукового исследования на ранних сроках беременности, таких как помощь в исключении внематочной беременности, подтверждение развития эмбриона и наличия сердцебиения плода, определение степени тяжести, обнаружение исчезновения одного из близнецов и помощь в расчете срока беременности. Вагинальные исследования, не говоря уже о влагалищных осмотрах, будут прерваны, если вы попросите врача открыть влагалище и осмотреть его, говорите вы? Но некоторым матерям это дается с трудом. Некоторые беременные женщины зацикливаются на том, какими должны быть различные показатели после беременности. Честно говоря, при отсутствии факторов высокого риска и вагинального кровотечения эти показатели обычно не проверяются врачом. Давайте составим таблицу, чтобы дать вам представление. При появлении вагинального кровотечения обратитесь за медицинской помощью как можно скорее. Ваш врач оценит объем кровотечения, попытается найти причину кровотечения и исключить внематочную беременность, чтобы принять решение о дальнейших действиях. Современные данные свидетельствуют о том, что вагинальное ультразвуковое исследование является безопасным, в сочетании с контролем уровня бета-ХГЧ в крови для оказания помощи в определении состояния, если это необходимо. Лечение вагинального кровотечения на ранних сроках беременности в основном направлено на причину, например, если была выявлена внематочная беременность, лечение будет проходить по тем же принципам, что и при внематочной беременности. Здесь мы поговорим о вагинальном кровотечении, связанном с выкидышем, которое является наиболее распространенной проблемой. Прежде всего, еще раз уточним, что более 50% тех, у кого кровотечение на ранних сроках беременности, могут продолжить беременность, и до 96% могут это сделать, если беременность подтверждена УЗИ в 7-11 недель, если открытие матки еще не произошло и если есть только симптомы преэклампсии. Проспективное исследование, опубликованное в 2010 году, показало, что у 12% из 4000 беременных женщин с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности произошел выкидыш, в то время как у 13% женщин без вагинального кровотечения на ранних сроках беременности также произошел выкидыш. Я знаю, что главное беспокойство вызывает не причина и диагноз кровотечения, и не то, какие вмешательства необходимы для того, чтобы ребенок хорошо рос. Для матери это самое главное. Но очень часто мы остаемся беспомощными. Причины выкидыша сложны, включают факторы плода, материнские факторы и неизвестные причины, и могут быть разнообразны, но наиболее важной частью являются хромосомные аномалии плода, которые, как сообщалось ранее, составляют около 50% причин выкидыша, но с развитием тестирования хромосом эмбриональных ворсин хориона, будет выявляться больше хромосомных аномалий, а в некоторых литературных источниках даже сообщается о показателях около 70%. Другими словами, самопроизвольный выкидыш на ранних сроках беременности должен быть «хорошей вещью», естественным выживанием сильнейших. Как вы можете себе представить, для этой группы людей не существует эффективных вмешательств. Итак, вы можете спросить, полезен ли прогестерон или нет? Эксперты и профессора говорят, что прогестины не работают, но почему они все еще широко используются в клинической практике? Современные данные не рекомендуют широко использовать прогестагены на ранних сроках беременности, и даже в случаях лютеиновой недостаточности, т.е. недостаточной выработки прогестерона, большинство зарубежных данных не рекомендуют принимать добавки, в основном из-за ненадежности анализов крови на прогестерон из-за суточных колебаний и пульсирующей секреции. В клинической практике мы также сталкивались со случаями повторного низкого прогестерона и повторного приема добавок, которые оставались относительно низкими, но с хорошими исходами. Конечно, нельзя спекулировать на выводах из отдельных случаев. Использование прогестерона в клинической практике в Китае в настоящее время чаще наблюдается у людей, действительно имеющих факторы высокого риска, например, у тех, кто имеет повторяющиеся или привычные выкидыши, поскольку документально подтверждена его эффективность в подавлении материнского иммунного отторжения эмбриона и увеличении маточного артериального кровотока; например, у тех, кто имеет низкий уровень прогестерона при вагинальном кровотечении во время беременности. Конечно, есть и часть причин, которые сводятся к взаимоотношениям между врачом и пациентом, где принцип «не навреди пациенту», соображение, что использование натуральных прогестагенов во время беременности безопасно и оказывает успокаивающее действие на пациентку, а также возможность споров, если лекарство не будет использовано, — все это факторы, которые должен учитывать врач. Есть также важная причина учитывать стоимость времени и денег пациента, предпочитая проводить больше вмешательств, если это увеличивает даже процент успеха, в конце концов, многие беременности протекают нелегко. В любом случае, важно понимать принципы медицины и стараться делать то, что подтверждено доказательствами и действительно полезно для пациента, при условии, конечно, что применяется принцип «не навреди». В заключение: вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности не обязательно связано с выкидышем, как и отсутствие кровотечения не обязательно связано с невынашиванием беременности; вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности повышает риск преждевременных родов, преждевременного разрыва мембран, прерывания плаценты и ограничения роста плода при данной беременности; риск выкидыша увеличивается с количеством и продолжительностью вагинального кровотечения; причиной выкидыша на ранних сроках беременности более чем в 50%, а в некоторых случаях более чем в 70% случаев являются хромосомные аномалии плода; не существует очень эффективных мер по лечению вагинального кровотечения на ранних сроках беременности. Не существует высокоэффективных мер по лечению вагинальных кровотечений на ранних сроках беременности; прием прогестагенов может быть полезен для некоторых групп риска, но злоупотреблять ими не рекомендуется.