Распространенными причинами хронического кашля являются: кашлевой вариант астмы (КВА), постназальный капельный синдром (ПНС), эозинофильный бронхит (ЭБ) и гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (ГЭРК), на которые приходится от 70% до 95% случаев хронического кашля в амбулаторных клиниках респираторной медицины.
I. CVA
1. Определение: CVA — это особый тип астмы, при котором кашель является единственным или основным клиническим проявлением, без явных симптомов или признаков, таких как хрипы или одышка, но с гиперреактивностью дыхательных путей.
2. Клинические проявления: Основным проявлением является резкий, сухой кашель, обычно сильный, с ночным кашлем в качестве важного признака. Холод, морозный воздух, пыль и нефтяные испарения могут легко спровоцировать или усугубить кашель.
3. диагноз: Обычное противопростудное и противоинфекционное лечение неэффективно, а лечение бронхолитиками может эффективно облегчить симптомы кашля. Тесты на вентиляционную функцию легких и гиперреактивность дыхательных путей являются ключевыми методами диагностики CVA.
Диагностические критерии:
(1) Хронический кашель, часто сопровождающийся выраженным ночным раздражающим кашлем.
(2) Положительный тест на возбуждение бронхов или суточная вариабельность максимального экспираторного потока (PEF) >20%.
(3) Эффективное лечение бронхолитиками и глюкокортикоидами.
(4) Исключаются другие причины хронического кашля.
4. Лечение: Принципы лечения CVA такие же, как и при астме. Большинство пациентов можно лечить небольшими дозами глюкокортикоидов плюс бета-агонисты, и редко требуется пероральная глюкокортикоидная терапия. Продолжительность лечения должна составлять не менее 6-8 недель.
PNDs
1. Определение: ЧНД — это синдромы, при которых выделения стекают назад из носа и горла, или даже назад в голосовой аппарат или трахею, из-за заболевания носа, что приводит к кашлю как основному проявлению.
2. Клинические проявления: Помимо кашля и мокроты, пациенты с ПНД обычно жалуются на першение в горле, слипание ротоглоточной слизи, частое прочищение горла, зуд в горле или носу, заложенность носа, насморк, чихание и так далее. Иногда пациенты жалуются на охриплость, и речь может провоцировать кашель, но также жалуются и на другие причины, вызывающие кашель. Началу заболевания обычно предшествует перенесенное заболевание верхних дыхательных путей (например, простуда).
3. Диагноз: К основным заболеваниям, вызывающим ПНД, относятся сезонный аллергический ринит, многолетний аллергический ринит, многолетний неаллергический ринит, вазодилататорный ринит, инфекционный ринит, грибковый ринит, простуда и параназальный синусит. Те, у кого отходит большое количество мокроты, чаще всего являются результатом хронического синусита. Сосудосуживающий ринит характеризуется большим количеством тонких, водянистых выделений из носа, иногда образующихся в ответ на изменение температуры.
Визуализационные признаки хронического синусита — утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух более чем на 6 мм, воздушно-жидкостные плоскости или размытость полости пазухи. ППП может быть полезен, если кашель носит сезонный характер или если история болезни предполагает воздействие специфических аллергенов (например, пыльцы, пылевых клещей). Кожные тесты на Aspergillus и другие грибки, а также тесты на специфические IgE показаны при подозрении на аллергический грибковый синусит.
Диагностические критерии.
(1) Эпизодический или постоянный кашель, преимущественно в течение дня и реже после засыпания.
(2) Постназальный кашель и/или ощущение прилипания слизи к задней стенке глотки.
(3) История ринита, синусита, назальных полипов или хронического фарингита.
(4) При осмотре обнаруживается скопление слизи и вид задней стенки глотки, напоминающий булыжник.
(5) Облегчение кашля после целенаправленного лечения.
ПНД связаны с различными основными заболеваниями, и их диагностика в основном основывается на сочетании анамнеза и соответствующих исследований, поэтому перед установлением диагноза следует исключить другие распространенные причины хронического кашля. В последние годы некоторые ученые приняли ринит/синусит в качестве прямого диагноза причины хронического кашля, вместо того чтобы использовать термин ЧНД.
4. лечение: зависит от основного заболевания, вызвавшего ПНД.
Антигистаминные препараты первого поколения и деконгестанты предпочтительны при следующих причинах ПНД
(1) Неаллергический ринит.
(2) Сосудорасширяющий ринит.
(3) Круглогодичный ринит.
(4) Простуда.
Первое поколение антигистаминных препаратов представлено хлорфенирамином малеатом, а широко используемым деконгестантом является псевдоэфедрина гидрохлорид. У большинства пациентов эффективность наступает через несколько дней — 2 недели после начала лечения.
При лечении аллергического ринита эффективны различные антигистаминные препараты, причем предпочтение отдается антигистаминным препаратам второго поколения без седативного эффекта.
Назальные ингаляции глюкокортикоидов являются препаратом выбора при аллергическом рините, обычно это беклометазона пропионат (50 мкг/доза в каждую ноздрю) или эквивалентная доза других ингаляционных глюкокортикоидов один или два раза в день. Ингаляции с кромогликатом натрия также хороши для профилактики аллергического ринита и применяются в дозе 20 мг/доза 3-4 раза в день. Улучшение окружающей среды и избегание аллергенных раздражителей являются эффективными мерами борьбы с аллергическим ринитом. Иммунотерапия аллергенами может быть эффективной, но имеет длительное начало действия.
Антибактериальные препараты являются основным методом лечения острого бактериального синусита, но назальные ингаляции глюкокортикоидов и деконгестантов могут быть использованы для уменьшения воспаления, если результаты лечения неудовлетворительны или количество выделений велико.
Для лечения хронического синусита рекомендуется следующая схема первичного лечения: 3 недели антибактериальных препаратов, эффективных против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий; 3 недели пероральных антигистаминных препаратов первого поколения и деконгестантов; 1 неделя назальных деконгестантов; и 3 месяца назальных ингаляций глюкокортикоидов. При неэффективности медицинского лечения может быть показан дренаж под отрицательным давлением, пункционный дренаж или хирургическое вмешательство.
EB
1. Определение: неастматический бронхит, характеризующийся инфильтрацией дыхательных путей эозинофилами и являющийся важной причиной хронического кашля.
2. Клинические проявления: Основным симптомом является хронический раздражающий кашель, часто единственный клинический симптом, который обычно сухой, с периодическим выделением небольшого количества слизистой мокроты, как днем, так и ночью. Некоторые пациенты чувствительны к дыму, пыли, запахам или холодному воздуху, которые часто являются провоцирующими факторами кашля. У пациентов нет таких симптомов, как одышка или диспноэ. Функция легочной вентиляции и вариабельность пиковой скорости экспираторного потока (PEFR) в норме, и нет никаких признаков гиперреактивности дыхательных путей.
3. Диагноз: Клинические проявления ЭБ не характерны, некоторые из них похожи на ЦВС, при физикальном обследовании нет никаких отклонений. Конкретные критерии следующие:
(1) Хронический кашель, преимущественно сухой и раздражающий, или с небольшим количеством слизистой мокроты.
(2) Нормальная рентгенограмма грудной клетки.
(3) Нормальная легочная вентиляция, отрицательный тест на гиперреактивность дыхательных путей и нормальная междневная вариабельность PEF.
(4) Цитология мокроты с соотношением эозинофилов ≥0,03.
(5) Исключить другие эозинофильные заболевания.
Эффективны пероральные или ингаляционные глюкокортикоиды.
4. Лечение: ЭБ хорошо реагирует на лечение глюкокортикоидами, и кашель исчезает или значительно уменьшается после лечения. Бронхолитическая терапия неэффективна.
Лечение обычно проводится с помощью ингаляционных глюкокортикоидов, беклометазона дипропионата (250-500 мкг на дозу) или эквивалентных доз других глюкокортикоидов, дважды в день в течение более 4 недель. Рекомендуется использовать сухие порошковые ингаляторы. Первоначальное лечение можно сочетать с преднизоном перорально по 10-20 мг в день в течение 3-7 дней.
IV. ГЕРЦ
1. Определение: ГЭРК является распространенной причиной хронического кашля.
2. Клинические проявления: Типичные симптомы рефлюкса включают ощущение жжения за грудиной, кислотный рефлюкс, отрыжку и стеснение в груди. У пациентов с ГЭРК с аспирацией следов на ранних стадиях чаще наблюдаются симптомы кашля и симптомы со стороны горла. Существует также много пациентов с ГЭРК, у которых нет симптомов рефлюкса, а кашель является единственным клиническим проявлением. Кашель в основном возникает в дневное время и в вертикальном положении, с сухим кашлем или небольшим количеством белой слизистой мокроты.
3. Диагностика: Кашель с симптомами, связанными с рефлюксом, или кашель после еды имеет определенное значение для предположения диагноза. 24-часовой мониторинг рН пищевода в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики ГЭРБ путем динамического наблюдения за изменениями дистального и проксимального рН пищевода, результаты которого выражаются в виде оценки по шкале Demeester, SAP.
Бариевая мука и гастроскопия имеют ограниченную диагностическую ценность для ГЭРК и не могут определить взаимосвязь между рефлюксом и кашлем.
4. Диагностические критерии.
(1) Хронический кашель, преимущественно дневной.
(2) 24-часовой мониторинг рН пищевода по шкале Demeester ≥12,70, и/или SAP ≥75%.
(3) Исключение CVA, EB, PNDs и других заболеваний.
(4) Значительное уменьшение или разрешение кашля после антирефлюксного лечения.
Для пациентов с хроническим кашлем в отделениях, где нет мониторинга рН пищевода, или для пациентов с ограниченными финансовыми ресурсами, диагностическое лечение может быть рассмотрено по следующим показаниям
(1) У пациента имеется значительный кашель, связанный с кормлением, например, постпрандиальный кашель, кашель при кормлении и т.д.
(2) Пациенты с симптомами ГЭР, например, кислотным рефлюксом, отрыжкой, чувством жжения за грудиной
(3) Исключение таких заболеваний, как ЦВС, ЭБ, ЧНД и т.д., или плохого исхода при лечении этих заболеваний. Клинический диагноз ГЭРК можно поставить, если кашель исчезает или значительно облегчается после антирефлюксного лечения.
5. Лечение.
(1) Изменение образа жизни: похудеть, питаться меньшими и более частыми порциями, избегать перенасыщенной еды перед сном, избегать кислых, жирных продуктов и напитков, избегать кофе и курения. Высокое положение подушки и приподнятая голова.
(2) Препараты для контроля кислотности: часто используются ингибиторы протонной помпы (например, омепразол или другие подобные препараты) или антагонисты H2-рецепторов (ранитидин или другие подобные препараты).
(3) Желудочные стимуляторы: например, домперидон и т.д.
(4) Любого пациента с основным заболеванием гастродуоденальной зоны (хронический гастрит, язва желудка, дуоденит или язва) с инфекцией H. pylori следует лечить соответствующим образом.
(5) Продолжительность медикаментозного лечения должна составлять более 3 месяцев, обычно для получения результатов требуется 2-4 недели. В небольшом количестве пациентов с тяжелым рефлюксом, которые не смогли пройти медикаментозное лечение, может быть рассмотрена возможность проведения антирефлюксной операции.