Стопы с высоким сводом — это группа деформаций стопы, при которых основным изменением является аномально высокий продольный свод, который не возвращается к своей высоте даже при полной нагрузке на стопу (рис. 1). Высокий свод стопы часто сочетается с одной или несколькими другими областями деформации. Большинство этих деформаций требуют хирургического вмешательства, но для молодых пациентов и пациентов с легкой степенью деформации можно разработать клиническую оценку и программы профилактики, чтобы предотвратить или замедлить развитие деформации для улучшения симптомов. Цюй Синьтао, отделение ортопедии, Главный госпиталь Цзинаньского военного округа (рис. 1) Высокий свод стопы можно классифицировать в зависимости от причины: нервно-мышечный, врожденный, приобретенный и идиопатический. В большинстве случаев высокий свод стопы возникает вследствие нервно-мышечных заболеваний, включая дистрофию малоберцовой мышцы, полиомиелит, дегенерацию спинномозжечкового тракта, церебральный паралич, спинальную мышечную атрофию и грыжу спинного мозга. Эти нарушения часто могут вызывать дисбаланс в мускулатуре голени и стопы, что приводит к сложной деформации стопы. Травмы и хирургические вмешательства также являются распространенными причинами высокого свода стопы. Варианты лечения пациентов с высоким сводом стопы можно разделить на консервативные и хирургические. Лечение определяется тщательным осмотром и оценкой, что часто требует обращения в специализированную больницу и к опытному врачу, и часто может привести к прогрессирующему ухудшению деформации, если оставить ее без внимания или неправильно лечить. У пациентов с высоким сводом стопы необходимо тщательно оценить причину, степень и степень вовлеченности деформации, чтобы выбрать индивидуальный план лечения. При нейромышечных причинах высокого свода стопы лечение является длительным процессом, поскольку он часто прогрессирует, и для корректировки и улучшения плана лечения необходимы регулярные контрольные обследования. При высоком своде стопы вследствие травматических или скелетных деформаций, деформация хорошо установлена и часто может быть полностью исправлена за одну или несколько операций, но послеоперационная реабилитация и профилактика рецидивов должны проводиться под руководством специалиста. Во-первых, для понимания состояния и его прогрессирования важен подробный и полный анамнез. Для уточнения или исключения неврологических расстройств необходимо тщательное неврологическое обследование, включающее оценку силы мышц нижних конечностей, сухожильных рефлексов, чувствительности, движений и нейрофизиологических особенностей. Во-вторых, клиническая оценка, включающая оценку стоячей позы пациента, формы стопы и лодыжки, ходьбы на пятке и носке, опущения стопы, ограничения плантарного сгибания, ротации стопы, пассивной подвижности лодыжки и т.д. Анализ походки может быть проведен в больницах, где это возможно, для уточнения изменений походки, а также тест с деревянными блоками для определения гибкости высокого свода задней части стопы и соотношения между передним и задним сводом стопы. Для пациентов с тяжелыми изменениями скелета требуется спиральная компьютерная томография и реконструкция, чтобы понять тяжесть и степень дегенерации скелета, а для пациентов, которым требуется операция по смещению сухожилий или реконструкции мягких тканей, МРТ может быть использована для оценки состояния мягких тканей. 2. Патогенез стопы с высоким сводом стопы Косолапость с высоким сводом стопы характеризуется анатомическим подвывихом медиального или медиального плюсневого сустава вокруг таранной кости, инверсией заднего отдела стопы, внутренней ротацией голеностопного и субтаранного суставов (момент внутренней ротации); сила внутренней ротации противостоит слабым мышцам наружной ротации и латеральным связкам голеностопного и субтаранного суставов, что приводит к нестабильности голеностопного сустава; в процессе заболевания неконцентрические силы, действующие на голеностопный сустав, в конечном итоге приводят к износу медиальной суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости и латерального отдела большеберцовой кости. Коллатеральные связки растягиваются и расслабляются и в конечном итоге разрываются. Контрактуры или аномалии мягких тканей постепенно усугубляют деформацию и препятствуют исправлению костной деформации и восстановлению суставных сил. У большинства взрослых пациентов в скелете развиваются адаптивные изменения, которые связаны со степенью контрактуры мягких тканей и ходьбой с отягощением. Продолжающееся прогрессирование заболевания приводит к спонтанному сращению некоторых суставов или дегенеративным изменениям, вторичным по отношению к контрактурам и аномальным силам. 3, консервативное лечение и медицинская помощь при высоком своде стопы Для пациентов с высоким сводом стопы консервативное лечение и медицинская помощь в основном одинаковы, независимо от того, хирургическое это вмешательство или нет, предоперационное или послеоперационное, консервативное лечение или медицинская помощь очень важны. Правильный подход может замедлить развитие деформации, улучшить симптомы и даже постепенно исправить деформацию. Консервативное лечение в основном ограничивается молодыми пациентами с ограниченным вовлечением деформации, гибкой деформацией и без явных костных изменений. Основные методы включают ортопедическую обувь, ортезы, брейсы и физиотерапию. Для пациентов в возрасте от 6 до 12 лет для постепенной коррекции деформации можно использовать ортопедическую обувь и ночные брейсы, в зависимости от результатов обследования. В конечном итоге потребуется хирургическая коррекция, а также консервативное лечение для закрепления результатов. Если деформация вызвана мышечными или связочными причинами, для улучшения симптомов можно использовать разумные упражнения и физиотерапию, например, у пациентов с гипертонусом мышц гастрокнемиуса может быть искривление передней части стопы, поэтому можно проводить целенаправленные упражнения на разгибание гастрокнемиуса. В случаях высокого свода стопы, вызванного травматическими причинами, в зависимости от ситуации могут потребоваться микрохирургические методы, но они часто оказываются неэффективными и в конечном итоге требуют дальнейшего лечения с помощью ортопедической хирургии стопы. Консервативное лечение может замедлить прогрессирование заболевания и в определенной степени улучшить симптомы. Тем не менее, лечение проходит по-разному у разных людей, и частота рецидивов высока. По опыту нашей больницы, длительное или нерациональное использование ортезов и брекетов может привести к дисбалансу мышц и прогрессирующему усугублению деформации, и даже к необратимому повреждению сухожилий и суставов. Поэтому консервативное лечение или оздоровительные методы должны проводиться под руководством опытного врача. После того, как обычное консервативное лечение окажется неэффективным, или пациентам с жестким высоким сводом стопы все же потребуется хирургическое вмешательство. 4. Хирургическое лечение высоких сводов стопы Большинство высоких сводов стопы требуют хирургического лечения, которое варьируется от человека к человеку и требует детальной оценки в сочетании с пожеланиями пациента для разработки конкретного плана лечения. Основные хирургические процедуры, доступные в настоящее время, включают методы внешней фиксации, хирургию мягких тканей, остеотомию и сращение суставов, при этом сложные деформации иногда требуют многократного лечения с использованием комбинации процедур. Варианты варьируются в зависимости от расположения и тяжести деформации. Цель — исправить деформацию, восстановить баланс мышц стопы, вернуть метатарзальную стопу к нормальной обуви и сохранить как можно больше функций сустава, если нет вторичного остеоартрита. Принципы хирургического лечения требуют не только коррекции существующей деформации, но и противодействия ее потенциальной деформации и минимизации рецидивов. План хирургического лечения должен быть основан на результатах предоперационной оценки и субъективных пожеланиях пациента. Гибкий гипертелоризм переднего отдела стопы исправляется путем высвобождения мягких тканей и смещения сухожилий, с хорошими результатами у молодых пациентов. У молодых пациентов (8-12 лет) с хорошей гибкостью переднего и заднего отделов стопы освобождение метатарзальной фасции в сочетании с транспозицией заднего сухожилия большеберцовой кости может хорошо исправить деформацию. Удлинение ахиллова сухожилия необходимо пациентам с ограничением плантарфлексии при наличии опущения стопы. Пересадка заднего сухожилия большеберцовой кости предотвращает послеоперационную пронацию и рецидив ротации переднего отдела стопы; пересадка малоберцовой мышцы используется для коррекции плантарной флексии первой плюсневой кости и вторичной пронационной деформации из-за компенсаторной силы малоберцовой мышцы. У пациентов с жесткой деформацией переднего отдела стопы с высоким сводом для исправления деформации в настоящее время используется остеотомия средней части стопы в сочетании с освобождением мягких тканей и пересадкой сухожилий. Наиболее часто используемые остеотомии сохраняют движение и функцию основных суставов переднего отдела стопы и переднего отдела стопы, но некоторые из этих процедур укорачивают дорсум стопы, вызывая определенное биомеханическое изменение, которое может привести к укорочению, расширению и утолщению стопы после операции, что может повлиять на внешний вид и функцию стопы. Следует отметить, что после любой остеотомии может развиться вторичный остеоартрит из-за повреждения суставной поверхности, псевдоартикулярного образования, укорочения сустава и остаточной деформации. Ни одна процедура не подходит абсолютно для каждой деформации стопы с высоким сводом, все зависит от тяжести и вовлеченности деформации пациента, и лучше всего, чтобы решение о ее проведении принимал опытный хирург; неопытные хирурги имеют более высокий процент неудач и часто приводят к необратимым повреждениям стопы, что может повлиять на будущую реконструкцию. Для коррекции деформаций задних стоп, если деформация гибкая, процедура может быть ограничена передней частью стопы. Если она тугая, но без значительной артропатии, требуется хирургическое вмешательство для сохранения сустава и восстановления линии силы, при этом возможна остеотомия пятки. У пациентов с выраженной тугоподвижностью и повреждениями рассматривается возможность артрофузии. Сращивание суставов в основном используется для коррекции тяжелой жесткой вальгусной деформации заднего отдела стопы с дегенерацией сустава или тяжелым мышечным дисбалансом. Однако в последние годы он используется как восстановительная процедура, поскольку оставляет функциональные ограничения, ограничивающие плантарфлексию и дорсифлексию стопы и голеностопного сустава, а также переднюю и заднюю ротацию сустава. Высокий свод стопы возникает рано, но прогрессирует медленно, поэтому предоперационная диагностика и оценка имеют решающее значение для определения плана лечения и хирургического подхода. Ключом к выбору метода лечения является гибкость анатомии. Хирургия мягких тканей — лучший вариант для молодых пациентов с гибкой деформацией стопы. В отличие от этого, костную хирургию необходимо рассматривать у пациентов с неподвижным, жестким скелетом. Патогенез деформации, ее расположение, степень ригидности и необходимость послеоперационной пересадки сухожилий для поддержания деформации являются важными факторами в определении прогноза. Гиперкифоз — это прогрессирующее состояние развития со сложной и разнообразной этиологией, часто обусловленное нервно-мышечным заболеванием. Лечение — это длительный процесс, при этом консервативное лечение или медицинская помощь замедляют прогрессирование деформации и поддерживают послеоперационные результаты, а варианты хирургического лечения варьируются от человека к человеку в зависимости от оценки и субъективных пожеланий пациента.