Гематурия является наиболее распространенным симптомом урологических заболеваний и может быть разделена на визуальную и микроскопическую гематурию. В моче нормального здорового человека может присутствовать небольшое количество эритроцитов. 10 мл чистой свежей мочи среднего объема берут, центрифугируют при 1500 об/мин в течение 5 минут, а осадок берут для микроскопического исследования. У нормального человека может присутствовать 0-2 эритроцита/большое увеличение (HP), а гематурия диагностируется при наличии >3 RBCs/HP. Карнальная гематурия наблюдается, когда моча содержит более 1 мл/л крови.
I. Этиология и патогенез
Воспаления, пороки развития, камни, травмы и опухоли в различных отделах мочевыделительной системы могут вызвать гематурию. Наиболее распространенной причиной гематурии является иммунное повреждение гломерулярной базовой мембраны; экссудативное воспаление вследствие прямой инвазии патогенных бактерий; гематурия вследствие структурных аномалий коллагеновых волокон и химического состава самой базовой мембраны наблюдается при наследственном нефрите; гематурия вследствие прямого повреждения сосудов почек и мочевыводящих путей почечной вазодилатацией, стазом, тромбозом, камнями и опухолями; гематурия вследствие нарушения механизма коагуляции при системных гематологических заболеваниях. В настоящее время гематурия подразделяется на гломерулярную и негломерулярную гематурию в соответствии с морфологией эритроцитов мочи. Гломерулярная гематурия вызвана гематурией, происходящей из гломерул, в то время как негломерулярная гематурия относится к гематурии, происходящей из мочевыделительной системы ниже гломерул.
II. Диагностика
(i) Симптомы
1. локализация гематурии: начальная гематурия предполагает, что поражение находится в уретре; терминальная гематурия предполагает, что поражение находится в шейке мочевого пузыря и треугольнике, задней уретре; полная гематурия предполагает, что поражение находится в почке, мочеточнике или мочевом пузыре.
2. Определите, является ли это истинной гематурией: псевдогематурия может наблюдаться при кровотечениях, не связанных с мочевыводящими путями, красной моче, например, при пищевом приманивании, гемоглобинурии, миоглобинурии, некоторых метаболитах организма и лекарств.
3, стойкая: стойкая микроскопическая гематурия чаще всего обнаруживается при физикальном обследовании или анализе мочи при других заболеваниях.
4.Рецидивирующая: основным проявлением являются повторяющиеся эпизоды гематурии, каждый из которых длится 2-5 дней, с интервалами между эпизодами от нескольких недель до нескольких лет. Бывают также периодические эпизоды микроскопической гематурии, вызванные инфекцией или физической нагрузкой.
5. сопутствующие симптомы и медицинская история: история предшествующей инфекции до начала заболевания; семейная история болезни почек; сопутствующие симптомы, такие как лихорадка, сыпь, артралгии, болезненное мочеиспускание, глухота и т.д.; история применения лекарств.
(ii) Физические признаки
Физикальное обследование: рост и развитие, гипертония, отеки, кожная сыпь, масса в животе, перкуссия в области почек, глухота, гениталии с энкопрезом или без него.
(iii) Лабораторные исследования
1. Мочевой режим: центрифужная моча RBC>3/HP, нецентрифужная моча RBC>1/HP, более 3 раз с патологическим значением.
2. Подсчет аддиса: собрать 3 часа мочи рано утром и рассчитать скорость экскреции органических фракций в моче за 1 час. РБК взрослых: <30 000/ГП для мужчин и <40 000/ГП для женщин, скорость выведения РБК у детей примерно в 2 раза выше, чем у взрослых. 3. морфология эритроцитов мочи: добавьте 1 мл 3% фиксатора глутаральдегида к осадку мочи, возьмите каплю на предметное стекло через 1 час, высушите естественным образом при комнатной температуре, окрасьте по Рихтеру и наблюдайте с помощью обычной световой и масляной микроскопии. Если морфология эритроцитов почковидная, кольцевидная, перфорированная и другие изменения, это называется сильно деформированными эритроцитами, если это более 30% или более, это называется нефрогенной гематурией, если преобладают однородные эритроциты, а сильно деформированных эритроцитов менее 15%, рассматривайте это как Нефрогенная гематурия. Недавно мы применили постцентрифугальное осаждение мочи с фазово-контрастной микроскопией, и аномальные эритроциты более 80% считаются гломерулонефритической гематурией. 4. измерение кальция в моче: если соотношение кальция в моче и креатинина в моче >0,21, проводится дальнейшее 24-часовое количественное определение кальция в моче. если кальций в моче >4 мг/кг.д или 0,1 ммоль/кг.д, подозревается гиперкальциурия.
5. Средняя культура мочи + чувствительность к препаратам + количество колоний
6. обычные анализы крови и соответствующие гематологические исследования
7. Другие лабораторные тесты, связанные с почечной гематурией: АСО, комплемент, гепатит В 5, функция почек, антинуклеарные антитела и т.д.
8. абдоминальное ультразвуковое исследование: и проверка на наличие феномена Щелкунчика
9. внутривенная пиелограмма
10. биопсия почек: подходит для гломерулярной гематурии
(iv) Дифференциальный диагноз
1. гломерулярная гематурия.
(1) Первичные гломерулярные заболевания: например, острый и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, острый прогрессирующий нефрит, IgA-нефропатия, врожденные наследственные гломерулярные заболевания и т.д.
(2) Вторичные гломерулярные заболевания: например, системный нефрит при красной волчанке, аллергический пурпурный нефрит, нефрит, связанный с гепатитом В, гемолитико-уремический синдром, синдром легочного геморрагического нефрита и др.
(3) Мононуклеарная гематурия.
(4) Преходящая гематурия после напряженной физической нагрузки.
2. негломерулярная гематурия
(1) Инфекция мочевыводящих путей.
(2) Мочевые камни и идиопатическая гиперкальциурия.
(3) Синдром сдавления левой почечной вены (феномен Щелкунчика).
(4) Врожденные пороки развития почек и сосудов: например, поликистоз почек, дивертикул мочевого пузыря, артериовенозная фистула, гемангиома и т.д.
(5) Опухоли, травмы и инородные тела.
(6) Гематурия, связанная с приемом лекарств: например, циклофосфамид, сульфаниламиды, аминогликозидные антибиотики.
(7) Инфекции, такие как туберкулез, простейшие и спирохеты.
(8) Кровотечение вследствие системных заболеваний: например, тромбоцитопеническая пурпура, неонатальное естественное кровотечение, гемофилия и т.д.
(9) Гломерулярно-хилиарная васкулопатия: относится к аномалиям кровеносных сосудов на всех уровнях, от хилума до гломерул, в основном мальформации или фистулы. Она может протекать бессимптомно или с рецидивирующей гематурией. Подтверждение диагноза требует проведения визуализационных исследований.
Лечение
Лечение после диагностики зависит от основной причины, но простая гематурия не требует лечения.
1. постстрептококковый нефрит: устранить инфекцию, лечить симптомы и лечить осложнения.
2. Гематурия, связанная с приемом лекарств: прекратить прием препарата и защитить функцию почек
3.Урологическая опухоль, инородное тело и т.д.: хирургическая помощь для лечения.