Кардиальный синдром X (CSX) относится к группе синдромов с типичными или атипичными симптомами стенокардии (особенно стенокардии напряжения), ишемической депрессией сегмента ST при стресс-тесте с физической нагрузкой, но нормальной коронарной ангиограммой при эргометрическом тесте. CSX обычно обозначается как Kemp, чтобы отличить метаболический синдром X. В настоящее время все больше ученых считают, что основной патофизиологической основой той же боли в груди является в основном резистивная сосудистая дисфункция и/или повышенная болевая чувствительность сердца (или аномальное восприятие боли) в мелких коронарных артериях диаметром менее 500 мкм, поэтому ее также называют коронарной микроангиопатической стенокардией, а в последнее время ее предлагают называть коронарной микрососудистой дисфункцией.
1. Патофизиологический механизм
Патофизиологический механизм CSX, вероятно, связан со следующими факторами.
1.1. Дисфункция эндотелиальных клеток коронарных микрососудов
Эндотелиальные клетки выделяют оксид азота и простациклин, которые являются вазодилататорами, и эндотелин-1 и ангиотензин-II (ATII), которые являются вазоконстрикторами. Эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВ) нарушается из-за повышенного соотношения эндотелин1/оксид азота и неспособности эндотелина1 антагонизироваться оксидом азота, что приводит к нарушению эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВ). , интерлейкин 1, фактор некроза опухоли альфа, низкий уровень эстрогена или его дефицит, гипергомоцистеинемия, инсулинорезистентность или сахарный диабет, гипертония, гиперлипидемия или аномальная реология крови, курение, атеросклероз и др. Эти факторы повреждают эндотелиальные клетки, вызывая нарушение баланса эндотелина 1 и оксида азота (или простациклина) и увеличение соотношения эндотелин 1/оксид азота, что приводит к нарушениям ЭДС.
Липокалин — это недавно идентифицированный цитокин, секретируемый адипоцитами, а эндотелиальные клетки могут экспрессировать рецепторы липокалина.
Недавно было обнаружено, что уровень гомоцистеина в плазме крови повышен у пациентов с CSX и отрицательно коррелирует с показателем цикличности Дюка, что позволяет предположить, что высокий уровень гомоцистеина также может вызывать нарушение ЭДВ.
1.2. Снижение резервной емкости коронарного кровотока
Резервная мощность коронарного кровотока — это отношение максимального коронарного кровотока к базальному кровотоку. Она вызывается внутривенными вазодилататорами (пансентин, нитроглицерин, мак, аденозин и т.д.) или кардиологическими стресс-тестами (например, тест с физической нагрузкой, добутаминовый тест, чреспищеводная предсердная стимуляция и т.д.) с последующим допплеровским ультразвуковым исследованием, ядерной перфузией миокарда, например, эмиссионной компьютерной томографией (ЭКТ), магнитным резонансом сердца (МРС). У пациентов с ХСН обычно снижена резервная мощность коронарного потока из-за нарушений ЭДВ.
Недостаточная мощность резерва коронарного потока у пациентов с CSX также может быть связана со сниженным парасимпатическим тонусом и дисфункцией. Трансторакальные ультразвуковые измерения резерва коронарного кровотока, частоты сердечных сокращений, вариабельности артериального давления и тесты на холодовую стимуляцию лица (прессорные) показали, что более чем у половины пациентов с CSX снижен вагальный тонус и имеется дисфункция.
1.3. Субэндокардиальная ишемия миокарда и нарушение сердечной функции
Существует ли субэндокардиальная ишемия миокарда и аномальная функция сердца у пациентов с CSX? является предметом долгих споров на протяжении многих лет, и результаты двух последних исследований остаются противоречивыми. Усиленная гадолинием кардиоваскулярная магнитно-резонансная перфузионная томография миокарда показала, что у 56% пациентов с CSX был вызван обратимый дефект перфузионного наполнения миокарда на пике нагрузочного теста с добутамином, что привело к выводу, что левая передняя нисходящая ветвь коронарной артерии отвечает на перфузию миокарда во время инфузии аденозина снижением коронарного кровотока и нарушением EDV. Однако магнитно-резонансная перфузионная томография миокарда показала обратное: значительный перфузионный ответ на аденозин как в эпикардиальном, так и в субэндокардиальном миокарде у пациентов с CSX, и никаких доказательств гипоперфузии субэндокардиального миокарда обнаружено не было. Возможно, что снижение среднего трансмурального кровотока в миокарде и уменьшение резервной мощности коронарного кровотока не связано с недостаточной перфузией субэндокардиального перегруженного миокарда.
Текущее исследование не выявило значительных нарушений систолической функции левого желудочка (фракции выброса левого желудочка) у пациентов с ранним CSX, но бессимптомная депрессия сегмента ST имела те же гемодинамические нарушения, что и приступ стенокардии, с повышенным конечным диастолическим давлением левого желудочка и конечным диастолическим давлением легочной артерии. У пациентов с симптомами боли в груди и отрицательными селективными коронарными ангиограммами, конечное диастолическое давление левого желудочка было значительно выше в группе с положительными результатами тестов с физической нагрузкой, чем в группе с отрицательными результатами. Авторы данной работы показали те же результаты при исследовании гемодинамики у пациентов с CSX без гендерных подгрупп и у пациентов с CSX женского пола.
1.4. Аномальное восприятие сердечной боли
Исследования с прямой стимуляцией сердца с помощью катетеризации сердца показали, что типичная стенокардия может быть вызвана у 94% пациентов с CSX, и что у пациентов значительно снижается резерв коронарного потока в ответ на инфузию алкалоидов мака, поэтому боль в груди у пациентов с CSX может быть связана с повышенной болевой чувствительностью сердца или снижением болевого порога.
Когда тест с добутаминовой нагрузкой вызывает приступ стенокардии у пациента с CSX, активность правой инсулярной коры усиливается, и пути, которые в противном случае тормозятся подкорково, легко передаются в ноцицептивные области коры, вызывая аномальное восприятие болевых сигналов. Использование стимуляции спинного мозга для лечения рефрактерной стенокардии у пациентов с CSX выявило значительное улучшение стенокардического статуса, толерантности к физической нагрузке и ишемических изменений сегмента ST на ЭКГ во время стенокардии, вызванной физической нагрузкой, что свидетельствует о регуляции вегетативной функции сердца пациента, а также о том, что анальгетический эффект стимуляции спинного мозга был обусловлен главным образом стимуляцией тормозных нейронов в заднем роге спинного мозга, вызывая высвобождение анальгетических веществ из центральной и периферической нервной системы, модулируя восприятие боли центральной нервной системой. Обезболивающий эффект осуществляется в основном за счет стимуляции тормозных нейронов в заднем роге спинного мозга, что вызывает высвобождение анальгетиков из центральной и периферической нервной системы, регулируя аномальное восприятие боли центральной нервной системой и нормализуя болевую чувствительность сердца.
1.5. вегетативная дисфункция сердца
Сердечная вегетативная дисфункция является проявлением дисбаланса между симпатической и парасимпатической нервными системами. Клиническим проявлением CSX является чрезмерная активация функции симпатической нервной системы и не является прямым результатом. Из-за нарушения функции блуждающей нервной системы вагусный тонус снижен и дисфункционален, что позволяет преобладать симпатической нервной системе. Это симпатическое доминирование приводит к повышенной выработке эндогенных симпатических нейротрансмиттеров (катехоламинов), которые вызывают постоянное состояние сужения микрососудов, что приводит к повреждению эндотелиальных клеток и повышенному высвобождению аденозина. Аденозин непосредственно стимулирует аденозиновые рецепторы в миокарде и эндотелии сосудов, вызывая боль в груди через рефлексы спинномозговых нервов, а резерв коронарного кровотока снижается из-за дисфункции эндотелиальных клеток микрососудов.
1.6. Воспалительная реакция
Взаимосвязь между воспалительной реакцией и CSX получила значительное внимание и общее согласие со стороны большего числа исследований, включая исследования механизмов веществ воспалительной реакции, таких как высокочувствительный реактивный белок (HighsensitivityCreactiveproteinhs-CRP), молекула межклеточной адгезии-1, молекула адгезии сосудистых клеток-1, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли альфа, чьи Основной эффект может заключаться в повреждении эндотелиальных клеток, например, CRP подавляет выработку оксида азота и регенерацию сосудов, повышает экспрессию рецептора ангиотензина 1 в гладких мышцах сосудов и подавляет высвобождение простациклина из эндотелиальных клеток, что приводит к нарушению ЭДС. Патоморфологические доказательства участия воспаления в патогенезе CSX были получены из эндомиокардиальных биоптатов пациентов CSX с повышенным уровнем hs-CRP в сыворотке крови. Сообщалось также об исследованиях возможной связи инфекции Helicobacter pylori с патогенезом ХСН, среди прочих. Уровень hs-CRP высок у пациентов с ХСН не только в отношении частоты и продолжительности боли в груди. Сывороточный hs-CRP может быть использован в качестве независимой переменной для прогнозирования позитивности теста с движением пластины и Холтера.
1.7. Депрессия или дефицит эстрогенов
Существует высокая распространенность CSX у женщин в менопаузе, и предполагается, что его возникновение может быть связано с эстрогеном. Установлена корреляция и возможная причинно-следственная связь между ними. У женщин в перименопаузе и постменопаузе низкий уровень эстрогена или его недостаток снижает способность подавлять образование и развитие атеросклеротических бляшек, а также снижает способность подавлять эндотелин 1, что приводит к повышению тонуса сосудов и нарушению ЭДС. После кратковременного введения эстрогена пациентам с CSX ацетилхолин не только не вызвал вазоконстрикцию, но и увеличил коронарный кровоток, что позволяет предположить, что кратковременное применение эстрогена может улучшить нарушения ЭДС у пациентов с CSX.
1.8. Инсулинорезистентность
Ранние тесты на толерантность к глюкозе показали, что у пациентов с CSX наблюдалась гиперинсулинемия, а поглощение глюкозы у них было на 40% меньше, чем у здоровых людей, что говорит о том, что у пациентов с CSX может быть инсулинорезистентность. Последующие исследования показали, что уровень инсулина натощак и индекс чувствительности к инсулину положительно коррелировали с уровнем эндотелина 1 в плазме, в то время как чувствительность к инсулину отрицательно коррелировала с уровнем эндотелина 1, но не с уровнем оксида азота, что позволяет предположить, что роль инсулинорезистентности в патогенезе может привести к дисфункции эндотелия у пациентов с CSX.
1.9. коронарный атеросклероз
Хотя при электронной микроскопии в ткани коронарных мелких сосудов пациентов с CSX не было обнаружено патологических изменений, электронно-лучевая компьютерная томография недавно показала, что от 63% до 73% женщин-пациентов с CSX имеют кальцификацию коронарных артерий, причем показатель кальцификации ниже, чем у пациентов с ангиографически подтвержденным поражением коронарных артерий. Физические упражнения сужают атеросклеротические артерии и расширяют нормальные артерии, что может помочь объяснить, почему физические упражнения вызывают приступы стенокардии у пациентов с CSX.
1.10. Аномальная реология крови и/или липидный обмен
У пациентов с ХСН повышены такие реологические параметры крови, как агрегация эритроцитов и сила агрегации, вязкость плазмы с низким сдвигом, количество лейкоцитов и hs-CRP, которые снижают скорость коронарного кровотока и приводят к коронарной микроциркуляторной дисфункции. Нарушения в метаболизме липидов могут привести к аномальной реологии крови. Повышенная вязкость плазмы также может непосредственно повреждать эндотелиальные клетки, приводя к субэндотелиальному отложению липидов, особенно при повышенном уровне холестерина ЛПНП и липопротеина а. Отрицательная корреляция между холестерином ЛПНП и липопротеином а и резервом коронарного кровотока может быть связана с дисфункцией эндотелиальных клеток.
1.11. Психические и/или психологические факторы
По сравнению с пациентами с ишемической болезнью сердца и здоровыми людьми, у женщин с ИБС больше психологических воздействий, таких как большее количество разрушителей жизни и высокие показатели тревожности и депрессии; в то время как у тех, кто имеет обширные социальные сети, меньше разрушителей жизни и выше показатели тревожности и ниже показатели депрессии. Подавляющее большинство пациентов CSX имели негативную тревогу и депрессию, а их показатели депрессии и тревоги были значительно выше. Поддерживающие психологические вмешательства, направленные на коррекцию неадекватных когниций, могут снизить показатели тревоги и депрессии, улучшить соматические симптомы и уменьшить количество эпизодов боли в груди.
2. неразрывная связь между кардиологическим синдромом X и метаболическим синдромом
Ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия, гипертония и гиперинсулинемия часто встречаются вместе у пациентов с сочетанием двух или более этих факторов, что называется метаболическим синдромом. Все эти факторы являются факторами риска развития атеросклероза, поэтому ХСН и метаболический синдром — это два разных понятия с разных точек зрения, но общим знаменателем в этиологии является дисфункция эндотелиальных клеток, приводящая к снижению диастолической функции микрососудов.
Прогноз при кардиальном синдроме X обычно хороший и не приводит к таким серьезным последствиям, как инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть, однако стенокардические боли в груди часто причиняют пациенту много страданий и даже серьезно влияют на его нормальную работу и качество жизни. Во время приступов боли в груди лечение обычными антиангинальными препаратами не очень эффективно, и пациенты получают смешанные результаты при использовании нитроглицерина, беталактама и сердечных болей.