Колоректальный рак, распространенная злокачественная опухоль в Китае, с каждым годом становится все более распространенным заболеванием. В экономически развитых регионах уровень заболеваемости колоректальным раком поднялся с четвертого места среди злокачественных опухолей на третье место после рака легких и рака желудка, став заболеванием, серьезно угрожающим жизни людей. В настоящее время лечение колоректального рака по-прежнему в основном основано на хирургической резекции. Возможность достижения достаточного края кишечника, тщательного очищения лимфатических узлов и удаления образцов целой ткани стала критерием того, является ли операция лечебной или нет, а также руководством для определения того, подходит ли хирургическая процедура для выполнения.
Среди достижений в области хирургических методов лечения колоректального рака была введена концепция мезоректального иссечения прямой кишки, что привело к появлению нового технического стандарта тотального мезоректального иссечения (TME Total Mesorectal Excision) для хирургии рака прямой кишки. В 1991 году была проведена первая лапароскопическая колоректальная операция, ознаменовавшая формирование совершенно новой техники колоректальной хирургии [. В 1990-х годах лапароскопическая хирургия колоректального рака, которая не проводилась быстро, в основном сдерживалась рядом дебатов, связанных с лапароскопической техникой, включая вопрос о том, может ли лапароскопическая хирургия колоректального рака достичь цели радикального излечения опухоли и влияние CO2 пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии на отдаленную имплантацию опухоли и инцизионную имплантацию.
В последние годы, с созреванием техники лапароскопической хирургии колоректального рака и сообщением результатов проспективных контролируемых исследований большого количества случаев лапароскопической хирургии и открытой хирургии по всему миру, эти споры только разрешились, и лапароскопическая хирургия колоректального рака быстро развивается, делая завершение первой лапароскопической колоректальной операции более десяти лет назад вехой в новых методах радикального лечения колоректального рака.
1. Показания и противопоказания к лапароскопической хирургии колоректального рака
Какие пациенты с колоректальным раком подходят для лапароскопической хирургии? Как и лапароскопическая холецистэктомия, первоначально она использовалась в основном для пациентов с простыми камнями в желчном пузыре или полипами желчного пузыря. С совершенствованием хирургической техники лапароскопическая хирургия применяется не только при этих состояниях, но и у пациентов с острым воспалением желчного пузыря или у пациентов с комбинированными камнями желчных протоков.
В начале развития лапароскопической колоректальной хирургии она применялась только у пациентов с доброкачественными заболеваниями толстой кишки, такими как болезнь Кролна, язвенный колит, дивертикулез толстой кишки и полипы толстой кишки, и даже у пациентов с раком она в основном ограничивалась ранними стадиями опухоли. С уточнением радикального эффекта лапароскопической хирургии и подтверждением безопасности лапароскопической хирургии, в настоящее время считается, что подавляющее большинство пациентов с колоректальным раком подходят для лапароскопической хирургии, особенно для пациентов с сочетанной сердечно-легочной патологией, так как лапароскопическая хирургия менее инвазивна, с меньшей послеоперационной болью, ранним послеоперационным восстановлением функции кишечника и возможностью пациентов рано вставать с постели, более снижая риск послеоперационной легочной инфекции и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Поэтому такие пациенты больше подходят для лапароскопической хирургии.
При опухолях диаметром более 10 см, опухолях, инвазировавших окружающие органы, чрезмерном ожирении, кишечной непроходимости, серьезных спаечных процессах в брюшной полости, а также пациентам с заболеваниями, противопоказанными для открытой операции, лапароскопическая операция не подходит.
2. операции и принципы лапароскопической хирургии колоректального рака
Независимо от того, лапароскопическая или открытая операция выбрана для резекции толстой кишки по поводу опухоли, она должна быть выполнена в соответствии с основными принципами и операциями лечения опухолей. Лапароскопические техники, с постоянным совершенствованием и инновацией операционных инструментов и описанием новых методов, постоянно развиваются. В целом, однако, освобождение и рассечение кишечника в лапароскопической хирургии производится в брюшной полости.
Перевязка и разрыв крупных сосудов также производится внутрибрюшинно с помощью титановых клипс или линейных режущих анастомозов, после чего в брюшной стенке делаются небольшие разрезы около 5 см для завершения удаления образца и анастомоза кишечного канала вне тела. При резекции сигмовидной и прямой кишки, включая иссечение и реанастомоз дистального отдела кишечника, это также выполняется внутрибрюшинно с использованием линейного режущего анастомоза и трубчатого анастомоза.
Лапароскопическая хирургия при колоректальном раке следует принципам открытого радикального лечения опухоли: (1) полная резекция опухоли и окружающих тканей; (2) неопухолевые контактные техники, приоритетом которых является перевязка соответствующих сосудов и манипуляции во время операции; и (3) систематическая и тщательная дебридмент лимфатической системы. На заре применения лапароскопических методов радикальной резекции колоректального рака велись споры о способности лапароскопической хирургии достигать такой же степени радикальной дебридментации, как и открытая хирургия.
Стандартными открытыми радикальными операциями при раке прямой кишки являются правая гемиколэктомия, левая гемиколэктомия, передняя резекция прямой кишки с субмезентериальным артериовенозным лигированием и комбинированная трансабдоминальная резекция промежности, включая тотальную мезоректальную резекцию при радикальном раке прямой кишки. Эти стандартные хирургические подходы также стали стандартной процедурой для лапароскопической хирургии, которая также позволяет получить лучшие хирургические виды и анатомические уровни, чем открытая хирургия в условиях узкой полости таза и низкого расположения опухоли.
Все ретроспективные и проспективные исследования, связанные с лапароскопической колоректальной хирургией, в настоящее время сообщают, что при лапароскопической хирургии колоректального рака соблюдается принцип радикального лечения опухоли и что нет разницы в количестве лимфатических узлов в образце, дистальном и проксимальном концах резецированного образца кишечника, длине краев тканей и резецированных сегментов кишечника в образце при патологическом исследовании резецированного образца по сравнению с открытой хирургией.
Недостатком лапароскопической хирургии является то, что под лапароскопом отсутствует прикосновение руки хирурга. При лапароскопии труднее определить точное место расположения опухоли при внутриполостных образованиях, которые не инвазируют плазматический слой. Поэтому необходима адекватная предоперационная подготовка и локализация опухоли. Возможность предоперационной ангиографии с помощью бариевой клизмы для локализации опухоли или предоперационное инъекционное окрашивание места опухоли с помощью обычной энтероскопии уменьшает дилемму, связанную с невозможностью локализовать опухоль интраоперационно.
Кроме того, если интраоперационная локализация остается неуловимой, для завершения процедуры в сотрудничестве может быть проведена интраоперационная колоноскопия. При интраоперационных трудностях при лапароскопии, когда обнаруживается инвазия опухоли в окружающие органы, негабаритная опухоль, тяжелые внутрибрюшные спайки или невозможность идентифицировать жизненно важные органы, такие как мочеточник, своевременная промежуточная открытая брюшная полость необходима для того, чтобы избежать хирургических осложнений и снизить ненужные хирургические риски и затраты для пациента.
В литературе частота конверсии в открытую операцию составляет от 5% до 21% в некоторых крупных медицинских центрах, поэтому хирургам необходимо иметь четкое представление о том, что конверсия в открытую операцию не является неудачей лапароскопической хирургии.
Радикальная лапароскопическая операция при колоректальном раке требует не только опыта искусной лапароскопической хирургии, но и обширных знаний в области колоректальной онкологии. На ранних стадиях лапароскопической хирургии колоректального рака вполне нормально, что операция занимает больше времени и имеет большую частоту промежуточных открытий. Чего следует избегать, так это большей частоты осложнений, которые могут иметь некоторые нежелательные побочные эффекты и привести к неудачам в развитии новой техники.
Поэтому перед выполнением этой новой процедуры необходимо пройти обучение лапароскопической хирургической технике, чтобы выполнить определенное количество лапароскопических хирургических резекций при доброкачественных заболеваниях толстой кишки. Появились международные стандарты допуска к лапароскопической хирургии колоректального рака. Американское общество колоректальных хирургов (ASCRS — American Society of Colon and Rectal Surgeons) рекомендует, чтобы перед проведением лапароскопической радикальной операции по поводу доброкачественных заболеваний толстой кишки было выполнено не менее 20 случаев лапароскопических операций по поводу рака толстой кишки.
3. оценка краткосрочных результатов лапароскопической хирургии колоректального рака
При лапароскопической хирургии желчного пузыря хорошо известны преимущества, воплощенные в лапароскопической технике. Это принципиальное отсутствие послеоперационной анальгезии, ранняя послеоперационная реабилитация желудочно-кишечного тракта и короткое пребывание в стационаре. При лапароскопической хирургии колоректального рака исследования, сравнивающие лапароскопическую операцию с открытой, выявили те же преимущества этой техники.
Краткосрочное послеоперационное качество жизни оценивалось с точки зрения послеоперационной боли пациента и потребности в анальгетических препаратах. В исследовании COST пациентам в открытой группе потребовалось четыре дня внутривенного обезболивания, в то время как пациентам в лапароскопической группе потребовалось только 3,2 дня внежелудочного обезболивания. В другом рандомизированном контролируемом исследовании разница между двумя группами была продемонстрирована количеством морфина, введенного в первый послеоперационный день.
Большинство современных исследований показывают, что после лапароскопической колоректальной операции пациенты восстанавливают функции желудочно-кишечного тракта раньше, чем после открытой операции, и начинают принимать пищу значительно раньше. Восстановление функции желудочно-кишечного тракта после лапароскопической операции происходит в среднем на 1 день раньше, о чем свидетельствует возвращение анальной эвакуации или опорожнения кишечника, как показано в таблице 2.
Жидкая или твердая пища также в среднем на 1 день раньше. Как раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта, так и более раннее возобновление приема пищи способствуют сокращению сроков пребывания в стационаре пациентов после лапароскопической колоректальной операции. В исследовании COST средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 5 дней, что на 1 день меньше по сравнению с открытой операцией. Это также было подтверждено в ходе рандомизированного контролируемого исследования в Европе.
С точки зрения частоты осложнений и смертности после операции, в современной опубликованной литературе нет существенной разницы между открытой и лапароскопической хирургией. Это было подтверждено тремя большими выборками рандомизированных клинических исследований. Что касается интраоперационной кровопотери, два исследования показали, что интраоперационная кровопотеря была менее 100 мл в обеих лапароскопических процедурах, но некоторые другие исследования не выявили разницы между двумя группами.
В большинстве представленных клинических исследований частота возникновения каждого отдельного осложнения (например, раневой инфекции или утечки анастомоза) статистически не отличалась между группами лапароскопической и открытой хирургии. Однако, когда эти осложнения анализировались вместе, одна группа исследований обнаружила, что частота осложнений была выше в группе открытых операций (31/108), чем в группе лапароскопических операций (12/111, p=0,001).
4. оценка долгосрочных результатов лапароскопической хирургии колоректального рака
По сравнению с хирургическим лечением доброкачественных заболеваний, хирургическое лечение злокачественных опухолей предполагает радикальное воздействие на опухоль. Поэтому для оценки хирургического качества лапароскопической хирургии колоректального рака очень важными показателями являются рецидив опухоли и долгосрочная выживаемость пациентов после операции. Результаты многочисленных клинических исследований показали, что нет существенной разницы в долгосрочных результатах между лапароскопической группой и открытой группой при радикальной операции по поводу колоректального рака, которая следует тем же принципам радикального лечения опухоли, а также есть данные, что она даже лучше открытой операции с точки зрения долгосрочных результатов.
Рецидив опухолей
Рецидив опухолей связан с отдаленными метастазами, абдоминальными имплантатами, инцизионными имплантатами и рецидивами in situ. На заре лапароскопической хирургии были клинические отчеты о частоте имплантации опухоли в перфорационное отверстие до 21%, однако последние исследования не подтвердили этого. В большой выборке проспективных многократных рандомизированных контролируемых исследований COST сообщалось, что частота инцизионных имплантаций составляет 0,5% и 0,2% в лапароскопической и открытой группах соответственно.
Кроме того, результаты нескольких других одноцентровых клинических исследований не выявили разницы между двумя группами. lacy сообщил [только] об одном случае имплантации перфоратора у 106 пациентов, подвергшихся лапароскопической операции, и об отсутствии рецидива инцизии в открытой группе. В большом исследовании случай-контроль в Гонконге (n=403) не было ни одного случая рецидива инцизии ни в лапароскопической, ни в открытой группе.
В отличие от этого, частота рецидивов между лапароскопической и открытой операцией была одинаковой с точки зрения рецидивов в первичном месте опухоли. Крупнейшее клиническое исследование COST (n=872 случая), опубликованное в 2004 году, в котором пациенты наблюдались в течение 4,4 лет, не выявило разницы в частоте местных рецидивов между двумя группами.