После белой росы разница температур между днем и ночью увеличивается, и у многих детей появляется кашель, у кого-то сильный, у кого-то легкий, у кого-то с насморком, у кого-то с заложенностью носа, у кого-то с хрипами. Первое, на что жалуются многие родители, приходя ко мне на прием: мой ребенок кашляет уже месяц, но время от времени ему становится то лучше, то хуже, нужно ли мне сделать инфузию? Я полностью понимаю беспокойство родителей, потому что есть проблема с диагнозом, есть проблема с ведением, и есть проблема с управлением, поэтому, естественно, результат неудовлетворительный. Я хотел бы напомнить родителям, что не все болезни нужно лечить жидкостями, и жидкости не являются окончательным средством лечения болезней!
Кашель — это нервный рефлекс и основной симптом респираторного заболевания. Кашель способствует отхождению секрета и патогенных микроорганизмов из дыхательных путей и оказывает положительное влияние на очищение дыхательных путей; однако кашель также влияет на отдых и жизнь пациента и, что более важно, может вызвать распространение воспаления в дыхательных путях. Длительный и сильный кашель также расходует энергию и может привести к повреждению эластичной ткани альвеолярной стенки и вызвать эмфизему. Не объясняя слишком много о кашле, вызванном пневмонией, бронхитом и инородными телами в дыхательных путях, я хотел бы поделиться с вами следующими соображениями о ведении пациентов с неспецифическим хроническим кашлем, которые я обнаружил в своей клинической работе.
Во-первых, некоторые базовые знания: 1. Что подразумевается под хроническим кашлем у детей? 2. Что может вызвать хронический кашель?
Хронический кашель у детей определяется как кашель, который присутствует более четырех недель, причем кашель является основным или единственным проявлением, и при отсутствии значительных отклонений на рентгенограммах грудной клетки. Каковы причины хронического кашля у детей? Ответить на этот вопрос сложно, поскольку причин очень много, но с точки зрения наиболее распространенных причин (первые три) это (1) кашлевой вариант астмы CVA (2) кашлевой синдром верхних дыхательных путей UACS (3) постинфекционный кашель PIC.
Клинические особенности и диагностические идеи для нескольких типов неспецифического хронического кашля
Причины
Клинические проявления и диагностические подсказки
Кашель вариант астмы CVA
(1) Постоянный кашель >4 недель, обычно сухой, часто с ночным и/или ранним утренним началом, усиливающийся при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, без клинических признаков инфекции или после длительной антимикробной терапии.
(2) Значительное облегчение симптомов кашля после диагностического лечения бронхолитиками.
(3) Нормальная легочная вентиляция с бронхиальным провокационным тестом, предполагающим гиперреактивность дыхательных путей.
(4) История аллергических заболеваний и положительная семейная история аллергических заболеваний. Положительный анализ на аллергены может помочь в постановке диагноза.
(5) Исключение других заболеваний, вызывающих хронический кашель.
Кашлевой синдром верхних дыхательных путей UACS
(1) Постоянный кашель >4 недель с белой пенистой мокротой (аллергический ринит) или желто-зеленой гнойной мокротой (синусит), кашель усиливается утром или при смене положения, сопровождается заложенностью носа, насморком, сухостью в горле с ощущением инородного тела и периодическим прочищением горла.
(2) выраженная гиперплазия фолликулов в задней стенке глотки, иногда с изменениями, напоминающими булыжник, или с прикрепленными слизеподобными или гнойными выделениями.
(3) Антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриена и назальные глюкокортикоиды эффективны при хроническом кашле, вызванном аллергическим ринитом, тогда как хронический кашель, вызванный септическим ринитом, требует антимикробной терапии в течение 2-4 недель
(4) Для диагностики могут быть полезны назофарингоскопия, боковые рентгенограммы головы и шеи, рентгенограммы синусов или компьютерная томография.
Постинфекционный кашель ПИК
(1) Недавняя история определенной инфекции дыхательных путей
(2) Кашель, длящийся >4 недель, с раздражающим сухим кашлем или с небольшим количеством белой слизистой мокроты
(3) Рентгенограмма грудной клетки не вызывает замечаний или показывает усиление текстуры в обоих легких
(4) Нормальная легочная вентиляция или преходящая гиперреактивность дыхательных путей
(5) Кашель обычно проходит самостоятельно; если кашель продолжается более 8 недель, следует рассмотреть другие диагнозы
(6) Исключение других причин хронического кашля
Аллергический кашель AC
(1) Кашель продолжительностью >4 недель с раздражающим сухим кашлем
(2) Нормальная легочная вентиляция и отрицательный тест на возбуждение бронхов
(3) Повышенная чувствительность кашлевых рецепторов
(4) История других аллергических заболеваний, положительный кожный тест на аллергены, повышенный общий и/или специфический IgE в сыворотке крови
(5) Исключение других причин
В последнем издании «Руководства по лечению хронического кашля у детей» четыре наиболее распространенные клинические причины хронического кашля представлены в таблице, чтобы семьи могли сравнивать между собой.
Легко видеть, что большинство детей, которым в амбулаторных клиниках ставят диагноз «бронхит» с плохим исходом, на самом деле неправильно диагностированы и доказана неэффективность многократного применения антибиотиков и препаратов, подавляющих кашель, при бронхите. Поэтому возникает вопрос: как определить, что не так с моим ребенком? Как вы его лечите?
На самом деле, я прихожу к общему заключению, задавая подробные вопросы о заболевании, обращая внимание на каждую деталь (например, возраст ребенка, время начала заболевания, начало кашля в течение 24 часов, сопутствующие симптомы и т.д.), постепенно обследуя кашель каждого ребенка в соответствии с его клиническими особенностями и диагностическими идеями, выполняя соответствующие тесты, исключая возможность специфических инфекций и инородных тел в дыхательных путях, затем назначая диагностическое лечение и обеспечивая обратную связь с пациентом об эффективности лечения. Окончательный диагноз ставится на основании отзывов пациентов. Важно отметить, что диагностика важна, поскольку мы еще не в состоянии завершить все соответствующие исследования. Важно наблюдать и повторно обследовать детей с хроническим кашлем, и это один из моих опытов.
Наконец, я также привожу краткую схему вариантов лечения распространенных сопутствующих расстройств. Однако я хотел бы подчеркнуть три момента: 1. Причина заболевания должна быть определена как можно более четко, чтобы назначить правильное лечение (рутинное использование антибиотиков + подавляющих кашель препаратов является безответственным со стороны профессиональных педиатров). 2. Наблюдение и повторная оценка после лечения очень важны, поэтому я надеюсь, что семьи будут своевременно сообщать о результатах лечения, чтобы облегчить корректировку плана лечения и предоставить врачам опыт для улучшения диагностики и лечения. 3. У детей с хроническим кашлем следует уделять внимание устранению или избеганию воздействия на них различных факторов. Следует избегать аллергенов, дыма и других провоцирующих и усугубляющих факторов окружающей среды.
Болезнь
Варианты лечения
Кашлевой вариант астмы CVA
(1) Пероральные β2-агонисты, такие как проскарбутол (мепробамат) и сальбутамол (альбутерол), можно давать в качестве диагностического лечения в течение 1-2 недель
(2) Можно использовать трансдермальный β2-агонист толтеродин (Астма), который может помочь в диагностике, если облегчаются симптомы кашля
(3) После постановки окончательного диагноза CVA, длительное стандартизированное лечение астмы ингаляционными глюкокортикоидами, М-блокатором ипратропия бромидом (кобимет), ингибитором фосфодиэстеразы дигидроксипропил теофиллином (Астма) или/и пероральным антагонистом лейкотриеновых рецепторов монтелукастом (Саннин) в течение не менее 8 недель.
Кашлевой синдром верхних дыхательных путей UACS
В зависимости от заболевания верхних дыхательных путей, вызвавшего хронический кашель у ребенка, используются различные схемы лечения
(1) Аллергический (аллергический) ринит: антигистаминный препарат цетиризин, лоратадин (Коретан), назальный спрей глюкокортикоидов или комбинация деконгестантов слизистой оболочки носа (оксиметазолин и целлобензолин) и антагонистов лейкотриена
(2) Синусит: лечение антибактериальными препаратами, такими как амоксициллин + клавуланат калия, цефпрозил, азитромицин и т.д., перорально в течение не менее 2 недель, дополненное орошением носа, местными назальными деконгестантами или отхаркивающими средствами
(3) Гипертрофия аденоидов: в зависимости от степени гипертрофии, легкие и умеренные случаи можно лечить назальным спреем с глюкокортикоидами
Гормоны в сочетании с антагонистами лейкотриеновых рецепторов в течение 1-3 месяцев с наблюдением и ожиданием.
Постинфекционный кашель
PIC
ПИК обычно проходит самостоятельно; в тяжелых случаях может быть рассмотрено лечение пероральным антагонистом лейкотриена монтелукастом (цисплатин) или ингаляционными глюкокортикоидами
Аллергический кашель
AC
Рекомендуется лечение антигистаминными препаратами второго поколения цетиризином или лоратадином, стабилизаторами мембран тучных клеток, такими как кромогликат натрия, и глюкокортикоидами.
PS: Гормоны также являются лекарствами, обладающими мощным противовоспалительным, антитоксическим и антиаллергическим действием. Легко понять, что гормоны часто используются в лечении хронического кашля, будь то в виде спреев для местного применения, небулайзерных ингаляций, перорально или даже в виде внутривенной инфузии. Принцип использования гормонов заключается в индивидуализации, при которой наименьшая эффективная доза обеспечивает наилучший терапевтический эффект. Долгосрочные сравнительные исследования за рубежом показали, что регулярное использование назальных спреев с гормонами и небулизированных ингаляционных гормонов не вызывает ограничения роста у реципиента. Поэтому для некоторых членов семьи совершенно излишне говорить о гормонах или даже вовсе отказываться от их использования. При условии регулярного применения гормонов под руководством профессионального врача они безопасны!