Кашель является распространенным симптомом респираторных заболеваний и способствует удалению дыхательных секретов и вредных факторов, однако частый и сильный кашель может серьезно повлиять на работу, жизнь и социальную активность пациента. Клинические причины кашля многочисленны и разнообразны, особенно у пациентов с хроническим кашлем без явных отклонений при визуализации грудной клетки. Многим пациентам ошибочно ставят диагноз «хронический бронхит» или «бронхоэктаз» и неэффективно лечат большим количеством противомикробных препаратов или проводят повторные исследования из-за неясного диагноза.
В последние годы были разработаны рекомендации по диагностике и лечению кашля. В последние годы в Китае также проводились клинические исследования по диагностике и лечению причин кашля, и были получены предварительные результаты. В целях дальнейшей стандартизации диагностики и лечения острого и хронического кашля в Китае, а также усиления клинических и фундаментальных исследований кашля, группа по астме отделения респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации организовала соответствующих экспертов для разработки проекта руководства по диагностике и лечению кашля, принимая во внимание результаты отечественных и зарубежных клинических исследований кашля, с целью обеспечения научной диагностики и эффективного лечения различных видов кашля.
I. Классификация и причины кашля
Кашель обычно делят на 3 категории в зависимости от продолжительности: острый кашель, подострый кашель и хронический кашель. Острый кашель длится <3 недель, подострый - 3-8 недель и хронический - ≥8 недель. 1. острый кашель: наиболее распространенной причиной острого кашля является простуда. другие причины включают острый бронхит, острый синусит, аллергический ринит, острые приступы хронического бронхита и бронхиальную астму (сокращенно астма). 2. Подострый кашель: Наиболее распространенными причинами являются кашель после простуды (также известный как постинфекционный кашель), бактериальный синусит, астма и т.д. 3. Хронический кашель: Хронический кашель имеет больше причин и обычно может быть разделен на две категории: первая относится к тем, у кого есть явные поражения на первичных рентгеновских снимках грудной клетки, такие как пневмония, туберкулез и рак легких. Другая категория - это те, у кого нет явных отклонений на рентгенограммах грудной клетки, а кашель является основным или единственным симптомом, что обычно называют хроническим кашлем неизвестного происхождения (именуемым хроническим кашлем). Распространенными причинами хронического кашля являются: кашлевой вариант астмы (CVA), постназальный капельный синдром (PNDs), эозинофильный бронхит (E) и гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (GERC), на которые приходится от 70% до 95% случаев хронического кашля в амбулаторных клиниках респираторной медицины. Другие причины встречаются реже, но более распространены, например, хронический бронхит, бронхоэктазы, эндобронхиальный туберкулез, аллергический кашель (АК) и психогенный кашель. II. История болезни и дополнительные исследования 1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: тщательный сбор анамнеза играет важную роль в этиологической диагностике и может сузить диагноз хронического кашля, привести к предварительному диагнозу для лечения или выбрать соответствующие исследования на основе подсказок, предоставленных настоящей историей болезни. Обратите внимание на характер, тон, ритм и продолжительность кашля, провоцирующие или усугубляющие факторы, влияние позы и сопутствующие симптомы. Знание количества, цвета, запаха и характера кашлевой мокроты имеет большое значение для диагностики. В случаях большого объема мокроты и гнойной мокроты в первую очередь следует рассматривать инфекционные заболевания дыхательных путей. Диагноз астмы можно предположить, если при осмотре выявлен экспираторный круп. Если выявлен инспираторный круп, следует насторожиться в отношении центрального рака легкого или эндобронхиального туберкулеза. 2. соответствующие вспомогательные тесты. (1) Исследование индуцированной мокроты: впервые используется для диагностики бронхиального рака легких, положительный процент исследования раковых клеток может быть значительно увеличен с помощью индуцированной цитологии мокроты, и это даже единственный метод диагностики для некоторых ранних стадий рака легких. Повышенные эозинофилы на цитологии являются основным показателем для диагностики ЭБ. Индукция мокроты часто проводится с помощью ультразвуковой небулайзерной аспирации гипертонического физиологического раствора. (2) Рентгенограммы могут определить место, протяженность и морфологию поражения легких и даже его природу, что позволяет поставить предварительный диагноз и направить эмпирическое лечение и корреляционные тесты. Рентгенография грудной клетки рекомендуется в качестве рутинного обследования при хроническом кашле, и если обнаружено органическое поражение, соответствующие тесты выбираются в зависимости от характеристик поражения. рентгенограммы грудной клетки без явных поражений исследуются в соответствии с диагностическими процедурами при хроническом кашле. КТ грудной клетки помогает обнаружить поражения переднего и заднего средостения легких, небольшие внутрилегочные узелки, увеличенные средостенные лимфатические узлы и небольшие образования в краевых легочных полях. КТ высокого разрешения полезна для диагностики ранних интерстициальных заболеваний легких и атипичного бронхоэктаза. (3) Функциональные тесты легких: тесты на вентиляцию и бронходилатацию могут помочь диагностировать и выявить обструктивные заболевания дыхательных путей, такие как астма, хронический бронхит и опухоли крупных дыхательных путей. Обычная функция легких в норме, а CVA может быть диагностирована с помощью теста на возбуждение. (4) Фиброоптическая бронхоскопия (именуемая фиброоптической бронхоскопией): может эффективно диагностировать поражения в просвете трахеи, такие как бронхолегочный рак, инородные тела и туберкулез эндотелия. (5) Мониторинг рН пищевода в течение 24 часов: может определить наличие гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР) и в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики ГЭРК. Динамически отслеживая изменение рН пищевода, получают шесть параметров, включая количество раз за 24 часа рН пищевода <4, самое длительное время рефлюкса, процент времени, в течение которого отслеживается рН пищевода <4, и, наконец, степень рефлюкса, выраженную в баллах Demeester. Симптомы, связанные с рефлюксом, регистрируются в режиме реального времени во время обследования для получения вероятности корреляции (SAP) между симптомами рефлюкса и кашля, а также для уточнения связи между хронологией рефлюкса и кашлем. (6) Тест на чувствительность к кашлю: субъект вдыхает определенное количество аэрозольных частиц раздражителя путем небулизации, что стимулирует соответствующие кашлевые рецепторы и вызывает кашель, а количество кашля используется в качестве показателя чувствительности к кашлю. Ингаляция капсаицина обычно используется для тестов на провокацию кашля. Повышенная чувствительность к кашлю обычно наблюдается при AC, EB и GERC. (7) Другие анализы: повышенное содержание эозинофилов в периферической крови свидетельствует о паразитарных инфекциях, аллергических заболеваниях. Кожное тестирование на аллергены (SPT) и анализ на специфические IgE в сыворотке крови полезны для диагностики аллергических заболеваний и определения типа аллергена. III. Диагностика и лечение острого кашля Этиология острого кашля относительно проста, наиболее частой причиной является обычная простуда. Кашель при обычной простуде часто связан с постназальной капелью. Диагноз обычной простуды может быть поставлен здоровым взрослым при наличии следующих четырех критериев. (1) Симптомы, связанные с носом (например, насморк, чихание, заложенность носа и постназальная капельница) с лихорадкой или без нее. (2) Слезливость. (3) Раздражение или дискомфорт в горле. (4) Нормальное физикальное обследование грудной клетки. Лечение обычной простуды: симптоматическое лечение является основным, антибактериальные препараты обычно не требуются. (1) Деконгестанты: псевдоэфедрин и др. (2) Жаропонижающие препараты: жаропонижающие и обезболивающие препараты. (3) Противоаллергические препараты: антигистаминные препараты первого поколения. (4) Средства для подавления кашля: центральные средства для подавления кашля, патентованные китайские препараты и т.д. Антигистаминные препараты первого поколения + псевдоэфедрин обычно используются в клинической практике для облегчения симптомов чихания и заложенности носа. При выраженном кашле используются центральные средства подавления кашля, такие как декстрометорфан или кодеин. IV. Общие причины и лечение хронического кашля Этиология хронического кашля относительно сложна, и выявление причины является ключом к успешному лечению. В большинстве случаев хронический кашель не связан с инфекциями и не требует лечения антибактериальными препаратами. Глюкокортикоиды следует применять с осторожностью, когда причина кашля неизвестна или когда нельзя исключить инфекцию. (-) CVA 1. Определение: CVA - это особый тип астмы, при котором кашель является единственным или основным клиническим проявлением, без явных признаков или симптомов, таких как хрипы или одышка, но с гиперреактивностью дыхательных путей. 2. Клинические проявления: Основным проявлением является колючий сухой кашель, обычно более сильный, с ночным кашлем в качестве ключевого признака. Простуда, холодный воздух, пыль и испарения могут легко спровоцировать или усугубить кашель. 3. диагностика: обычное противопростудное и противоинфекционное лечение неэффективно, а лечение бронхолитиками может эффективно облегчить симптомы кашля, этот пункт может быть использован в качестве основы для диагностики и дифференциальной диагностики. Тесты на вентиляционную функцию легких и гиперреактивность дыхательных путей являются ключевыми методами диагностики CVA. Диагностические критерии. (1) Хронический кашель, часто сопровождающийся выраженным ночным раздражающим кашлем. (2) Положительный тест на возбуждение бронхов или максимальный экспираторный поток (PEF) с суточной вариабельностью >20%.
(3) Эффективное лечение бронхолитиками и глюкокортикоидами.
(4) Исключаются другие причины хронического кашля.
4. Лечение: Принципы лечения CVA такие же, как и при астме. Большинство пациентов можно лечить небольшими дозами глюкокортикоидов плюс бета-агонисты, и редко требуется пероральная глюкокортикоидная терапия. Продолжительность лечения должна составлять не менее 6-8 недель.
(ii) PNDs
1. Определение НД — это синдром, при котором выделения стекают назад за нос и глотку, или даже назад в голосовой аппарат или трахею, из-за заболевания носа, что приводит к кашлю как основному проявлению.
2. Клинические проявления: Помимо кашля и мокроты, пациенты с ПНД обычно жалуются на першение в горле, слипание ротоглоточной слизи, частое прочищение горла, дискомфорт в горле или зуд в носу, заложенность носа, насморк, чихание и т.д. Иногда пациенты жалуются на охриплость, речь также может провоцировать кашель, но подобные жалобы бывают и при других причинах кашля. Часто началу заболевания предшествует перенесенное заболевание верхних дыхательных путей (например, простуда).
3. Диагноз: К основным заболеваниям, вызывающим ПНД, относятся сезонный аллергический ринит, многолетний аллергический ринит, многолетний неаллергический ринит, вазодилататорный ринит, инфекционный ринит, грибковый ринит, простуда и параназальный синусит. У тех, кто имеет большое количество мокроты, более вероятно, что это связано с хроническим синуситом. Сосудосуживающий ринит характеризуется большим количеством тонких, водянистых выделений из носа, иногда образующихся в ответ на изменение температуры.
Визуализационными признаками хронического синусита являются утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух более чем на 6 мм, воздушно-жидкостные плоскости или помутнение полости пазухи. ППП может быть полезен, если кашель носит сезонный характер или если история болезни предполагает воздействие специфических аллергенов (например, пыльцы, пылевых клещей). Кожные тесты на Aspergillus и другие грибки, а также анализ на специфические IgE показаны при подозрении на аллергический грибковый синусит.
Диагностические критерии.
(1) Эпизодический или постоянный кашель, преимущественно днем и реже после сна.
(2) Постназальный кашель и/или ощущение прилипания слизи к задней стенке глотки.
(3) История ринита, синусита, назальных полипов или хронического фарингита.
(4) При осмотре обнаруживается прикрепленная слизью, похожая на булыжник задняя стенка глотки.
(5) Облегчение кашля после целенаправленного лечения.
ПНД связаны с различными основными заболеваниями, и их диагностика в основном основывается на сочетании анамнеза и соответствующих исследований, поэтому перед установлением диагноза следует исключить другие распространенные причины хронического кашля. В последние годы некоторые ученые приняли ринит/синусит непосредственно в качестве этиологического диагноза хронического кашля, не используя терминологию ЧНД.
4. лечение: зависит от основного заболевания, вызвавшего ПНД. Антигистаминные препараты первого поколения и деконгестанты предпочтительны при ПНД, вызванных следующими этиологиями
(1) Неаллергический ринит.
(2) Сосудорасширяющий ринит.
(3) Круглогодичный ринит.
(4) Простуда.
Первое поколение антигистаминных препаратов представлено хлорфенирамином малеатом, а широко используемым деконгестантом является псевдоэфедрина гидрохлорид. У большинства пациентов эффективность наступает через несколько дней — 2 недели после начала лечения.
В лечении аллергического ринита эффективны различные антигистаминные препараты. Предпочтительны антигистаминные препараты второго поколения без седативного эффекта, обычно используются такие препараты, как лоратадин или асмизол.
Назальные ингаляции глюкокортикоидов являются препаратом выбора при аллергическом рините, обычно это беклометазона пропионат (50 мкг/доза в каждую ноздрю) или эквивалентная доза других ингаляционных глюкокортикоидов один или два раза в день. Ингаляции с кромогликатом натрия также хороши для профилактики аллергического ринита и применяются в дозе 20 мг/доза 3-4 раза в день. Улучшение окружающей среды и избегание аллергенных раздражителей являются эффективными мерами борьбы с аллергическим ринитом. Иммунотерапия аллергенами может быть эффективной, но имеет длительное начало действия.
Антибактериальные препараты являются основой лечения острого бактериального синусита. Назальные ингаляции глюкокортикоидов и деконгестантов могут быть использованы для уменьшения воспаления, если результаты лечения неудовлетворительны или количество выделений велико.
Для лечения хронического синусита рекомендуется следующая схема первичного лечения: 3 недели антибактериальных препаратов, эффективных против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий; 3 недели пероральных антигистаминных препаратов первого поколения и деконгестантов; 1 неделя назальных деконгестантов; и 3 месяца назальных ингаляционных глюкокортикостероидов. При неэффективности медицинского лечения может быть показан дренаж под отрицательным давлением, пункционный дренаж или хирургическое вмешательство.
(iii) EB
1. Определение: неастматический бронхит, характеризующийся инфильтрацией дыхательных путей эозинофилами и являющийся важной причиной хронического кашля.
2. Клинические проявления: Основным симптомом является хронический раздражающий кашель, часто единственный клинический симптом, который обычно сухой, иногда с небольшим количеством слизистой мокроты, как днем, так и ночью. Некоторые пациенты чувствительны к дыму, пыли, запахам или холодному воздуху, которые часто являются провоцирующими факторами кашля. У пациентов нет таких симптомов, как одышка или диспноэ. Функция легочной вентиляции и вариабельность пиковой скорости экспираторного потока (PEFR) в норме, и нет никаких признаков гиперреактивности дыхательных путей.
3. Диагностика: Клиническая картина ЭБ не имеет характерных черт, некоторые проявления напоминают ЦВС, при физикальном обследовании нет никаких аномальных находок, и диагноз в основном основывается на цитологии индуцированной мокроты. Конкретные критерии следующие.
(1) Хронический кашель, в основном сухой и раздражающий, или с небольшим количеством слизистой мокроты.
(2) Нормальная рентгенограмма грудной клетки.
(3) Нормальная легочная вентиляция, отрицательный тест на гиперреактивность дыхательных путей и нормальная дневная вариабельность PEF.
(4) Цитология мокроты с соотношением эозинофилов ≥0,03.
(5) Другие эозинофильные заболевания исключены. Эффективны пероральные или ингаляционные глюкокортикоиды.
4. Лечение: ЭБ хорошо реагирует на терапию глюкокортикоидами, и кашель исчезает или значительно уменьшается после лечения. Лечение бронхолитиками неэффективно.
Обычно лечится ингаляционными глюкокортикоидами, беклометазона дипропионатом (250-500 мкг на дозу) или эквивалентными дозами других глюкокортикоидов, применяемыми дважды в день в течение более 4 недель. Рекомендуется использовать сухие порошковые ингаляторы. Первоначальное лечение можно сочетать с преднизоном перорально по 10-20 мг в день в течение 3-7 дней.
(iv) GERC
1. Определение: ГЭРК является распространенной причиной хронического кашля.
2. Клинические проявления: Типичными симптомами рефлюкса являются чувство жжения за грудиной, кислотный рефлюкс, отрыжка и стеснение в груди. У пациентов с ГЭР с аспирацией следов чаще наблюдаются симптомы кашля и горловые симптомы на ранних стадиях. Существует также много пациентов с ГЭРК, у которых нет клинических симптомов рефлюкса, а кашель является единственным клиническим проявлением. Кашель в основном возникает в дневное время и в вертикальном положении, с сухим кашлем или небольшим количеством белой слизистой мокроты.
3. Диагностика: Кашель пациента с симптомами, связанными с рефлюксом, или кашель после еды имеет определенное значение для постановки диагноза. 24-часовой мониторинг рН пищевода в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики ГЭРБ путем динамического наблюдения за изменениями дистального и проксимального рН пищевода, результаты которого выражаются в баллах Деместера, SAP (подробности процедуры см. в Приложении 3).
Бариевая мука и гастроскопия имеют ограниченную диагностическую ценность для ГЭРК и не могут определить взаимосвязь между рефлюксом и кашлем.
4. Диагностические критерии.
(1) Хронический кашель с преобладанием дневного кашля.
(2) 24-часовой мониторинг рН пищевода по шкале Demeester ≥12,70, и/или SAP ≥75%.
(3) Исключение CVA, EB, PNDs и других заболеваний.
(4) Значительное уменьшение или разрешение кашля после антирефлюксного лечения.
Для пациентов с хроническим кашлем в отделениях, где нет мониторинга рН пищевода, или для пациентов с ограниченными финансовыми ресурсами, диагностическое лечение может быть рассмотрено по следующим показаниям
(1) У пациента имеется значительный кашель, связанный с кормлением, например, постпрандиальный кашель, кашель при кормлении и т.д.
(2) Пациенты с симптомами ГЭР, например, кислотным рефлюксом, отрыжкой, ретростернальным чувством жжения и т.д.
(3) Исключение таких заболеваний, как ЦВС, ЭБ, ЧНД и т.д., или плохого исхода при лечении этих заболеваний. Клинический диагноз ГЭРК можно поставить, когда кашель исчезает или значительно облегчается после антирефлюксного лечения.
5. Лечение.
(1) Модификация образа жизни: похудеть, питаться меньшими и более частыми порциями, избегать перенасыщенной еды перед сном, избегать кислых и жирных продуктов и напитков, избегать кофе и курения. Высокое положение подушки и приподнятая голова.
(2) Препараты для контроля кислотности: часто используются ингибиторы протонной помпы (например, омепразол или другие подобные препараты) или антагонисты H2-рецепторов (ранитидин или другие подобные препараты).
(3) Желудочные стимуляторы: например, домперидон и т.д.
(4) Любого пациента с основным заболеванием гастродуоденальной зоны (хронический гастрит, язва желудка, дуоденит или язва) с инфекцией H. pylori следует лечить соответствующим образом.
(5) Продолжительность медикаментозного лечения должна составлять более 3 месяцев, обычно 2-4 недели, чтобы показать эффективность. У небольшого числа пациентов с тяжелым рефлюксом, не получающих медикаментозного лечения, может быть рассмотрена возможность проведения антирефлюксной операции.
V. Другие виды хронического кашля
Этиология, диагностика и лечение
(i) Хронический бронхит
Определяется как кашель и мокрота, которые присутствуют более 2 лет подряд, накапливаются или сохраняются не менее 3 месяцев каждый год, при этом другие причины хронического кашля исключены. ХБ является наиболее распространенной причиной хронического кашля, однако на его долю приходится лишь меньшинство пациентов с хроническим кашлем, наблюдающихся в амбулаторных клиниках. Важно отметить, что многие пациенты с хроническим кашлем другой этиологии в клинической практике часто ошибочно диагностируются как ХБ.
(ii) Бронхоэктаз
Необратимая бронходилатация и деформация просвета вследствие хронического воспаления, вызывающего разрушение стенки дыхательных путей, при этом основным местом поражения являются субсегментарные бронхи. Клиническими проявлениями являются кашель, откашливание гноя и даже кровохарканье. Диагноз не вызывает затруднений у лиц с типичным анамнезом, но легкий бронхоэктаз без типичного анамнеза может быть легко ошибочно диагностирован. рентгенологические изменения грудной клетки (например, курчавость) позволяют предположить диагноз, а лучшим методом диагностики при подозрении на бронхоэктаз является КТ грудной клетки высокого разрешения.
(iii) Аллергический кашель (АК)
1. определение: некоторые пациенты с хроническим кашлем с некоторыми атопическими факторами и эффективным лечением антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами, но не диагностированным как астма, аллергический ринит или ЭБ, определяют этот тип кашля как АС. его связь с аллергическим фарингитом, ЭБ и постхолодным кашлем, а также его сходства и различия требуют дальнейшего уточнения.
2. клинические проявления: раздражающий сухой кашель, преимущественно пароксизмальный, дневной или ночной, легко провоцируется дымом, пылью, холодным воздухом, речью и т.д., часто сопровождается щекотанием в горле. Вентиляция в норме, а процент эозинофилов в индуцированной цитологии мокроты не высок.
3. Критерии диагностики: Не существует общепринятых критериев, следующие критерии являются справочными.
(1) Хронический кашель.
(2) Нормальная вентиляция легких и тест на отрицательную гиперреактивность дыхательных путей.
(3) Одно из следующих показаний: (i) история воздействия аллергенного вещества; (ii) положительная ППП; (iii) повышенный общий IgE или специфический IgE в сыворотке крови; (iv) повышенная чувствительность к кашлю.
(4) Исключение других причин хронического кашля, таких как ЦВС, ЭБ, ЧНД и т.д.
(5) Эффективное лечение антигистаминными препаратами и/или глюкокортикоидами.
Следует отметить, что в последних рекомендациях синдром PNDs был заменен на синдром кашля верхних дыхательных путей.