Желтая лихорадка — это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом желтой лихорадки и передаваемое комарами. Основными клиническими проявлениями являются лихорадка, желтое окрашивание кожи и кровоизлияния. Заболевание преимущественно эндемично в тропических регионах Центральной и Южной Америки и Африки и возникает в результате естественного цикла заражения между комарами и нечеловеческими приматами. A. Патогенез Вирус желтой лихорадки относится к роду Flaviviridae (Флавивирусы), вирусные частицы сферические, диаметром 37-50 нм, с липидной оболочкой, поверхность имеет шипы. Вирусный геном представляет собой одноцепочечную положительно заряженную РНК с молекулярной массой приблизительно 3,8 x 106. Типичный вирус желтой лихорадки содержит 10 862 нуклеотида, состоящих из одной рамки считывания из 10 233 нуклеотидов и более короткой некодирующей области на 5′ конце и некодирующей области на 3′ конце. Кодируются три структурных и восемь неструктурных белков. Вирусный белок Е является основным гликопротеином оболочки и содержит вирусный гемагглютинин и нейтрализующие антигенные детерминанты. Белок М вызывает повышенную инфекционность вируса и формирует поверхностную структуру вирусной частицы. Вирус слабоустойчив и быстро инактивируется теплом, эфиром, дезоксихолатом натрия и широко используемыми дезинфицирующими средствами. Вирус желтой лихорадки может вступать в перекрестную серологическую реакцию с другими представителями семейства флавивирусов, такими как вирус денге, вирус Западного Нила и вирус энцефалита Сент-Луиса. II. Эпидемиология (i) Источник инфекции. Основными возбудителями инфекции являются люди и обезьяны, зараженные желтой лихорадкой. Основными источниками инфекции при городском типе являются больные и лица с латентной инфекцией, особенно в течение 4 дней после начала заболевания. При джунглевом типе основными источниками инфекции являются обезьяны и другие нечеловекообразные приматы. Комары становятся заразными через 9-12 дней после сосания крови больных или переболевших обезьян. Инфицированные комары могут нести вирус всю жизнь и передавать его через яйца. Желтой лихорадкой заражаются и легкие случаи гораздо более тяжелых больных, эти случаи играют чрезвычайно важную роль в распространении болезни. (ii) Пути передачи. Болезнь передается через укусы комаров. Aedes aegypti является единственным переносчиком желтой лихорадки городского типа и циркулирует по схеме человек — Aedes aegypti — человек. Виды комаров-переносчиков джунглей более сложны, включая Aedes aegypti, Aedes simpson, Hemagogus, Sabethes и т.д., до цикла обезьяна — Aedes aegypti или Hemagogus и т.д. — обезьяна, люди заражаются от укусов комаров, когда они попадают в джунгли. (iii) Восприимчивость населения. Люди в целом восприимчивы к вирусу желтой лихорадки. В городском типе, поскольку большинство взрослых имеют иммунитет к инфекции, поэтому большинство больных — дети. При бушевом типе большинство больных — взрослые мужчины. После заражения наступает стойкий иммунитет, и повторного заражения не выявлено. (iv) Эпидемиологические характеристики. 1. Региональное распространение: Желтая лихорадка в основном эндемична в 44 тропических странах Африки, Центральной и Южной Америки, из которых 33 страны Африки (Бенин, Чад, Конго, Гвинея, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Гана, Берег Слоновой Кости, Нигерия, Сьерра-Леоне, Судан, Уганда, Заир, Кабо-Верде, Бурунди, Эритрея, Гамбия, Гвинея (Бисау), Руанда, Сан-Томе и Принсипи, Сомали, Танзания, Камерун, Кения, Либерия, Мали, Ангола, Буркина-Фасо, Габон, Мавритания, Сенегал, Того, Центральноафриканская Республика), и 11 стран Южной Америки (Бразилия, Боливия, Британская Гвиана, Колумбия, Эквадор, Французская Гвиана, Панама, Перу, Суринам, Парагвай и Венесуэла). 2. Сезонное распространение: Заболевание встречается в течение всего года, с большим количеством случаев в марте и апреле. Хотя географические, климатические, комариные и обезьяньи условия в Азии, включая Китай, схожи с вышеуказанными, и комары Aedes aegypti также встречаются в большинстве районов, до 12 марта 2016 года в Китае не было зарегистрировано эпидемий или подтвержденных случаев заболевания. 3. Патогенез и патологические изменения (a) Патогенез. Патогенез желтой лихорадки до конца не изучен. Повреждение клеток-мишеней, вероятно, связано с прямым действием вируса. Печень является основным органом-мишенью, при этом наблюдается желтое окрашивание и удлинение протромбинового времени из-за повреждения гепатоцитов, а также поражение почек и сердца. Цитокины, такие как TNF, вырабатываемые макрофагами в печени и селезенке, накопление свободных радикалов кислорода, повреждение эндотелиальных клеток, микротромбоз и ДВС являются возможными причинами полиорганного повреждения и шока. (ii) Патологические изменения. Заболевание может вызывать широкий спектр гистопатологических изменений, из которых патологические изменения печени являются наиболее диагностически специфичными. Печень может быть умеренно увеличена, с некрозом центральных паренхимальных клеток печеночных долек или, в тяжелых случаях, с некрозом всех долек, со стекловидными и эозинофильными изменениями некротических клеток, но без явной воспалительной реакции и пролиферации фиброзной ткани, которая, если присутствует, чаще всего обусловлена осложнениями. Почки увеличены, с острым тубулярным некрозом и стеатозом, а также деструкцией гломерул. Специальное окрашивание выявляет положительное окрашивание Шиффа базовой мембраны и белковоподобные отложения в просвете гломерулярной капсулы и проксимальном просвете канальцев. В миокарде отмечается жировая дегенерация, мутный отек и дегенеративные изменения. Селезенка перегружена, в селезенке и лимфатических узлах заметно снижение количества лимфоцитов, которые замещаются крупными моноцитами и гистиоцитами. В тканях мозга имеются небольшие очаги кровоизлияний и отека. Кроме того, наблюдаются кровоизлияния в коже, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и небольшое скопление жидкости в грудной и брюшной полостях. Клинические проявления Инкубационный период составляет 3-6 дней. Клинические проявления заболевания сильно варьируют, и состояние может варьироваться от легкого самоограничения до летального исхода. Типичное клиническое течение можно разделить на следующие 4 фазы. (i) Фаза виремии. Острое начало с ознобом и лихорадкой, до 39-40°C, и относительно медленным пульсом. Сильная головная боль, боль в спине, генерализованная мышечная боль, тошнота и рвота. Конъюнктивальные и лицевые затеки, эпистаксис, эпигастральный дискомфорт и выраженная давящая боль. Могут наблюдаться темная моча и протеинурия. Симптомы длятся 3-5 дней. (ii) Фаза ремиссии. Период ремиссии продолжительностью 12-24 часа наступает через 3-5 дней после начала инфекции и характеризуется снижением температуры тела, исчезновением головной боли и улучшением основного общего состояния. В этот период вирус очищается из организма, и в крови могут быть обнаружены неинфекционные иммунные комплексы. Легкие пациенты могут быть излечены в этот период. (iii) Период поражения печени и почек. Этот период длится 3-8 дней, и примерно 15-25% пациентов вступают в этот период после периода ремиссии. Температура тела снова повышается, вновь появляются системные симптомы, частая рвота, боли в эпигастральной области и т.д. Появляется и постепенно углубляется желтуха, с геморрагическими проявлениями, такими как петехии, петехии, эпистаксис, обильные кровотечения из слизистых оболочек и даже кровотечения из полостей. Аномальная функция почек с уменьшением выделения мочи и протеинурией. Повреждение сердца видно на ЭКГ с аномалиями сегмента ST-T, а в некоторых случаях может возникнуть острая дилатация миокарда. Может наблюдаться отек головного мозга с повышением уровня белка в спинномозговой жидкости, но без повышения лейкоцитов. Гипертония, тахикардия, шок и трудноизлечимые высыпания свидетельствуют о плохом прогнозе. Примерно 20-50% пациентов в этой фазе умирают через 7-10 дней после начала заболевания. (iv) Период восстановления. В этой фазе пациенты испытывают сильную усталость и слабость, которые могут продолжаться в течение 2-4 недель. Сообщалось также, что пациенты умирают во время фазы восстановления, частично из-за сердечных аритмий. Повышение трансаминаз может сохраняться до нескольких месяцев после выздоровления.