Обзор
Группа синдромов острой ишемии миокарда между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, в основном боль в груди, стеснение в груди, одышка и т.д., после отдыха и сублингвального приема нитроглицерина облегчение не очевидно Разрыв или эрозия уязвимой бляшки коронарной артерии, приводящие к острому тромбозу или спазму коронарной артерии, вызванные медикаментозным лечением, при необходимости требуется хирургическое лечение
Определение
Это группа острых ишемий миокарда на почве коронарного атеросклероза, находящаяся между стабильной стенокардией и клиническим синдромом острого инфаркта миокарда.
По клиническим проявлениям ее можно разделить на стенокардию покоя, начинающуюся стенокардию и обостряющуюся стенокардию напряжения.
Основными клиническими проявлениями являются боль в груди, чувство сдавленности в груди, одышка, которые могут сопровождаться потливостью, холодом и влажностью кожи, учащенным сердцебиением, тошнотой, рвотой и другими симптомами.
Виды
В соответствии с клиническими проявлениями нестабильную стенокардию можно разделить на следующие три типа.
Стенокардия покоя
Стенокардия, возникающая в состоянии покоя и длящаяся более 20 минут.
Первичная стенокардия
Стенокардия, вызванная очень легкой физической нагрузкой в течение 1-2 месяцев после появления первых симптомов ишемической болезни сердца.
Ухудшающаяся стенокардия напряжения
Постепенное ухудшение симптомов на фоне исходной относительно стабильной стенокардии напряжения, проявляющееся в виде более интенсивной боли, большей продолжительности и частоты приступов.
Заболеваемость
Точных эпидемиологических данных, касающихся нестабильной стенокардии, нет.
Причины
Причины
Нестабильная стенокардия обусловлена разрывом или эрозией нестабильной бляшки на основе коронарного атеросклероза, приводящей к тромбозу, вазоспазму, нарастающему стенозу или преходящей окклюзии коронарных артерий, эпизодам ишемии миокарда. Также причиной может быть диссекция коронарных артерий.
Хотя нестабильная стенокардия может быть спровоцирована и посильной нагрузкой, боль в груди не проходит после прекращения посильной нагрузки.
Предрасполагающие факторы
Спровоцировать приступ или обострение нестабильной стенокардии могут следующие факторы: повышение потребления кислорода сердцем или ишемия миокарда.
Повышенное потребление кислорода миокардом
Инфекции, гипертиреоз, аритмии и другие заболевания могут приводить к увеличению частоты сердечных сокращений и повышению потребления кислорода миокардом.
Снижение коронарного кровотока
Снижение коронарного кровотока при гипотоническом и шоковом состояниях может привести к развитию нестабильной стенокардии.
Снижение кислородной емкости крови
У пациентов с анемией и гипоксемией вероятность развития ишемии миокарда выше.
Измененная гемодинамика
Повышенное потребление кислорода миокардом при эмоциональном возбуждении, напряженной физической нагрузке или холодовой стимуляции чревато развитием ишемии миокарда.
Факторы риска
Нестабильная стенокардия возникает на почве коронарного атеросклероза, поэтому люди, имеющие один или несколько из перечисленных ниже факторов риска развития коронарного атеросклероза, подвержены высокому риску развития нестабильной стенокардии.
Дислипидемия
Является основным фактором риска развития коронарного атеросклероза и способствует тромбообразованию.
Гипертония
60-70% пациентов с коронарным атеросклерозом страдают гипертонической болезнью.
Курение
Частота развития коронарного атеросклероза прямо пропорциональна количеству выкуриваемых в день сигарет.
У курильщиков риск развития коронарного атеросклероза в два-шесть раз выше.
Сахарный диабет, инсулинорезистентность и метаболический синдром
Коронарный атеросклероз в два раза чаще встречается у людей с сахарным диабетом, чем у людей без диабета.
Люди с нарушенной толерантностью к глюкозе чаще встречаются среди пациентов с коронарным атеросклерозом.
Риск развития коронарного атеросклероза у пациентов с метаболическим синдромом в два раза выше, чем у лиц без метаболического синдрома.
Избыточная масса тела и ожирение
Избыточное накопление жира в организме пациентов с избыточной массой тела и ожирением может приводить к инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, гипертонии и дислипидемии, повышая риск развития коронарного атеросклероза.
Избыточная жировая ткань выделяет провоспалительные цитокины, которые повышают риск развития коронарного атеросклероза.
Нерациональное питание
Люди, потребляющие слишком много общих калорий и натрия, жиров и масел и слишком мало овощей и фруктов, склонны к развитию коронарного атеросклероза, который может привести к нестабильной стенокардии.
Недостаточная физическая активность
Правильная физическая активность способствует снижению массы тела, повышению уровня липидов в крови, уменьшению инсулинорезистентности и снижению артериального давления, а также поддержанию функции эндотелия сосудов и антиоксидантов, что способствует снижению заболеваемости коронарным атеросклерозом.
Возраст
Коронарный атеросклероз встречается у людей среднего и пожилого возраста, старше 40 лет.
Пол
Коронарный атеросклероз поражает больше мужчин, чем женщин, причем соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2:1.
Частота встречаемости атеросклероза у женщин резко возрастает после наступления менопаузы.
Наследственность
Коронарный атеросклероз имеет определенную семейную агрегацию.
Психосоциальные факторы
Психологические стрессы, такие как депрессия, тревога, тип личности А, могут вызывать нейроэндокринную дисфункцию, приводить к повышению артериального давления и реактивной активации тромбоцитов, способствуя тем самым развитию коронарного атеросклероза.
Протромботическое состояние
Повышение концентрации фибриногена и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) может способствовать тромбообразованию.
Повышение уровня высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP)
Повышение уровня hsCRP свидетельствует о наличии стойкой воспалительной реакции и прогнозирует повышенный риск развития коронарного атеросклероза.
Почечная недостаточность
Почечная недостаточность может способствовать развитию коронарного атеросклероза различными путями, включая повышение артериального давления, инсулинорезистентность, повышение уровня гомоцистеина, увеличение уровня фибриногена и hsCRP.
Гипергомоцистеинемия
Исследования показали, что гипергомоцистеинемия является одним из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.
Патогенез
Разрыв или эрозия нестабильных бляшек
Ослабление структуры бляшки
Нестабильные бляшки содержат большое количество Т-лимфоцитов, которые могут вызывать ослабление структуры бляшки за счет синтеза и высвобождения цитокинов.
Бляшки становятся более уязвимыми к повреждениям
Нестабильные бляшки содержат большое количество макрофагов и тучных клеток, которые могут выделять матриксные металлопротеиназы, делающие бляшку более уязвимой для повреждения.
Разрыв или эрозия бляшки
Под действием вышеперечисленных факторов структура атеросклеротической бляшки становится слабой и уязвимой к повреждениям.
Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки может произойти в результате повышения давления в просвете коронарных артерий, повышения сосудистого тонуса или спазма коронарных артерий, чрезмерного сокращения или дилатации желудочков при тахикардии.
Тромбоз
После разрыва нестабильной бляшки обнажаются липидные ядра и матрикс бляшки, происходит адгезия и агрегация тромбоцитов и субэндотелиальных факторов адгезии, что приводит к тромбообразованию и полной или неполной обструкции просвета коронарной артерии, в результате чего происходит резкое снижение или периодическое прекращение коронарного кровотока.
Вазоспазм
Богатый тромбоцитами тромб может высвобождать большое количество вазоактивных веществ, вызывающих усиление вазоконстрикции, в результате чего возникает спазм коронарных артерий, приводящий к снижению кровотока и различной степени ишемии миокарда.
Формирование сэндвича коронарной артерии
Многослойная выстилка коронарной артерии сама по себе блокирует кровоток, в дополнение к адгезии тромбоцитов и активации коагуляционного водопада образуется тромб, что приводит к острой окклюзии коронарных артерий или на грани окклюзии, провоцируя нестабильную стенокардию.
Симптомы
Основные симптомы
Основными симптомами нестабильной стенокардии являются боль в груди, чувство сдавленности в груди и одышка в покое или ночью, которые могут быть облегчены лишь на время или даже не полностью после отдыха или применения нитратных препаратов, например нитроглицерина.
Боль в грудной клетке
Боль в грудной клетке в основном локализуется после тела грудины, может также локализоваться в прекордиальной области в диапазоне размеров ладони и даже проявляться в виде нечетких границ, поперечной переднебоковой боли в грудной клетке.
Боль в грудной клетке может иррадиировать в левое надплечье и безымянный палец и мизинец, либо отдавать в шею, гортань и челюсть, а у некоторых пациентов может проявляться зубной или эпигастральной болью.
Обычно это сжимающая, скучная или стягивающая боль, у некоторых пациентов может возникать ощущение жжения, но резкой боли, как от булавок или ножей, обычно не бывает.
Боль в груди может возникать в покое и продолжаться длительное время, обычно до десятков минут.
Боль в груди обычно не уменьшается от отдыха или приема сосудорасширяющих препаратов, например нитроглицерина.
Уплотнение в груди и одышка
Тяжесть в груди и одышка могут возникать в покое и усиливаться при физической нагрузке.
Некоторые пациенты испытывают только стеснение в груди без боли в груди.
Другие симптомы
У некоторых пациентов может наблюдаться потливость, холодная липкая кожа, учащенное сердцебиение, боли в животе, тошнота, рвота, ощущение смерти.
Осложнения
Нестабильная стенокардия может привести к следующим осложнениям.
Острый инфаркт миокарда
Нестабильная стенокардия может привести к острому инфаркту миокарда, если стеноз коронарной артерии не улучшен или вызван определенными провоцирующими факторами, что приводит к усугублению стеноза коронарной артерии или даже ее полной окклюзии с резким снижением или даже полным прекращением кровотока в коронарных артериях.
У пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как раздражительность, постоянная и сильная боль в груди, значительная одышка и нарушение сознания.
В дальнейшем острый инфаркт миокарда может вызвать острую сердечную недостаточность, злокачественную аритмию, остановку сердца и т.д., что приводит к смерти пациента.
Сердечная недостаточность
Нестабильная стенокардия может привести к снижению коронарного кровотока и даже спровоцировать острый инфаркт миокарда, вызывая серьезное снижение или даже полное прекращение коронарного кровотока, ишемию миокарда, гипоксию, нарушая нормальную насосную функцию сердца, вызывая сердечную недостаточность или даже сердечную недостаточность.
У пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как одышка, малоподвижное дыхание и розовая пенистая мокрота.
При отсутствии своевременного лечения недостаточность кровообращения может привести к смерти.
Злокачественная аритмия
На фоне снижения коронарного кровотока, вызванного нестабильной стенокардией, ишемия и гипоксия миокарда могут нарушать его нормальную проводимость, вызывая тяжелую блокаду проводимости, фибрилляцию желудочков и другие злокачественные аритмии, а в тяжелых случаях может произойти остановка сердца, приводящая к внезапной сердечной смерти.
У пациентов могут наблюдаться учащенное сердцебиение, одышка, потеря сознания, обмороки, судороги и другие симптомы.
Консультация
Кафедра медицины
Сердечно-сосудистая медицина
При появлении у пациента боли в груди, стеснения в груди, одышки, учащенного сердцебиения и т.д. рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.
Если у пациентов с коронарным атеросклерозом или основной ишемической болезнью сердца отмечается усиление боли в груди, увеличение продолжительности и частоты приступов, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.
Если при физикальном обследовании обнаружена ишемическая болезнь сердца или ишемия миокарда, рекомендуется незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
Отделение неотложной помощи
При появлении у пациента таких симптомов, как постоянная некупирующаяся боль в груди, раздражительность, сильная одышка, нарушение сознания и т.д., рекомендуется немедленно обратиться в отделение неотложной помощи или позвонить по номеру 120 для вызова скорой помощи.
Подготовка к медицинской консультации
Подготовка к обращению за медицинской помощью: регистрация, подготовка информации, общие проблемы
Советы по обращению за медицинской помощью
Перед обращением за медицинской помощью пациенту следует отдохнуть в постели, снизить физическую активность и подъем тяжестей.
Пациентам с четким диагнозом ишемической болезни сердца можно принять сублингвальный нитроглицерин или быстродействующие кардиосберегающие таблетки.
Список препаратов
Список симптомов
Особенно необходимо обратить внимание на время появления симптомов, особую работоспособность и т.д.
Имеются ли такие симптомы, как боль в груди, стеснение в груди, одышка, учащенное сердцебиение и т.д.?
Как долго присутствуют эти симптомы?
Каков характер боли в грудной клетке (например, режущая, сжимающая, сверлящая и т.д.)?
Какова частота и продолжительность этих симптомов?
Улучшаются ли эти симптомы сами по себе? Улучшаются ли они при приеме сублингвального нитроглицерина?
Список анамнеза
Проходите ли Вы регулярные медицинские осмотры? Имеются ли какие-либо отклонения в результатах физического обследования?
Имеются ли в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертония, атеросклеротическая коронарная болезнь сердца? Регулярно ли Вы принимаете лекарственные препараты?
Имеется ли семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников?
Имеются ли какие-либо сопутствующие заболевания, такие как диабет, дислипидемия, почечная недостаточность?
Есть ли в анамнезе длительное курение?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача.
Биохимия крови
Рутинные анализы крови
Рутинный анализ мочи
Количественное определение белка в моче за 24 часа
Эхокардиограмма
КТ головы и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) головы
УЗИ надпочечников и почечных артерий
Амбулаторное мониторирование артериального давления
Электрокардиограмма
Список используемых лекарственных средств
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, возьмите с собой в кабинет врача
Диуретики: гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон
Бета-блокаторы: метопролол, бисопролол, карведилол, пропранолол
Антагонисты кальциевых каналов (АКК): нифедипин, верапамил, дилтиазем
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (ARBs): хлозартан, валсартан, ирбесартан
Липидорегулирующие препараты: симвастатин, аторвастатин
Диагностика
Диагноз ставится на основании
История болезни
История коронарного атеросклероза.
Мужчины старше 40 лет или женщины в постменопаузе.
Наличие в анамнезе ожирения, курения, гиперлипидемии, сахарного диабета, артериальной гипертензии и других факторов риска развития коронарного атеросклероза.
Клинические проявления
Симптомы
Пациенты часто предъявляют боль в груди, чувство сдавленности в груди, одышку, которая не проходит после отдыха и приема сублингвального нитроглицерина.
У некоторых пациентов во время приступа могут наблюдаться потливость, липкость кожи, сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение приближающейся смерти.
Физикальные признаки
При аускультации сердца можно обнаружить преходящий третий или четвертый сердечный звук.
У некоторых пациентов может выслушиваться преходящий систолический шум в области митрального клапана (в наиболее сильной точке верхушечного толчка).
Лабораторные тесты
Маркеры некроза миокарда
Позволяют получить представление о метаболизме миокарда и оценить состояние.
К ним относятся сывороточный тропонин и сердечные ферменты.
Как правило, они не повышены или повышены незначительно, но если они значительно повышены, то это говорит о высокой вероятности осложнения острого инфаркта миокарда.
Сывороточный тропонин важен для стратификации риска и оценки степени ишемии миокарда. Чем выше уровень тропонина на момент консультации, тем выше риск смерти.
Маркеры сердечной недостаточности
Включают в себя содержание в крови натрийуретического пептида B-типа (BNP) или N-концевого белка натрийуретического пептида B-типа (NT-ProBNP).
Он позволяет оценить наличие сердечной недостаточности и судить о прогнозе и эффекте лечения.
Он может быть повышен при наличии сердечной недостаточности.
Липиды
Полезно знать липидный профиль и оценивать наличие гиперлипидемии.
Пациенты с пониженным уровнем ЛПВП и повышенным уровнем общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов указывают на наличие гиперлипидемии.
Глюкоза крови
Глюкоза крови может быть получена для оценки наличия или отсутствия сахарного диабета.
Наличие глюкозы крови натощак ≥ 7 ммоль/л и/или глюкозы крови в произвольном режиме ≥ 11,1 ммоль/л свидетельствует о возможном наличии сахарного диабета.
Коагуляция
Проводилась оценка свертываемости крови.
Повышенные концентрации фибриногена и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) свидетельствуют о высоком риске тромбообразования.
Функция почек
Оценка функции почек.
Расчет скорости гломерулярной фильтрации может быть использован для оценки тяжести заболевания и определения направления лечения.
Измерение уровня гомоцистеина в крови
Для определения наличия гипергомоцистеинемии.
Высокочувствительный С-реактивный белок (hsCRP)
Для оценки воспалительной реакции в организме.
Повышение уровня hsCRP указывает на повышенный риск развития коронарного атеросклероза.
Электрокардиограмма (ЭКГ)
Позволяет быстро оценить сердечную деятельность пациента. Оценивает наличие ишемии миокарда.
Важна для диагностики нестабильной стенокардии.
Могут присутствовать такие проявления ишемии миокарда, как подъем или депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия Т-волны.
Если динамические изменения в виде подъема или депрессии сегмента ST составляют ≥0,1 мВ, то это свидетельствует о проявлении тяжелой ишемии коронарных артерий, и у пациента в любой момент может развиться острый инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть.
Если изменения на ЭКГ сохраняются более 12 часов, это свидетельствует о возможности развития инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.
Непрерывный кардиомониторинг
У некоторых пациентов с нестабильной стенокардией боль в груди может отсутствовать.
Непрерывный электрокардиографический мониторинг позволяет зафиксировать изменения сегмента ST у пациентов с эпизодами ишемии миокарда.
Визуализация
Эхокардиография
Эхокардиография имеет большое значение для диагностики нестабильной стенокардии, поскольку позволяет получить информацию о динамике работы сердца.
Можно увидеть аномальное движение стенок желудочков в зоне ишемии.
Можно оценить функцию левого и правого желудочков.
С его помощью можно выявить такие поражения, как стеноз клапанов и гипертрофическая кардиомиопатия.
КТ-изображение коронарных артерий (КТА)
Позволяет получить представление о степени стеноза просвета коронарной артерии и кальция стенок.
Важна для диагностики нестабильной стенокардии.
Имеет высокую отрицательную прогностическую ценность, и коронарная ангиография обычно не требуется, если при КТ-коронарографии не выявлено значительного стеноза коронарных сосудов.
Такие факторы, как спазм коронарных артерий, могут приводить к ложноположительным результатам, поэтому, если при КТ-коронарографии выявлен стеноз коронарных артерий, рекомендуется проведение дополнительной коронарной ангиографии.
Прикроватная рентгенография грудной клетки
В основном применяется у тяжелобольных пациентов, позволяет оценить размеры сердца и выяснить наличие у пациента легочного стаза, отека легких, плеврального выпота, вторичной легочной инфекции и т.д. Может использоваться для оценки эффекта лечения.
Радионуклидное исследование
Позволяет судить о метаболизме миокарда, физической нагрузке и перфузии, имеет определенное значение в диагностике нестабильной стенокардии.
Инвазивное исследование
Коронарная ангиография (КАГ)
Коронарная ангиография (КАГ) позволяет определить локализацию и оценить степень стенотического поражения коронарных артерий.
Коронарная ангиография может быть использована для уточнения диагноза, направления лечения и оценки его эффективности.
Она важна для разработки тактики лечения.
Коронарная ультрасонография и внутрикоронарная оптическая когерентная томография.
Позволяют понять распределение, характер и размеры бляшки, а также наличие разрыва и тромбоза и т.д., что может помочь в проведении интервенционной терапии.
Диагностические критерии
Диагноз нестабильной стенокардии может быть поставлен на основании типичных симптомов стенокардии и ишемических электрокардиографических изменений (вновь возникшая или преходящая депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ или инверсия Т-волны ≥0,2 мВ), а также измерения маркеров повреждения миокарда, таких как сывороточный тропонин и сердечные ферменты.
У нетипичных пациентов с неясным диагнозом при стабильном состоянии перед выпиской из стационара для уточнения диагноза можно провести нагрузочную электрокардиограмму или нагрузочную эхокардиограмму, радионуклидное исследование миокарда, коронароангиографию и другие исследования.
Дифференциальная диагностика
Нестабильную стенокардию следует дифференцировать от следующих заболеваний.
Острый перикардит
Сходство: оба заболевания могут приводить к боли в груди.
Различия:
Боль в грудной клетке при остром перикардите проявляется в виде иррадиирующей боли, отдающей в плечи и облегчающейся в положении сидя, при аускультации сердца слышно трение перикарда, на электрокардиограмме отмечается элевация Т-сегмента по типу «bow-back-down» во всех отведениях, кроме отведения aVR.
Боль в грудной клетке при нестабильной стенокардии проявляется в виде гнетущей сверлящей или тянущей боли, у некоторых пациентов может возникать чувство жжения, но обычно нет резкой боли типа «булавочной» или «ножевой», а на электрокардиограмме отмечаются проявления ишемии миокарда в виде подъема или депрессии сегмента ST, уплощения или инверсии Т-волны.
Острая тромбоэмболия легочной артерии
Сходство: оба заболевания могут вызывать боль в груди и одышку.
Различия
Острая тромбоэмболия легочной артерии возникает после операций и у людей, длительное время прикованных к постели, помимо боли в груди, одышки, кровохарканья, часто повышается уровень D-димера, а при легочной ангиографии можно увидеть очаги эмболии в легких.
Нестабильная стенокардия возникает у мужчин старше 40 лет или женщин в постменопаузе, у лиц с основой коронарного атеросклероза, а также у лиц с факторами высокого риска коронарного атеросклероза, такими как ожирение, курение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертония и т.д. На электрокардиограмме видны проявления ишемии миокарда, такие как подъем или депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия Т-волны и т.д., а уровень D-димера обычно не высок.
Острый живот
Сходство: острый панкреатит, перфоративная язва желудка, острый холецистит, желчнокаменная болезнь и нестабильная стенокардия могут сопровождаться болью в эпигастральной области.
Различия:
У пациентов с острым животом часто наблюдаются резкая боль, давление в животе, отдающая боль, напряжение мышц живота и другие проявления перитонита, анализ крови, CRP часто свидетельствует о повышенных показателях воспаления, при остром панкреатите в крови и моче может быть повышена амилаза, при визуализации брюшной полости могут наблюдаться панкреатит, холецистит, поддиафрагмальный свободный газ и другие соответствующие проявления, при проверке электрокардиограммы маркеры некроза сердца в основном в норме.
При нестабильной стенокардии обычно нет резкой боли, раздражения брюшины, подъема или депрессии сегмента ST, уплощения или инверсии Т-волны и других признаков ишемии миокарда на ЭКГ, а маркеры некроза миокарда могут быть повышены на ЭКГ.
Расслоение аорты
Сходство: оба заболевания могут вызывать боль в груди, одышку и другие симптомы.
Различия:
Боль в груди при коарктации аорты часто бывает сильной, похожей на рваную, и отдает в спину, кроме боли в груди может наблюдаться разница в артериальном давлении в конечностях и т.д. КТА аорты или магнитно-резонансная томография аорты позволяют поставить точный диагноз.
Боль в грудной клетке, вызванная нестабильной стенокардией, проявляется в виде гнетущей заложенности или сдавливающей боли, у некоторых пациентов может возникать чувство жжения, а на ЭКГ — ишемические проявления в миокарде: подъем или депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия Т-волны и т.д., возможно повышение маркеров некроза миокарда.
Спонтанный пневмоторакс
Сходство: оба заболевания могут приводить к боли в груди, одышке и другим симптомам.
Различия:
Спонтанный пневмоторакс возникает у длинных и худых молодых людей, а также у людей среднего и пожилого возраста с сопутствующим заболеванием легких. Боль в груди часто бывает булавочной или ножевидной, непродолжительной, маркеры некроза миокарда и электрокардиограмма в норме, линии пневмоторакса видны при визуализации грудной клетки.
Боль в груди, вызванная нестабильной стенокардией, проявляется как гнетущая скучная или сжимающая боль, в большинстве случаев она не бывает щипковой или ножеподобной острой, у некоторых пациентов может наблюдаться чувство жжения, на ЭКГ — ишемические проявления в миокарде, такие как подъем или депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия Т-волны и т.д., а при исследовании маркеров некроза миокарда может быть повышен уровень.
Лечение
Цель лечения: улучшение состояния при ишемии миокарда, предотвращение дальнейшего развития инфаркта миокарда и одновременное проведение длительной вторичной профилактики для отсрочки начала заболевания.
Принцип лечения: общее и медикаментозное лечение, при необходимости — хирургическое вмешательство.
Общее лечение
Отдых
Постельный режим, соблюдение спокойной обстановки, устранение напряжения и беспокойства пациента.
При необходимости можно использовать небольшие дозы седативных или противотревожных препаратов.
Оксигенация
Пациентам с цианозом, одышкой, левосторонней сердечной недостаточностью и артериальным насыщением кислородом менее 90% следует давать кислород для поддержания артериального насыщения кислородом выше 90%.
Пациентам с выраженной гипоксией или дыхательной недостаточностью может быть назначена механическая вентиляция легких.
Устранение причинных факторов
Оперативно устранить инфекции, лихорадку, гипертиреоз, анемию, гипотонию, аритмию и другие провоцирующие факторы, которые могут привести к увеличению потребления кислорода миокардом.
Фармакологическое лечение
Препараты против ишемии миокарда
Нитратные препараты
Нитраты способны расширять вены, уменьшать преднагрузку сердца, снижать потребление кислорода миокардом и одновременно расширять коронарные артерии, увеличивать коронарный кровоток, улучшать состояние миокарда при ишемии и облегчать симптомы боли в груди.
Обычно используются такие препараты, как нитроглицерин, изосорбида нитрат и др.
Антагонист β-рецепторов
Они способны воздействовать на рецепторы миокарда, замедлять частоту сердечных сокращений, снижать потребление кислорода миокардом, купировать ишемию миокарда, улучшать ближайший и долгосрочный прогноз пациентов.
Обычно используются такие препараты, как метопролол, бисопролол, эсмолол и др.
Блокаторы кальциевых каналов
Оказывают действие, направленное на эффективное купирование ишемии миокарда и уменьшение приступов стенокардии.
Обычно используются такие препараты, как нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.
Антитромбоцитарные препараты
Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)
Они способны подавлять активность циклооксигеназы, тем самым блокируя синтез тромбоксана А2 (ТХА2) и достигая цели противоагрегационного действия на тромбоциты.
К часто используемым препаратам относится аспирин, являющийся краеугольным камнем антитромбоцитарной терапии.
Индобуфен является одним из вариантов для тех, кто не переносит аспирин.
Антагонисты рецепторов
Антагонисты рецепторов могут блокировать рецепторы на тромбоцитах и подавлять их активацию для достижения цели противоагрегационной терапии.
К часто используемым препаратам относится клопидогрель.
Антагонист рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) тромбоцитов (GPI)
Конкурентоспособно связывается с рецептором GPIIb/IIIa на поверхности тромбоцитов для достижения цели противоагрегационного действия на тромбоциты.
К часто используемым препаратам относится тирофибан.
Ингибиторы фосфодиэстеразы циклических нуклеотидов
В качестве альтернативного препарата для пациентов с непереносимостью аспирина.
Обычно используется цилостазол.
Антикоагулянты
При отсутствии абсолютных противопоказаний все пациенты с нестабильной стенокардией среднего и высокого риска должны регулярно получать антикоагуляцию в дополнение к антитромбоцитарной терапии.
Обычный гепарин
Во время применения следить за изменениями тромбоцитов.
Низкомолекулярный гепарин
Эффективность низкомолекулярного гепарина превосходит или равна эффективности обычного гепарина, а частота развития тромбоцитопении ниже.
Обычно используются эноксапарин и налтрексоновый гепарин.
Фондапаринукс натрия
Эффективен для снижения частоты сердечно-сосудистых событий и уменьшения риска кровотечений.
Он является антикоагулянтом выбора для пациентов, получающих консервативное лечение, особенно с риском кровотечений.
Бивалирудин
Прямой антитромбиновый препарат, предотвращающий контактный тромбоз.
Коэффициент частоты кровотечений значительно ниже, чем у гепарина.
В основном используется для интраоперационной антикоагуляции у интервенционных пациентов.
Липидорегулирующие и бляшкостабилизирующие препараты
Способны стабилизировать коронарную бляшку.
Обычно используются статины, такие как аторвастатин и резувастатин.
В процессе применения необходимо следить за изменениями функции печени и мышечных ферментов.
Препараты, улучшающие ремоделирование желудочков сердца
К ним в основном относятся ингибиторы энкефалиназы ангиотензиновых рецепторов (АРНИ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
Они могут улучшать ремоделирование желудочков и снижать частоту сердечно-сосудистых событий.
Обычно используются такие препараты, как валсартан, беназеприл, эналаприл и ирбесартан.
Хирургическое лечение
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
Показания
Экстренное ЧКВ в течение 2 часов рекомендуется пациентам с любым из следующих критериев очень высокого риска
Нестабильная динамика течения или кардиогенный шок.
Рецидивирующие или постоянные приступы боли в груди, не поддающиеся фармакологической терапии.
Фатальная аритмия или остановка сердца.
Инфаркт миокарда в сочетании с механическими осложнениями, такими как дефект межжелудочковой перегородки, дисфункция или разрыв папиллярной мышцы.
Острая сердечная недостаточность.
Повторяющаяся динамическая эволюция волн ST-T на ЭКГ, особенно с перемежающейся элевацией ST-сегмента.
Раннее PCI в течение 24 часов рекомендуется пациентам с любым из следующих критериев высокого риска
Повышение или понижение уровня тропонина, связанное с инфарктом миокарда.
Динамические изменения сегмента ST или Т-волны на ЭКГ.
Балл риска Глобального регистра острых коронарных событий (GRACE score) > 140 (этот риск рассчитывается с учетом таких параметров, как возраст, систолическое артериальное давление, частота пульса, креатинин сыворотки крови, классификация Killip при поступлении, остановка сердца при поступлении, повышение уровня сердечных биомаркеров и изменения сегмента ST).
Проведение ЧКВ в течение 72 часов рекомендуется пациентам с любым из следующих критериев промежуточного риска
Сахарный диабет.
Скорость гломерулярной фильтрации менее 60 мл/(мин-1,73м²).
Фракция выброса менее 40%.
Застойная сердечная недостаточность.
Ранняя постинфарктная стенокардия.
Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе.
История шунтирования коронарных артерий.
Балл по шкале GRACE >109, но <140.
Противопоказания
Наличие тяжелых нарушений кровообращения.
Аллергия на контрастные вещества.
Повышенная чувствительность к антитромбоцитарным препаратам и/или материалам стента.
Сосуд-мишень менее 2,25 мм.
Наличие других заболеваний, которые делают невозможным переносимость процедуры.
Шунтирование коронарных артерий (CABG)
Показания
Пациенты с тяжелыми сосудистыми поражениями, многососудистыми поражениями или тяжелой недостаточностью левых отделов сердца, которым не подходит PCI.
Противопоказания
Диффузное поражение коронарных артерий.
Фракция выброса левого желудочка менее 25%.
Обширный некроз клеток миокарда.
Другие состояния, не позволяющие переносить процедуру или анестезию.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)
Показания
Повторные эпизоды ишемии или сохраняющаяся ишемия после фармакологического лечения.
Пациенты с гемодинамической нестабильностью до или после коронарной ангиографии или при наличии кардиогенного шока.
Пациенты с механическими осложнениями инфаркта миокарда.
Противопоказания
Тяжелые поражения аортального клапана.
Аневризма аорты.
Церебральное кровоизлияние.
Тяжелая склонность к кровотечениям.
Заболевания периферических артерий.
Другие состояния, при которых невозможно перенести операцию или анестезию.
Прогноз
Лечение
Инфаркт миокарда возникает примерно у 30% пациентов с нестабильной стенокардией в течение 3 месяцев от начала заболевания, однако внезапная смерть встречается реже.
Ближайшая смертность при нестабильной стенокардии ниже, чем при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST и остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.
Долгосрочная смертность при нестабильной стенокардии сопоставима с таковой при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST и выше, чем при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.
Прогностические факторы
Прогноз нестабильной стенокардии зависит от целого ряда факторов, и к неблагоприятному прогнозу часто приводят следующие факторы.
Пожилой возраст.
Отсутствие своевременного лечения или плохая комплаентность пациента.
Перенесенный острый инфаркт миокарда, особенно крупноочаговый или передний инфаркт миокарда.
Присоединение таких серьезных осложнений, как сердечная недостаточность и злокачественные аритмии.
Сочетание других серьезных основных заболеваний.
Ежедневное ведение
Ежедневное ведение
Соблюдение диеты
Соблюдайте диету с низким содержанием соли и жира, старайтесь избегать продуктов с высоким содержанием жира и холестерина, таких как животный жир, жирное мясо, субпродукты и жареная пища.
Употребляйте больше свежих фруктов и овощей, богатых витаминами и клетчаткой.
Образ жизни
Откажитесь от курения и употребления алкоголя.
Регулярно работайте и отдыхайте, избегайте переутомления и поздних ночей.
После стабилизации заболевания можно выполнять аэробные упражнения низкой и средней интенсивности, такие как бег трусцой, тайцзи и т.д., в течение 30 минут три или более раз в неделю после оценки переносимости и риска физических нагрузок по указанию врача, при этом не рекомендуется выполнять интенсивные упражнения.
При наличии артериальной гипертензии рекомендуется строгий контроль артериального давления: целевое диастолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. (у пациентов с сахарным диабетом <85 мм рт. ст.); целевое систолическое артериальное давление <140 мм рт. ст.
При наличии сахарного диабета необходимо обеспечить строгий контроль уровня глюкозы в крови: гликированный гемоглобин <7%.
Строгое соблюдение режима приема лекарств и регулярное наблюдение.
Психологическая поддержка
Ровное настроение, недопущение колебаний артериального давления из-за чрезмерных эмоциональных колебаний, которые могут привести к усугублению ишемии миокарда.
Мониторинг заболевания
Обращать внимание на изменение симптомов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, таких как усиление боли в груди, обильное потоотделение, одышка, нарушение сознания и т.д., что часто свидетельствует об ухудшении состояния и скорейшем возвращении в больницу для дообследования.
Пациенты с артериальной гипертензией или сахарным диабетом должны ежедневно контролировать и регистрировать изменения артериального давления и уровня глюкозы в крови.
Последующее наблюдение
Пациенты с нестабильной стенокардией должны регулярно наблюдаться, чтобы врач мог оценить состояние больного и соответствующим образом скорректировать план лечения.
Время последующего обследования должно определяться специалистом в зависимости от конкретного состояния пациента.
Основными показателями для обследования являются сердечные ферменты, тропонин, BNP, липиды крови, глюкоза крови, гомоцистеин крови и другие лабораторные показатели, а также электрокардиограмма, УЗИ сердца и другие исследования, при необходимости может быть проведена компьютерная томография коронарных сосудов и коронарная ангиография.
Профилактика
Избегать факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
Контролировать массу тела в разумных пределах, рекомендуется, чтобы индекс массы тела (ИМТ) не превышал 24.
Соблюдать разумную диету с низким содержанием соли и жиров, отказаться от курения и употребления алкоголя.
Регулярно работайте и отдыхайте, избегайте переутомления и поздних ночей.
Правильно заниматься спортом: не менее 30 минут умеренных физических нагрузок не менее 5 дней в неделю.
Упор на лечение основных заболеваний
Регулярные медицинские осмотры и своевременное лечение выявленных заболеваний.
Активное вмешательство и лечение основных заболеваний, таких как гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца и т.д., а также усиление ежедневного контроля над заболеванием, замедление и сдерживание его прогрессирования.