Синдром блефарофимоз-птоз-эпикантус ин-версус (BPES) также известен как синдром Комото, синдром Вальденберга, врожденная тетралогия века, синдром микрофтальмии и микрофтальмия. Клиническими проявлениями являются сужение щели века, обратимый энтропион, птоз и медиальная кантальная тетралогия. Впервые о заболевании сообщил FAv von Ammon в 1841 году, а в 1912 году его подробно описал J Komoto. В 1921 году Т. Дж. Димитри обнаружил, что это аутосомно-доминантное заболевание. С тех пор ряд исследователей изучали причины, типы мутаций, патогенез, клинические особенности, сроки и методы хирургического лечения БПЭС. Представлен обзор научных достижений за последние пять лет. 1. Генетика BPES BPES — это аутосомно-доминантное заболевание, которое, как было установлено в 1995 году, вызывается мутацией в гене FOXL2 в локусе 3q23 — одноэкзонный ген размером 2,7 кб, который кодирует белок FOXL2, состоящий из 110 аминокислотного ДНК-связывающего домена (вилочковая головка). Ген FOXL2 — это одноэкзонный ген размером 2,7 кб, который кодирует белок FOXL2, состоящий из ДНК-связывающего домена (домен вилочной головки) из 110 аминокислот и полиаланиновой цепи из 14 аминокислот, однако роль полиаланиновой цепи остается неясной. Ген FOXL2, первый идентифицированный маркер дифференцировки яичников млекопитающих, высоко экспрессируется во взрослых фолликулярных клетках и играет важную роль в дифференцировке паренхимальных клеток яичников и поддержании женской фертильности. В 1976 году впервые была обнаружена ассоциация BPES с женским бесплодием в работе C Moraine et al. Врожденная микрофтальмия, с другой стороны, делится на два типа в зависимости от наличия или отсутствия преждевременной недостаточности яичников: к I типу относится микрофтальмия в сочетании с женским бесплодием и гипогонадизмом; ко II типу относится только микрофтальмия с нормальной функцией яичников. Последние исследования показали, что комбинированный тест на мутации может выявить генетические дефекты у 80% типичных пациентов с BPES, при этом причинный ген расположен в 3q23, с фокусом на FOXL2 и внутригенные мутации составляют 80% дефектов, в основном миссенс-мутации, нонсенс-мутации, мутации со сдвигом рамки и изменения всего кода. В различных популяциях пациентов с БПЭС было выявлено более 100 вариантов FOXL2, и большинство из них представляют собой миссенс-мутации в структурном домене вилочковой головки. Haghighi et al. сообщили об одном случае миссенс-мутации, происходящей вне структурного домена вилочковой головки и вызывающей тяжелую форму BPES. Нонсенс-мутация, как правило, происходит на 5′-конце полиаланиновой цепи, и если мутация происходит до структурного домена вилочковой головки и вызывает Примечательно, что и делеция полиаланиновой цепи, и нонсенс-мутация, возникающая после полиА, приводят к BPES типа I, что позволяет предположить, что и полиА, и нонсенс-мутация, возникающая после полиА, приводят к BPES типа I. С-концевая часть белка FOXL2 играет важную роль в поддержании функции яичников. Наиболее распространенное увеличение составляет 10 аминокислот, при этом несколько аминокислот больше или меньше 10. Было установлено, что длина полиаланиновой цепи составляет 4 аминокислоты. Setty и др. показали, что мутации, увеличивающие длину полиаланиновой цепи до 24 и 26 аминокислот, наследуются доминантно, в то время как мутации 19 аминокислот — рецессивно, что позволяет предположить, что мутации в FOXL2 являются определяющим фактором BPES. Это позволяет предположить, что мутации в FOXL2 являются окончательным фактором BPES. Недавно L′Hote и др. сообщили, что мутации в FOXL2 (p.C134W) присутствуют более чем у 95% пациентов с гранулосальноклеточными опухолями взрослого типа, а Kim и Bae обнаружили, что мутантный белок FOXL2 обнаруживается в активирующем транскрипте целевого гена, который регулирует апоптоз, пролиферацию и дифференцировку гранулосальных клеток. Эти результаты расширили рамки исследования гена FOXL2, но еще предстоит выяснить, связаны ли мутации в нем с другими заболеваниями. При микрофтальмии горизонтальная щель век обычно имеет длину < 20,0 мм, но клиническими проявлениями микрофтальмии являются узкие щели век, обратимый кант, птоз и тетралогия медиального канта. У некоторых пациентов наблюдается низкий носовой ход, эктропион нижнего века, гипоплазия верхнего орбитального ободка, густые черные брови, аномалии слезных протоков и слезных точек (R Kohn, 1983). Существует четыре общих типа канта (S Duke-Eld-er, 1964; CC Johnson, 1978), из которых веко, блефаропластический и надбровный канты возникают в результате расширения кожи верхнего века, тогда как обратный кант, или кант нижнего века, также известный как перевернутый кант, является результатом расширения кожи нижнего века по диагонали вверх через медиальный кант, обычно двусторонне и симметрично. Птоз обычно двусторонний и симметричный. У большинства пациентов с птозом имеется амблиопия, обычно двусторонняя, а также косоглазие, и высокая распространенность аномалий рефракции, причем различия статистически значимы. Редким осложнением является сочетание обструкции носослезного протока, задержки развития, умственной отсталости и микроцефалии. Клинические проявления ограничивались деформациями мягких тканей и не имели глубоких костных деформаций. Двумя наиболее характерными признаками у детей с BPES являются птоз и характерный обратный кант. Анатомическое строение медиальной кантальной связки и мышцы-леватора заставило ученых исследовать, существует ли какая-то аномалия, которая вызывает эти два признака. Хуанг и др. впервые сообщили о гистологических и ультраструктурных характеристиках медиальной кантальной связки у пациентов с БПЭС. Было установлено, что медиальная кантальная связка у этих пациентов состоит из коллагеновых волокон, нескольких эластичных волокон и поперечной мышцы. Коллагеновые волокна были структурно дезорганизованы, а волокнистая соединительная ткань имела стеклообразный вид. Также было замечено, что фибробласты в коллагеновых волокнах претерпели ядерную консолидацию, что привело к уменьшению количества фибробластов. Таким образом, медиальный кант у пациентов с БПЭС имеет врожденную аномалию развития, и основным изменением в его составе является дегенерация коллагеновых волокон, что ослабляет прочность на разрыв и делает медиальную кантальную связку уязвимой к длительному растяжению, что может быть важной причиной медиального кантального расстояния. С другой стороны, Decock et al. провели первое комплексное МРТ, анатомическое и гистопатологическое исследование апоневроза леватора у пациентов с БПЭС. Было обнаружено, что у всех пациентов с БПЭС хорошо структурированные поперечные мышечные волокна в заднем сегменте мышцы леватора были смешаны с коллагеновой тканью и небольшим количеством жировой дегенеративной ткани по сравнению с нормальными тканями контрольной группы, и что эти ткани были менее растяжимыми, чем поперечные мышечные волокна, что позволяет предположить, что мышца леватора у пациентов с БПЭС слабее, чем в норме. Из-за сложности получения образцов тканей существует мало исследований по гистологическим аспектам. БПЭС - это сочетание нескольких пороков развития, и на патогенез могут влиять другие факторы, что требует более глубокого изучения. 4. выбор времени операции у детей с БПЭС зависит от рефракционной ошибки и косоглазия из-за птоза. Если у ребенка хорошее зрение, операция должна быть проведена до школьного возраста; если птоз выражен и сильно влияет на зрение, операция должна быть проведена в возрасте около 3 лет, иначе это может вызвать амблиопию и оказать более значительное влияние на ребенка. По этой причине пропагандируется ранняя хирургическая коррекция. Однако, учитывая юный возраст ребенка, сложность сотрудничества с хирургом и трудность оценки степени укорочения мышцы-леватора и положения края века под общей анестезией, было предложено проводить операцию после 14 лет. Li et al. не согласны с этим, утверждая, что если коррекция птоза проводится у детей <3 лет, лобная мышца не полностью развита, что приводит к плохим хирургическим результатам и усложняет оперативное лечение. В прошлом большинство авторов предпочитали поэтапный подход к лечению микрофтальмии, т.е. I этап медиальной кантопексии с последующей операцией II этапа коррекции птоза через шесть месяцев. Однако поэтапное проведение медиальной и латеральной кантопластики увеличивает горизонтальное напряжение и может повлиять на результат коррекции птоза. В последние годы Sebastid и Bhattacharjee et al. выступают за одновременную постановку 2 или 3 процедур, что позволяет избежать эмоционального и финансового бремени нескольких операций, добиться хороших результатов хирургического вмешательства и сэкономить время пребывания в больнице. Поэтапный подход подходит для всех детей с микрофтальмией, но не все дети с микрофтальмией подходят для этапа I. Ву и др. считают, что лечение должно соответствовать тяжести птоза. Если верхнее веко закрывает роговицу более чем на 2,0 мм при спонтанном открытии глаза, рекомендуется поэтапная операция; если верхнее веко закрывает роговицу ровно на 2,0 мм, возможна операция I стадии, и веко можно открыть примерно на 4,0 мм с хорошими результатами. Sebastia et al. предлагают, что коррекция медиального канта в форме буквы "Z" с помощью проволочной лигатуры через нос, вместе с широкой фасциальной подвеской лобной кости, очень эффективна на I этапе операции, так как проволочная лигатура через нос оказывает большее натяжение на медиальную кантальную связку, чем другие методы ее укорочения, обеспечивая горизонтальное натяжение и достигая удовлетворительного послеоперационного результата. удовлетворительные послеоперационные результаты. Taylor et al. отмечают, что укорочение и фиксация медиальной кантальной связки во время I этапа операции оказали значительное влияние на уменьшение медиального кантального расстояния. Важно отметить, что большинство хирургов, выступающих за использование I этапа операции, как правило, сосредотачиваются на завершении I этапа медиальной кантопексии и ревизии птоза, но пренебрегают важностью последовательности этих двух критических этапов, которая непосредственно влияет на вертикальную и горизонтальную регулировку длины века. Хуанг и др. провели процедуру, сначала скорректировав медиальный кант, затем отсоединив медиальную кантальную связку, чтобы снять межглазное напряжение, затем скорректировав птоз, и, наконец, подшив медиальную кантальную связку с обеих сторон к глубокой носовой дорсальной фасции и отрегулировав ее до оптимального положения с удовлетворительными результатами. Таким образом, для детей с BPES выбор поэтапного проведения операции или завершения ее на I этапе основывается на их возрасте, требованиях родителей и показаниях. Хирургический подход к поэтапному или I этапу хирургического исправления микрофтальмии включает коррекцию медиального канта, уменьшение расстояния между медиальным кантом и коррекцию птоза, при необходимости с кантопластикой. 5.1. Кантопластика при врожденной микрофтальмии Существует несколько различных процедур кантопластики при обратном кантусе, большинство из которых являются сложными. Классической процедурой является метод Муста-де, который представляет собой комбинацию кантопластики "Z" и "Y-V". Очевидно, что метод Муста-де является сложным по своей конструкции, с многочисленными разрезами, несколькими крошечными лоскутами в стенотической области медиального канта, обширной сепарацией, повреждением тканей, трудной операцией и значительными послеоперационными рубцами. Прямоугольный лоскут также использовался в ранние годы, особенно у детей с широким расстоянием между кантами. Кроме того, существует ряд модификаций этой процедуры, включая одиночный "Z", двойной "Z" и "Y-V" лоскуты. Традиционные кантопластики, описанные выше, в основном эффективны для коррекции ретрооптимального канта, но они разработаны с вертикальным разрезом и имеют значительное послеоперационное рубцевание. Это можно интерпретировать как поперечный продольный шов в сочетании со вспомогательным разрезом нижнего века, чтобы избежать образования вертикального рубца в медиальном кантусе. Ли и др. предлагают, что если горизонтальная щель века все еще меньше 22,0 мм после коррекции медиальной кантопексии, следует провести внешнюю кантопластику для достижения нормальной длины щели века. В то время как существуют методы кантапластики Von-Ammon, Blascovics и Fox, Yu et al. использовали новый метод кантапластики для пациентов с синдромом микротии с более удовлетворительными результатами. Этот метод использует вращающийся конъюнктивальный лоскут верхнего века и растяжимость конъюнктивы для выполнения наружной кантопексии и переноса конъюнктивального лоскута верхнего века на новый наружный кант. Преимущества: ① новый кант покрывается конъюнктивой, избегая противоположных трабекул верхнего и нижнего века и значительно снижая риск послеоперационных спаек верхнего и нижнего века; ② растяжимость конъюнктивы хорошая, что позволяет хорошо закрыть трабекулы после адекватного отслаивания; ③ в конце операции некоторые из оставшихся трабекул конъюнктивы верхнего века не могут быть полностью закрыты, и конъюнктива быстро заживает без рубцов; ④ треугольный лоскут, сформированный в результате операции, имеет небольшой угол и при подшивании к новому канту не будет (5) У многих пациентов с микрофтальмией имеется умеренный эктропион нижнего века, и в данном методе для восстановления переноса используются ткани верхнего века, а не нижнего, что уменьшает дальнейшее воздействие на нижнее веко. В целом, этот метод прост в освоении, минимально инвазивен, дает хорошие результаты и подходит для кантопексии у пациентов с микрофтальмией. 5.3. Ревизия птоза Тяжелые проблемы со зрением, вызванные птозом у детей с БПЭС, могут иметь более серьезные последствия для ребенка. Поэтому важно проводить коррекцию птоза у этой группы детей. Некоторые из наиболее широко используемых процедур для коррекции птоза: укорочение леватора, широкая фасциальная подтяжка лобной кости и подтяжка лоскута лобной кости. В зависимости от степени тяжести птоза выбирается соответствующий вариант хирургического вмешательства. В случае широкофасциальной фронтальной подвески вместо собственной широкой фасции можно использовать силиконовый материал аналогичной природы для подвешивания лобной мышцы и достижения определенного послеоперационного результата. Для обоих методов Себастия и др. рекомендуют использовать аутологичный подвес, так как широкая фасция достаточно эластична для подвеса и значительно снижает послеоперационные осложнения, такие как кровотечение и инфекция, по сравнению с искусственными материалами. Силиконовый суспензионный трансплантат, упомянутый и поддерживаемый Фридхофером и др. в их статье, имеет то преимущество, что его легче корректировать по краю века и он создает более эстетичную линию века, чем аутологичная широкая фасция. Было доказано, что трансплантаты с силиконовой подвеской безопасны как для детей, так и для взрослых при долгосрочном наблюдении. Кроме того, эта техника проста в исполнении, занимает меньше времени, позволяет избежать травмы донорской зоны, а силиконовый подвесной трансплантат имеет закругленные углы и утоплен в мышечном слое, что снижает риск инфекции и попадания инородного тела. Хотя укорочение мышцы леватора является предпочтительной процедурой и анатомически и косметически правильной, мы продолжаем пропагандировать использование подвешивания лоскута frontalis у пациентов с синдромом узкого века, поскольку у большинства из них имеется тяжелый птоз, гипопластическая мышца леватора и слабая сила мышц, с лучшими результатами. Результаты были удовлетворительными. У пациентов с BPES наблюдается четверная комбинация: обратный кант, птоз, расширенный медиальный кант и узкие щели век. В области генетики этого заболевания происходят новые открытия и прорывы. На сегодняшний день выявлено несколько типов мутаций и соответствующих фенотипов, но молекулярные механизмы, посредством которых мутации в гене FOXL2 влияют на экспрессию белка и приводят к BPES, остаются неясными. Генетический скрининг еще более важен для молодых женщин с БПЭС, поскольку раннее лечение может уменьшить последствия преждевременного отказа яичников. Кроме того, взаимосвязь между генотипом и фенотипом все еще оставляет много возможностей для изучения. Лечение микрофтальмии является сложным и комплексным. Мы продолжаем выступать за раннее лечение в плане сроков проведения операции, и есть преимущества и недостатки I стадии или поэтапной операции, которые следует выбирать в зависимости от фактического состояния ребенка и пожеланий семьи. Поэтому мы постоянно совершенствуем наш хирургический подход для достижения более эстетичных и окончательных результатов, чтобы удовлетворить потребности большего числа пациентов.