Диагностика и лечение хронического кашля
Кашель является одним из наиболее распространенных клинических симптомов. Кашель — это рефлекторное защитное действие, которое позволяет удалить дыхательные секреты и инородные тела из дыхательных путей. Однако кашель может иметь и негативную сторону, например, он может распространять инфекции в дыхательных путях, вызывать кровотечения в дыхательных путях из-за сильного кашля и даже провоцировать спонтанный пневмоторакс. Поэтому, если частый кашель мешает работе и отдыху, это является патологическим состоянием. Он классифицируется в зависимости от продолжительности как острый кашель, длящийся <3 недель, подострый кашель, длящийся 3-8 недель, или хронический кашель (8 недель, без явных поражений на рентгенограмме грудной клетки). Частыми причинами острого кашля являются простуда и острый бронхит, которые диагностируются относительно легко и лечатся симптоматически с помощью подавления кашля и противоинфекционных средств.
К распространенным причинам хронического кашля относятся CVA, UACS [также известный как постназальный капельный синдром (PNDS)], EB и GERC, которые составляют от 70% до 95% причин хронического кашля в амбулаторных клиниках респираторной медицины. Другие причины встречаются реже, но широко распространены и связаны не только с респираторными заболеваниями, но и с заболеваниями других систем. В большинстве случаев хронический кашель не связан с инфекциями и не требует лечения антибактериальными препаратами. Оральные или внутривенные глюкокортикоиды следует применять с осторожностью, если причина кашля неизвестна или если нельзя исключить инфекцию.
(i) UACS/PNDS
1. Определение: Синдром, при котором заболевание носа вызывает отток секреции назад за нос и глотку, прямо или косвенно стимулируя кашлевые рецепторы, что приводит к кашлю как основному проявлению, известен как PNDS. Поскольку причину кашлевых рецепторов верхних дыхательных путей установить невозможно, в Руководстве по кашлю США 2006 года вместо PNDS рекомендуется использовать UACS.
ОАКС является одной из наиболее распространенных причин хронического кашля. Помимо заболеваний носа, ОАКС часто связан с заболеваниями горла, такими как аллергический или неаллергический фарингит, ларингит, неоплазия глотки и хронический тонзиллит.
2. Клинические проявления: (1) Симптомы: Помимо кашля и мокроты, может проявляться в виде заложенности носа, повышенного количества выделений из носа, частого прочищения горла, слипания слизи в задней стенке глотки и постназального капания при гриппе. Аллергический ринит проявляется в виде зуда в носу, чихания, текущих соплей и зуда в глазах. Риносинусит проявляется в виде слизисто-гнойных или гнойных соплей, которые могут сопровождаться болью (лицевая боль, зубная боль, головная боль) и нарушением обоняния. Аллергический фарингит характеризуется зудом в горле и пароксизмальным раздражающим кашлем. Неаллергический фарингит часто характеризуется болью в горле, ощущением инородного тела или жжения в горле. Воспаление гортани и неопластические организмы обычно сопровождаются охриплостью. (2) Признаки: При аллергическом рините слизистая оболочка носа в основном бледная или отечная, а в носовых ходах и на дне носовой полости видны прозрачные или слизистые сопли. При неаллергическом рините слизистая оболочка носа в основном характеризуется гипертрофией слизистой или застойными изменениями, а у некоторых пациентов на слизистой ротоглотки могут наблюдаться изменения, напоминающие камешки, или слизисто-гнойные выделения, прикрепленные к задней стенке глотки. (3) Дополнительные обследования: Визуализация хронического синусита показывает утолщение слизистой оболочки пазух и наличие жидкостных плоскостей в пазухах. Тестирование на аллергены может быть полезным, если кашель носит сезонный характер или свидетельствует о воздействии специфических аллергенов (например, пыльцы, пылевых клещей).
3. Диагностика: ОАКП/ПНДС включает в себя различные основные заболевания носа, пазух, глотки и гортани, а симптомы и признаки широко варьируются и многие из них неспецифичны, что затрудняет постановку окончательного диагноза только на основании истории болезни и физического обследования.
4. лечение: зависит от основного заболевания, вызвавшего ОАКС/ПНДС.
Антигистаминные препараты первого поколения и деконгестанты предпочтительны при следующих причинах: (1) неаллергический ринит; (2) обычная простуда. У большинства пациентов эффективность наступает через несколько дней - две недели после начала лечения. Назальные ингаляционные глюкокортикоиды и пероральные антигистаминные препараты являются предпочтительным лечением для пациентов с аллергическим ринитом. Избегание или уменьшение воздействия аллергенов помогает уменьшить симптомы аллергического ринита. Бактериальный синусит в большинстве случаев является смешанной инфекцией, и антиинфекционная терапия является важной терапевтической мерой. Антибактериальный спектр должен охватывать грамположительные, отрицательные и анаэробные бактерии в течение не менее 2 недель при острой форме заболевания, а при хронической рекомендуется более длительный срок. Если медикаментозное лечение неэффективно, рекомендуется обратиться к специалисту и, при необходимости, пройти эндоскопическую операцию на носу.
(ii) CVA
1. Определение: CVA - это особый тип астмы, при котором кашель является единственным или основным клиническим проявлением, без явных признаков или симптомов, таких как хрипы или одышка, но с гиперреактивностью дыхательных путей.
2. Клинические проявления: Основным проявлением является раздражающий сухой кашель, обычно сильный, с ночным кашлем в качестве важного признака. Холод, морозный воздух, пыль и нефтяные пары могут легко спровоцировать или усугубить кашель.
3. Диагностика: Принципами диагностики являются всестороннее рассмотрение клинических особенностей, неэффективность обычного противопростудного и противоинфекционного лечения, положительный тест на возбуждение бронхов или бронхолитический тест, а также эффективное облегчение симптомов кашля с помощью бронхолитического лечения.
Критерии диагностики: (1) хронический кашель, часто сопровождающийся выраженным ночным раздражающим кашлем; (2) положительный тест на возбуждение бронхов, или вариабельность пиковой скорости экспираторного потока >20% в день, или положительный тест на бронхолитики; (3) эффективное лечение бронхолитиками. 4. Лечение: Принципы лечения ХВА такие же, как и при бронхиальной астме. Большинство пациентов лечатся низкими дозами глюкокортикоидов в сочетании с бронхолитиками (β2-агонистами или аминофиллином) или комбинацией обоих препаратов, таких как будесонид/формотерол, флутиказон/салметерол, и, при необходимости, краткосрочной пероральной терапией низкими дозами глюкокортикоидов. Продолжительность лечения должна составлять не менее 8 недель. Сообщалось, что антилейкотриеновые антагонисты рецепторов эффективны в лечении ЦВС, но количество наблюдаемых случаев невелико.
(iii) EB
1. Определение: неастматический бронхит, характеризующийся инфильтрацией дыхательных путей эозинофилами и отрицательной гиперреактивностью дыхательных путей, проявляющийся в основном хроническим кашлем, который хорошо реагирует на терапию глюкокортикоидами.
Основным симптомом является хронический раздражающий кашель, часто единственный клинический симптом, с сухим кашлем или небольшим количеством белой слизистой мокроты, как днем, так и ночью. Некоторые пациенты чувствительны к дыму, пыли, запахам или холодному воздуху, которые часто являются провоцирующими факторами кашля. У пациентов нет таких симптомов, как одышка или диспноэ. Функция легочной вентиляции и вариабельность пиковой скорости экспираторного потока (PEFR) в норме, без признаков гиперреактивности дыхательных путей.
3. Диагноз: Клинические проявления ЭБ не характерны, некоторые из них напоминают ЦВС, при физикальном обследовании нет никаких отклонений. Специфические критерии следующие: (1) Хронический кашель, преимущественно сухой и раздражающий или с небольшим количеством слизи. (2) Нормальная рентгенограмма грудной клетки. (3) Нормальная легочная вентиляция, отрицательная гиперреактивность дыхательных путей и нормальная дневная вариабельность пиковой скорости экспираторного потока. (4) Цитология мокроты с соотношением эозинофилов ≥2,5%. (5) Исключить другие эозинофильные заболевания. (6) Эффективны оральные или ингаляционные глюкокортикоиды.
4. Лечение: ЭБ хорошо реагирует на лечение глюкокортикостероидами, и кашель исчезает или значительно уменьшается вскоре после лечения. Обычно его лечат ингаляционными глюкокортикостероидами, такими как беклометазона дипропионат (250-500 г на дозу) или эквивалентной дозой других глюкокортикостероидов, дважды в день в течение более 4 недель. Первоначальное лечение может сочетаться с преднизоном перорально по 10-20 мг в день в течение 3-5 дней.
(iv) GERC
ГЭРК — это особый вид ГЭРБ, который является распространенной причиной хронического кашля. Патогенез включает аспирацию следов, пищеводно-бронхиальный рефлекс, дисмоторику пищевода, вегетативную дисфункцию и нейрогенное воспаление дыхательных путей, причем в настоящее время считается, что основную роль играет нейрогенное воспаление дыхательных путей, вызванное пищеводно-бронхиальным рефлексом. Помимо желудочной кислоты, у некоторых пациентов наблюдается рефлюкс желчи.
2 Клинические проявления: типичные симптомы рефлюкса включают изжогу (чувство жжения за грудиной), кислотный рефлюкс и отрыжку. У некоторых пациентов с ГЭРБ кашель сопровождается типичными симптомами рефлюкса, но у многих пациентов кашель является единственным проявлением. Чаще всего кашель возникает в дневное время и в вертикальном положении, с сухим кашлем или небольшим количеством белой слизистой мокроты. Кашель легко провоцируется или обостряется при употреблении кислой, жирной пищи.
3. Критерии диагностики: (1) Хронический кашель, преимущественно дневной. (2) 24-часовой мониторинг рН пищевода Demeester score ≥12,70, и/или SAP ≥75%. (3) Значительное уменьшение или разрешение кашля после антирефлюксного лечения. Однако следует отметить, что у небольшого числа пациентов с комбинированным или преимущественно некислотным рефлюксом (например, желчным рефлюксом) мониторинг рН пищевода может быть ненормальным, и такие пациенты могут быть диагностированы с помощью импедансного тестирования пищевода или мониторинга желчного рефлюкса.
Для пациентов с хроническим кашлем в отделениях, где нет мониторинга рН пищевода или ограничены финансовые ресурсы, можно рассмотреть следующие показания для диагностического лечения (1) У пациента имеется значительный кашель, связанный с кормлением, например, постпрандиальный кашель, кашель при кормлении и т.д. (2) У пациента имеются типичные симптомы рефлюкса, такие как изжога и кислотный рефлюкс. (3) Исключены такие заболевания, как CVA, UACS и EB, или лечение этих заболеваний неэффективно. Принимайте стандартную дозу ингибитора протонной помпы (например, омепразол 20 мг дважды в день) в течение минимум 8 недель. Исчезновение или значительное облегчение кашля после антирефлюксного лечения позволяет поставить клинический диагноз ГЭРК.
4. Лечение: (1) Изменение образа жизни: пациентам с избыточным весом следует снизить вес, избегать перенасыщенной еды перед сном, избегать кислой, жирной пищи, напитков на основе кофе и курения. (2) Препараты для контроля кислотности: часто используются ингибиторы протонной помпы (например, омепразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол) или антагонисты H2-рецепторов (ранитидин или другие подобные препараты), причем ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными. (3) Желудочные стимуляторы: Домперидон и др. могут быть использованы при нарушении опорожнения желудка. Желудочные стимуляторы могут быть эффективны в тех случаях, когда контроль кислоты сам по себе неэффективен. Продолжительность медикаментозного лечения должна составлять более 3 месяцев, обычно для проявления результатов требуется 2-4 недели. Если эти методы лечения неэффективны, подумайте, адекватны ли доза и продолжительность лечения или существует комплексная причина. При необходимости проконсультируйтесь с соответствующим специалистом для изучения вариантов лечения. У небольшого числа пациентов с тяжелым рефлюксом, не прошедших медикаментозное лечение, может быть эффективна антирефлюксная хирургия, но показания к операции должны строго контролироваться из-за послеоперационных осложнений и рецидивов.
Ниже приведены краткие описания нескольких распространенных органических заболеваний.
Бронхиальная астма
II. Диагностика
(i) Диагностические критерии
1. повторяющиеся эпизоды хрипов, одышки, стеснения в груди или кашля, чаще всего связанные с воздействием аллергенов, холодного воздуха, физических или химических раздражителей, вирусных инфекций верхних дыхательных путей, физической нагрузки и т.д.
2. Во время приступа в обоих легких может выслушиваться рассеянный или диффузный круп с экспираторной фазой, с продолжительной экспираторной фазой.
3. вышеперечисленные признаки и симптомы могут пройти при лечении или пройти самостоятельно.
4. одышка, затрудненное дыхание, стеснение в груди и кашель, вызванные, в частности, другими заболеваниями.
5. При нетипичных клинических проявлениях (например, без явных хрипов или признаков), по крайней мере, один из следующих тестов должен быть положительным: (1) положительный бронхиальный провокационный тест или провокационный тест с физической нагрузкой; (2) положительный бронхолитический тест с увеличением FEV1 на ≥ 12% и абсолютным увеличением FEV1 на ≥ 200 мл; (3) внутридневная (или двухнедельная) вариабельность пикового экспираторного потока (PEF) на ≥ 20%.
Астма может быть диагностирована, если выполняются требования с 1 по 4 или 4 или 5.
Хотя излечения от астмы не существует, контроль астмы часто может быть достигнут путем эффективного управления астмой. Целями успешного лечения астмы являются: (1) достижение и поддержание контроля симптомов; (2) поддержание нормальной активности, включая способность к физической нагрузке; (3) поддержание уровня функции легких как можно ближе к нормальному; (4) предотвращение острых обострений астмы; (5) предотвращение неблагоприятных эффектов от приема лекарств от астмы; и (6) предотвращение смерти от астмы.
Установление партнерских отношений между врачом и пациентом — это первый шаг к эффективному лечению астмы. Цель — направить пациентов на самоконтроль, согласовать цели лечения и разработать индивидуальный письменный план ведения, включающий самоконтроль, периодическую оценку схем лечения и уровня контроля астмы, а также своевременную корректировку терапии для достижения и поддержания контроля астмы в ответ на изменения симптомов и/или PEF, которые позволяют судить об уровне контроля астмы. Обучение пациентов астме является наиболее важной частью этого процесса.
1. содержание обучения: (1) эффективный контроль астмы посредством долгосрочного стандартизированного лечения; (2) методы избегания триггеров и провоцирующих факторов; (3) природа и патогенез астмы; (4) долгосрочное лечение астмы; (5) лекарственные ингаляционные устройства и их использование; (6) самоконтроль: как измерять, записывать и интерпретировать содержание дневника астмы: баллы симптомов, применяемые лекарства, PEF, тест контроля астмы ( ACT) изменения; (7) аура астмы, признаки приступа астмы и соответствующие методы самолечения, как и когда обращаться за медицинской помощью; (8) знание лекарств для контроля астмы; (9) как определить уровень контроля и выбрать лечение по результатам самоконтроля; (10) роль психологических факторов в развитии астмы.
2. методы обучения: (1) начальное обучение: наиболее важное базовое и инициирующее обучение, индивидуальное обучение в начале сотрудничества между врачом и пациентом, которое должно начинаться с предоставления информации о диагнозе пациента, понимания ожиданий пациента и достижимого уровня лечения астмы, и, по крайней мере, обучения по содержанию пунктов (1) — (6) выше, назначения последующих визитов и предоставления образовательных материалов; (2) последующее обучение и оценка: метод долгосрочного управления. Последующие визиты должны ответить на вопросы пациента и оценить первоначальную эффективность. Регулярная оценка, коррекция техники ингаляции и методов мониторинга, оценка письменного плана управления, понимание степени его выполнения и повторное предоставление обновленных учебных материалов; (3) централизованное образование: регулярные школы астмы, учебные занятия, клубы и товарищества для больших классов и централизованные сессии вопросов и ответов; (4) самообразование: посредством чтения газет, журналов, статей, просмотра телевизионных программ и прослушивания радио; (5) образование через Интернет: через Китай сеть альянса астмы (www, chinaasthma, net), глобальная сеть по профилактике и борьбе с астмой GINA (www, ginasthma, org) или интерактивные мультимедийные технологии для распространения информации о профилактике и борьбе с астмой; (6) взаимное обучение: проведение встреч по обмену опытом пациентов по вопросам профилактики и борьбы с астмой; (7) целенаправленное обучение: сотрудничество с общественными органами здравоохранения для систематического проведения просветительской работы среди населения, пациентов и общественности. (8) Мобилизация всех уровней общества для продвижения и популяризации профилактики и борьбы с астмой.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
ХОБЛ — это предотвратимое и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое не является полностью обратимым, прогрессирует постепенно и связано с аномальной воспалительной реакцией легких на вредные газы или частицы, такие как сигаретный дым. ХОБЛ в основном поражает легкие, но может также вызывать системные (или внелегочные) негативные последствия. Поскольку в большинстве случаев причиной ХОБЛ в стране является хронический бронхит, пациенты с ХОБЛ часто сопровождаются симптомами хронического бронхита.
Симптомы следующие: (1) Хронический кашель: обычно это первый симптом. Вначале кашель прерывистый, более тяжелый утром, а затем утром и вечером или в течение дня, но ночью кашель незначительный. В некоторых случаях кашель не сопровождается мокротой. В некоторых случаях кашель отсутствует, несмотря на значительное ограничение воздушного потока. (2) Мокрота: после кашля обычно выделяется небольшое количество слизистой мокроты, у некоторых пациентов больше ранним утром; при сочетании с инфекцией мокрота увеличивается в объеме и часто бывает гнойной. (3) Одышка или диспноэ: это характерный симптом ХОБЛ и основная причина беспокойства пациентов. (4) Одышка и стеснение в груди: это не специфические симптомы ХОБЛ. У некоторых пациентов, особенно тяжелых, наблюдаются хрипы; стеснение в груди обычно возникает после физической нагрузки и связано с затрудненным дыханием и изотоническим сокращением межреберных мышц. (5) Системные симптомы: Во время клинического течения заболевания, особенно у более тяжелых пациентов, могут возникать системные симптомы, такие как потеря веса, потеря аппетита, атрофия и дисфункция периферических мышц, психическая депрессия и/или тревога. При наличии сопутствующей инфекции может наблюдаться кашель с кровавой мокротой или кровохарканье.
Большинство пациентов имеют следующий анамнез: (1) История курения: Большинство пациентов имеют длительную историю относительно интенсивного курения. (2) История профессионального или экологического воздействия вредных веществ, например, длительное воздействие пыли, дыма, вредных частиц или вредных газов. (3) Семейный анамнез: ХОБЛ имеет тенденцию к семейному скоплению. (4) Возраст начала и сезон распространения: заболевание в основном развивается после среднего возраста, симптомы появляются в холодные осенние и зимние месяцы, часто с историей рецидивирующих респираторных инфекций и острых обострений. По мере прогрессирования заболевания обострения становятся все более частыми. (5) История хронической болезни легочного сердца: Гипоксемия и/или гиперкапния на поздних стадиях ХОБЛ может осложняться хронической болезнью легочного сердца и недостаточностью правого сердца.
Функциональные тесты легких: функциональные тесты легких являются объективными показателями ограничения воздушного потока и воспроизводимы. Они важны для диагностики ХОБЛ, оценки тяжести, прогрессирования заболевания, прогноза и ответа на лечение. Рентген грудной клетки: рентгеновское исследование важно для выявления легочных осложнений и дифференциации от других заболеваний (например, интерстициального фиброза легких, туберкулеза и т.д.). КТ-исследование грудной клетки: КТ-исследование обычно не используется в качестве рутинного теста. Однако КТ-исследования полезны в дифференциальной диагностике. Другие лабораторные исследования, такие как анализ газов крови, представляют интерес как для диагностики ХОБЛ, так и для определения реакции на лечение.
Градация тяжести
Тяжесть ХОБЛ необходимо оценивать на основании симптомов пациента, нарушения функции легких и наличия сопутствующих заболеваний (дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность), при этом важным ориентиром является снижение FEV1, которое отражает степень ограничения воздушного потока. Существует 4 уровня тяжести ХОБЛ в зависимости от функции легких.
Оценка легочной функции для определения клинической тяжести ХОБЛ