Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние, также известное как спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, возникает при утечке крови из нормальных внутричерепных сосудов в пространство между мягкими менингами и арахноидом на поверхности мозга. s-SAH — очень серьезное неврологическое состояние, и хотя уровень смертности начал снижаться с развитием лечения, примерно 10-15% пациентов все еще умирают на догоспитальном этапе.
Эпидемиологические особенности
Заболеваемость s-SAH увеличивается с возрастом, достигая пика в возрасте около 50 лет. Примерно 80% случаев происходят в возрасте 45-60 лет, а глобальная заболеваемость s-SAH колеблется в пределах 2-49/100 000, причем у женщин она выше, чем у мужчин (женщины:мужчины = 3:2).
Наиболее распространенной причиной s-SAH является разрыв аневризмы. Разрывы круглых или мешковидных аневризм сосудов основания черепа составляют 77% случаев s-SAH. Считается, что внутричерепные артериовенозные мальформации являются второй основной причиной САГ, составляя около 10%. Некоторые вторичные причины: бактериальные аневризмы, фибромускулярная дисплазия, гематологические заболевания, тлеющая болезнь, инфекции, опухоли, травмы (интракаротидные аневризмы вследствие переломов черепа), амилоидная ангиопатия (особенно у пожилых) и васкулит.
Факторы риска для САГ
Хотя считается, что ряд факторов риска способствуют развитию s-SAH, четких доказательств этому мало. Курение и употребление большого количества алкоголя считаются факторами высокого риска развития s-SAH. Существуют данные исследований, которые свидетельствуют об отсутствии однозначной связи между гипертонией и с-САГ.
Вероятность разрыва аневризмы, наиболее распространенной формы s-SAH, тесно связана с размером аневризмы. Аневризмы диаметром ≤5 мм имеют лишь 2% вероятность разрыва, в то время как аневризмы диаметром 6-10 мм разрываются в 40% случаев уже на момент презентации. Хотя гипертония считается фактором высокого риска формирования аневризмы, вопрос о том, вызывает ли она разрыв аневризмы, является спорным. При внутричерепных артериовенозных мальформациях нет четких исследований, показывающих, что вероятность разрыва АВМ диаметром <62,5 пкс выше, чем крупных АВМ диаметром >125 пкс.
Клиническая картина: Признаки и симптомы s-SAH могут быть незначительными продромальными симптомами, которые часто неправильно диагностируются, или типичными для сильной головной боли.
(1) Продромальные симптомы: в основном предупреждающие головные боли, часто из-за утечки крови перед разрывом аневризмы, окклюзионные эффекты из-за увеличения аневризмы или эмболии из-за смещения эмболов внутри аневризмы также могут присутствовать в качестве продромальных симптомов. Сообщалось, что в 30-50% аневризм, приводящих к САГ, перед разрывом аневризмы происходит небольшая утечка крови. Утечка перед разрывом может вызвать более сильные фокальные или глобальные головные боли.
(2) Острая форма: внезапная сильная головная боль, часто описываемая как «самая сильная головная боль, которую я когда-либо испытывал в своей жизни», тошнота с рвотой, раздражение мозга, включая боль в шее и спине, двустороннюю боль в нижних конечностях, и внезапная потеря сознания из-за внутричерепного давления, превышающего церебральное перфузионное давление примерно у 45% пациентов. При осмотре может наблюдаться лихорадка, повышение артериального давления, очаговые неврологические признаки (включая легкий гемипарез, афазию, гемианестезию, парез черепных нервов, потерю памяти) и офтальмологическое обследование с кровоизлиянием в глазное дно и папилледемой зрительного нерва.
Диагноз
Диагноз s-SAH зависит от сочетания клинических проявлений и КТ-исследования. Частота обнаружения КТ уменьшается с увеличением времени начала заболевания, и точность КТ в диагностике s-SAH составляет 92%. КТ-изображения раннего SAH примерно на 70% точнее предсказывают расположение аневризмы. Как правило, при разрыве кистозной аневризмы кровь чаще всего появляется в базальном бассейне, бассейне латеральной щели или продольной щели мозга. Кровотечение в выпуклости мозга и в поверхностной коре мозга чаще всего является разрывом внутричерепной артериовенозной мальформации (АВМ) или бактериальной аневризмы.
Церебральная ангиография является золотым стандартом для диагностики s-SAH, КТА и МРА обеспечивают лучшую диагностику у некоторых пациентов, а МРА имеет высокую ценность для диагностики АВМ. По результатам различных клинических исследований КТА/МРА пока не является полной заменой инвазивной церебральной ангиографии. При отсутствии положительных результатов церебральной ангиографии (10%-20%) следует провести повторную церебральную ангиографию через 3-4 недели. Отрицательные ангиограммы могут быть обусловлены вторичным кровоизлиянием из аневризмы, приводящим к внутрианевризматическому тромбозу без визуализации, также следует учитывать периферическое кровоизлияние в средний мозг.
Лечение
Симптоматическое лечение: Первоочередной задачей для пациентов с САГ является поддержание стабильных жизненных показателей, оценка уровня сознания и обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения (ABCs). Общее медицинское лечение включает спокойный постельный режим, соответствующее снижение внутричерепного давления, регулирование артериального давления (<130 мм рт.ст.), анальгезию, седативные, противорвотные и контроль психиатрических симптомов, противосудорожные средства, коррекцию гипонатриемии, препараты против кровотечений, профилактику церебрального вазоспазма и заместительную терапию цереброспинальной жидкости. Контроль артериального давления и соответствующее снижение внутричерепного давления направлены на снижение риска повторного разрыва аневризмы и кровотечения из нее. Этиология: Показания к хирургическому лечению s-SAH основаны на клинической классификации, также необходимо учитывать другие факторы, такие как общее состояние пациента, размер и расположение аневризмы, возможность хирургического лечения аневризмы и возможность тромбоза. Риск осложнений при s-SAH выше, чем при хирургическом вмешательстве. Другие состояния, требующие хирургического лечения, включают большие или массивные аневризмы, широкие базилярные аневризмы, ангиогенез на вершине аневризмы, аневризмы, вызывающие доминантный эффект или образующие гематому, а также аневризмы, рецидивирующие после эмболизации пружинным кольцом. Основной процедурой является пережатие аневризмы, другие включают изоляцию аневризмы, а метод обертывания или инкапсуляции может быть единственным методом лечения аневризмы с тромбами или пикнозом. В последние годы все больше хирургов применяют интервенционное лечение (эмболизацию пружинным кольцом) в качестве альтернативы открытому пережатию аневризмы, что дает лучшие результаты. Молина исследовал вопрос о том, какое лечение лучше, в журнале The Lancet и обнаружил, что выживаемость выше у пациентов, получавших интервенционное лечение, чем у тех, кому делали открытое зажатие. Хотя частота повторных кровотечений не была высокой в обеих группах, она была относительно выше в интервенционной группе. Однако до сих пор существует много разногласий по поводу того, какое лечение лучше. Интервенционное лечение более эффективно, чем пережатие черепа в следующих случаях: пациенты с высокой клинической классификацией, пациенты с нестабильным заболеванием, пациенты с аневризмами в областях, где пережатие черепа связано с высоким риском, например, аневризмы в кавернозном синусе и верхушке базилярной артерии, аневризмы с узкой шейкой в задней черепной ямке, пациенты с ранним вазоспазмом, аневризмы с неясной шейкой (эмболизация баллоном или пружинным кольцом с помощью стента) и множественные аневризмы в разных сосудах. Профилактика и лечение осложнений К распространенным осложнениям s-SAH относятся: повторное кровотечение, вазоспазм и гидроцефалия. Другие осложнения включают: гипонатриемию, судороги, легочные осложнения и сердечные осложнения. Повторное кровотечение является наиболее серьезным осложнением s-SAH. Частота повторных кровотечений в течение первых 24 часов после разрыва аневризмы составляет 41%. Кумулятивная частота повторных кровотечений в течение двух недель составляет 19%, а смертность после повторного кровотечения достигает 78%. Меры по предотвращению повторного кровотечения включают. (1) спокойный постельный режим. (2) обезболивание. (3) использование бензодиазепиновых седативных препаратов короткого действия. (4) антифибринолитические препараты. Ранняя диагностика и лечение - ключ к предотвращению повторного кровотечения! ХВН возникает у 70% пациентов с s-SAH, а у 30% пациентов развиваются симптомы. ХВН обычно возникает через 4-14 дней после кровотечения и приводит к нарушению саморегуляции церебральных сосудов, что в дальнейшем приводит к церебральной ишемии или инфаркту. Дистальная внутренняя сонная артерия и проксимальные передняя и средняя мозговые артерии обычно подвержены спазму. Факторы риска СВС включают: большой объем САГ, тяжелые клинические симптомы, женский пол, молодость и курение. Спазм различных внутричерепных сосудов приводит к различным сопутствующим симптомам, но все они проявляются типичным снижением сознания или очаговыми неврологическими симптомами. Церебральный вазоспазм может быть вызван повторным кровотечением и требует проведения КТ для исключения повторного кровотечения. Церебральная ангиограмма с просветом менее 50% от нормы подтверждает диагноз ХВН, который также может быть диагностирован с помощью неинвазивного транскраниального допплеровского исследования. Основной мерой профилактики ХВН является профилактическое применение блокаторов кальциевых каналов. Нимотоп предотвращает церебральные ишемические атаки, вызванные церебральным вазоспазмом, блокируя приток кальция к поврежденному нерву. Следует обратить внимание на соответствующие осложнения, возникающие при гипотензии, вызванной блокаторами кальциевых каналов и антигипертензивными препаратами. Кроме того, важно поддерживать нормальный объем крови, нормальную температуру тела и нормальную оксигенацию крови у пациентов с ХВН. Объем крови следует контролировать, чтобы избежать гиповолемии, провоцирующей СВС. После начала СВС рекомендуется тройная терапия гипертонии, гиперволемии и гемодилюции. Транскатетерная баллонная ангиопластика может быть предпринята в случаях, когда традиционная терапия не помогла. Гидроцефалия встречается примерно в 20% случаев в острой фазе САГ и является в основном обструктивной, возникающей в течение 24 часов после кровоизлияния. КТ позволяет отличить гидроцефалию от повторного кровотечения. Наружный вентрикулярный дренаж прост и эффективен, но слишком быстрый дренаж приводит к быстрому падению внутричерепного давления с риском повторного кровотечения, и его следует контролировать до высоты около 200 ммH2o. У 10-15% пациентов с САГ наблюдается отсроченная или хроническая гидроцефалия из-за формирования рубцов арахноидальных грануляций или изменений в реабсорбции спинномозговой жидкости, чаще всего через 10 или более дней после САГ, и проявляется недержанием мочи, шаткостью походки или когнитивными нарушениями. Это может проявляться в виде недержания мочи, шаткости походки или снижения когнитивных способностей. Симптоматическую гидроцефалию можно лечить с помощью временного дренирования поясничного бассейна или вентрикуло-абдоминального дренажа. Последующее наблюдение и прогноз Пациентов с САГ следует наблюдать с помощью визуализации, включая КТА, МРА и церебральную ангиографию, для выявления остаточных поражений и рецидивов, как можно скорее после операции или вмешательства. Несмотря на значительные достижения в области медицины и хирургических методов, смертность при САГ вследствие разрыва аневризмы составляет около 50% в год. Выживаемость обратно пропорциональна классификации САГ: при I степени по Ханту-Гессу выживаемость составляет 70%, при II степени - 60%, при III степени - 50%, при IV степени - 20% и при V степени - 10%. Примерно у 25% выживших пациентов неврологические симптомы остаются на всю жизнь. У большинства выживших пациентов наблюдаются преходящие или длительные когнитивные нарушения. Объем кровотечения, возраст в начале заболевания, общее физическое состояние и осложнения определяют заболеваемость и смертность пациентов.