Анатомические основы тотального мезоректального иссечения прямой кишки Прямая кишка над брюшинной складкой покрыта брюшиной, а прямая кишка под брюшинной складкой покрыта не брюшиной, а грязным слоем тазовой фасции. Ранее считалось, что прямая кишка не имеет брыжейки, однако анатомические исследования показывают, что структура, образованная фасциальным слоем тазовой фасции, обвивающей прямую кишку, является брыжейкой прямой кишки (известной как мезоректум). Мезоректум богат лимфой, кровеносными сосудами и жировой тканью и является первым местом инвазии и метастазирования рака прямой кишки. Тазовая фасция защищена тазовой фасциальной пластинкой, что является анатомической основой для техники тотального мезоректального иссечения (ТМЕ), которая включает в себя полное иссечение брыжейки прямой кишки для лечения опухоли, с одной стороны, и сохранение целостности тазовой фасциальной пластинки — с другой. С другой стороны, она сохраняет целостность фасциальной стенки таза и позволяет избежать повреждения тазовых нервов, гарантируя, что сексуальная и мочевыделительная функции после операции не будут нарушены. Хирургические моменты техники тотальной резекции брыжейки прямой кишки включают следующие: (1) резкое разделение в переднем крестцовом пространстве под прямым зрением; (2) сохранение целостности фасциального слоя таза без разрыва; (3) резекция дистальной брыжейки прямой кишки опухоли должна быть не менее 5 см; операция начинается с освобождения сигмовидной кишки и иссечения подмезентериальных сосудов на расстоянии 1 см от аорты и селезеночной вены соответственно; (4) перевязка подмезентериальных артерий и сосудов в подмезентериальном пространстве; (5) перевязка подмезентериальных сосудов в подмезентериальном пространстве. Подмезентериальные артерии и вены перевязываются, а лимфатические узлы очищаются. Затем брыжейка прямой кишки полностью освобождается под прямым зрением с помощью ножниц или электроножа вдоль тазовой фасции между висцеральным и муральным слоями до уровня анального отверстия, сохраняя целостность висцеральной фасции. Латеральные ректальные связки обрабатываются резким разделением вблизи стенки таза, максимально избегая зажима лигатур, что позволяет защитить вегетативное сплетение и сохранить послеоперационную сексуальную и мочевыделительную функцию. Преимущества метода тотального иссечения брыжейки прямой кишки Традиционная хирургия обычно включает тупое отделение прямой кишки, что связано с большим кровотечением, а также имеет тенденцию к разрыву брыжейки прямой кишки, что приводит к остаточной опухоли или распространению опухоли, и фокусируется только на расстоянии края разреза прямой кишки от опухоли (рис. 1). ТМЕ акцентирует внимание на отделении брыжейки прямой кишки с помощью ножниц или электроножа под прямым зрением, вдоль аваскулярной зоны между грязным слоем тазовой фасции и стенкой вокруг брыжейки прямой кишки, с акцентом на циркумференциальное отслаивание брыжейки прямой кишки. Брыжейка прямой кишки удаляется до тех пор, пока весь дистальный конец опухоли не будет свободен от брыжейки прямой кишки или брыжейка прямой кишки не достигнет 5 см (рис. 2). ТМЕ обычно резко разделяет боковые прямокишечные связки, избегая зажима, разрезания и лигирования при традиционном хирургическом вмешательстве, и помогает защитить сексуальную и мочевыделительную функцию после операции. Рисунок-1. Схематическая диаграмма объема традиционной операции при раке прямой кишки: дистальная резекция брыжейки прямой кишки мала и не позволяет достичь полного очищения периректальных лимфатических узлов. Рисунок-2. Схематическая диаграмма объема радикальной операции рака прямой кишки с тотальным иссечением брыжейки прямой кишки (TME): полное удаление периректальной брыжейки или удаление брыжейки прямой кишки на расстояние более 5 см от опухоли для достижения полного очищения периректальных лимфатических узлов.