1. Этиология и симптомы
Укорочение плюсневой кости может поражать любую плюсневую кость и может происходить односторонне или двусторонне. 72% пациентов страдают двусторонним заболеванием, и существует четкая тенденция к предрасположенности женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 1:25. Он также может возникать у пациентов с множественными экзофитными костными дефектами. Рост характеризуется преждевременным закрытием плюсневых пластин, часто спонтанным, а также может быть связан с синдромом Дауна, синдромом Тернера, синдромом Ларсена, синдромом Олбрайта, карликовостью и псевдогипопаратиреозом. Заболевание также может возникнуть вторично после травмы, нейротрофической дисфункции, полиомиелита и хирургических травм во время роста. Метатарзальные кости нормальной стопы имеют разную длину, а линия, соединяющая вершины пяти головок плюсневых костей, круглая и параболическая. Статистика показывает, что первая и вторая плюсневые кости имеют одинаковую длину, а третья, четвертая и пятая плюсневые кости в свою очередь короче. Также было показано, что длина первой плюсневой кости составляет 86% от длины второй плюсневой кости. Однако, когда длина первой плюсневой кости составляет менее 75% от длины второй плюсневой кости, увеличивается нагрузка на вторую и третью плюсневые кости, что приводит к образованию мозолистой подошвенной поверхности стопы, мышечно-скелетной боли и последующему изменению механизма опоры стопы. Гипопластичность плюсневой кости характеризуется укорочением соответствующего пальца ноги, но по сути это укорочение плюсневых костей, которое может затрагивать любую плюсневую кость, при этом чаще всего страдает четвертая плюсневая кость, затем первая плюсневая кость. При множественном укорочении плюсневых костей часто одновременно вовлекаются первая и четвертая плюсневые кости. В результате укорочения плюсневых костей нарушается нормальная параболическая форма головок плюсневых костей и возникают соответствующие функциональные нарушения.
Деформации плюсневых костей редко встречаются при рождении, рост плюсневых костей часто происходит после 4 лет или задерживается, и по мере старения стопы возникают различные симптомы, включая деформацию внешнего вида, метатарзалгию при ходьбе, подошвенную мозоль, выворачивание короткого пальца стопы, влияющее на ношение обуви, разрушение свода, бурсит и контрактуру мягких тканей. Нормальный палец ноги отклоняется от своего исходного положения, чтобы заполнить промежуток, образованный короткими соседними плюсневыми костями, что приводит к эктропиону пальца с внутренней стороны короткого пальца и инверсии пальца с внешней стороны короткого пальца.
2. хирургическое лечение
Единственным методом лечения агенезии плюсневых костей является операция. Массаж и вытяжение неэффективны в период развития. Показания к хирургическому лечению укорочения плюсневых костей описаны в литературе и могут быть обобщены следующим образом: ① молодые пациентки, которым требуется эстетически привлекательная стопа для облегчения участия в общественной деятельности и т.д. ② боль в области плюсневых костей, неустраненная подошвенная мозоль, короткие пальцы ног, часто расположенные между перепонками двух соседних пальцев, что влияет на ношение обуви; ③ множественное укорочение плюсневых костей на одной стопе, до такой степени, что линия головки плюсневой кости прерывается в параболической форме, контрактура мягких тканей, коллапс свода, функциональные нарушения стопы. бурсит, отклонение анатомической оси, когтеобразный палец и другие деформации, приводящие к нарушению ходьбы. (5) с другими дисфункциями стопы и т.д.
Целью хирургического лечения агенезии плюсневой кости является улучшение внешнего вида пальца, облегчение боли и восстановление параболической формы головки плюсневой кости. Первый тип — немедленное удлинение плюсневой кости, которое подходит для легкого укорочения плюсневой кости, т.е. укороченная плюсневая кость ампутируется и сразу удлиняется для восстановления анатомической длины плюсневой кости, а вторичный костный дефект заполняется аутологичной или аллотрансплантатной костью. Второй тип — выравнивание длины соседних плюсневых костей, который используется при многократном укорочении плюсневых костей одной и той же стопы, при котором участок соседней относительно длинной нормальной плюсневой кости удаляется и пересаживается на укороченную плюсневую кость, а длина пяти плюсневых костей корректируется, чтобы вернуть линию головки плюсневой кости к почти параболической форме. Третий тип — постепенное удлинение плюсневых костей, который чаще используется в клинической практике, при котором проксимальный медуллярный конец укороченной плюсневой кости отсекается и медленно и ритмично оттягивается для удлинения плюсневой кости путем втягивания отломанного конца кости в кость.
Немедленное удлинение кости
Baek сообщил, что у 21 пациента с короткими плюсневыми костями 41 короткий палец (включая короткие плюсневые кости и фаланги) был удлинен мгновенно с использованием аутогенного костного трансплантата; на дорсуме стопы был сделан продольный разрез кожи, чтобы обнажить короткие плюсневые кости, которые были отсечены поперечно в центре вала, дистальные плюсневые кости и фаланги были зафиксированы пропильным штифтом, а костный спредер использовался для медленного разведения плюсневых костей по обе стороны от места остеотомии. С помощью костного спредера медленно раскрывались плюсневые кости с обеих сторон от места остеотомии, брался костный трансплантат и помещался в дистальный и проксимальный метатарзальные промежутки, метатарзальная, дистальная фаланга и проксимальная фаланга повторно фиксировались штифтами Кирша; штифты Кирша были удалены через 8,5 недель после операции, а через 12 недель после операции проводились полноценные силовые тренировки; результаты показали, что 41 короткий палец ноги удлинился в среднем на 13 мм (увеличение на 35%), из которых 34 плюсневые кости удлинились в среднем на 14 мм (увеличение на 32%)} 7 плюсневых костей удлинились в среднем на 8 мм (увеличение на 54%). Uiannini et al. сообщили о немедленном удлинении 41 короткого пальца на ноге у 29 пациентов (возраст >12 лет, исключая пациентов с первым и пятым короткими пальцами) с помощью костного наполнителя из аллотрансплантата. Результаты показали, что 41 плюсневая кость удлинилась в среднем на 13 мм (увеличение на 23%), при этом большинство пациентов вернулись к нормальной параболической форме в области вершины головки плюсневой кости. Параболическая форма не была полностью восстановлена у нескольких пациентов с короткими плюсневыми костями, чтобы избежать чрезмерного натяжения мягких тканей.
Основными преимуществами немедленного удлинения плюсневой кости являются лучшая комплаентность пациента, отсутствие необходимости во внешнем брейсе, отсутствие необходимости ухода за штифтовыми отверстиями, отсутствие необходимости учитывать остеогенез, короткое время заживления кости и минимальное количество хирургических очагов. Недостатками являются ограниченное удлинение плюсневой кости, которого трудно достичь за одну операцию и которое иногда оставляет остаточную деформацию; однократная чрезмерная дистракция может быстро увеличить напряжение мягких тканей и повредить нервно-сосудистую систему, или даже поставить под угрозу кровоснабжение пораженного пальца ноги, ограничивая удлинение; необходимость удлинения мышечной ножки с одновременной «z-формацией»; и необходимость иммобилизации сустава пальца ноги в процессе заживления трансплантата. Это часто приводит к тугоподвижности сустава и риску повторного перелома; реабсорбция костного трансплантата может привести к повторному укорочению.
Выбор костного трансплантата играет ключевую роль при немедленном удлинении плюсневой кости. Костный трансплантат не только стимулирует мезенхимальные клетки реципиента к пролиферации и производству новой кости, но и обеспечивает опору для формирования новой кости. Аутологичный свежий костный трансплантат является источником остеобластов и имеет такие преимущества, как быстрый остеогенез, отсутствие необходимости в специальном оборудовании для хранения и отсутствие иммунного отторжения при немедленном удлинении плюсневой кости, но он также имеет недостаток в виде добавления нового хирургического участка, удлинения операции, увеличения кровотечения и подверженности донорской области таким осложнениям, как боль, инфекция, образование локальных гематом и повреждение нервов. У пациентов с двусторонними или множественными короткими пальцами ног использование аутогенной костной пластики, несомненно, увеличит риск осложнений в донорской области из-за ограниченного количества донорской кости, а также оставит большие очаговые следы в донорской области после операции. Аллогенная костная пластика может быть адаптирована к потребностям реципиентной области с точки зрения размера, формы и количества костного трансплантата, без ущерба для собственной нормальной структуры реципиента и не вызывая осложнений в донорской области, но имеет недостаток иммунного отторжения и преждевременной резорбции кости, приводящей к хирургической неудаче.
Выравнивание длины соседних плюсневых костей
Lee et al. сообщили, что у 37 пациентов с укорочением плюсневых костей при 47 коротких пальцах ног среднее укорочение второй и третьей плюсневых костей составило 8,9 мм и 7,2 мм, а среднее удлинение четвертой плюсневой кости — 10,3 мм~. Средний индекс заживления составил 74 д/см; округлый пупок под головками второй и третьей плюсневых костей значительно улучшился, сильная боль была снята, но у некоторых пациентов наблюдалась тугоподвижность в суставе четвертого пальца стопы. Укорочение прилегающей относительно большой нормальной длины плюсневой кости и необходимое удлинение короткой плюсневой кости короче, чем удлинение короткой плюсневой кости, необходимое при других процедурах, что не только восстанавливает параболическую форму вершины головки плюсневой кости, но и эффективно снижает риск нейрососудистых осложнений; время заживления кости короткое, воздействие на пациента минимальное, и нет необходимости повторного хирургического удаления металлического имплантата.
Однако тугоподвижность сустава является наиболее распространенным осложнением этой процедуры из-за одновременного укорочения и удлинения разных плюсневых костей, и Lee et al. сообщили, что тугоподвижность в суставе пальца укороченной плюсневой кости была вызвана вялостью сустава и недостаточным сокращением ноги, в то время как тугоподвижность в суставе пальца удлиненной плюсневой кости была вызвана рубцеванием мягких тканей в удлиненной области и фиксацией сустава кифотическим штифтом.
Прогрессивное удлинение плюсневых костей
Прогрессивное удлинение плюсневых костей, также известное как удлинение костей, является наиболее распространенной процедурой, используемой в клинической практике. Принцип Илизарова был успешно применен для удлинения стопы. Исследования показали, что прогрессивное удлинение плюсневых костей является идеальным методом лечения коротких плюсневых костей.
По сравнению с немедленным удлинением фаланги, постепенное удлинение фаланги не требует костной пластики и не имеет осложнений, связанных с костной пластикой; длина удлинения больше, скорость роста кости быстрее и удлинение может быть прекращено сразу после достижения необходимой длины; кость и мягкие ткани удлиняются одновременно, что минимизирует натяжение мягких тканей и нейрососудистые осложнения; легче растянуть мышечную ножку и нет необходимости выполнять «z Длина удлинения является более точной без необходимости «z-формации», а коррекция деформаций является более полной. Однако у этой процедуры есть и недостатки, такие как плохое соблюдение пациентом режима; немного более длительное время лечения, инфицирование прокола и пигментация кожи вокруг прокола.
Выбор фиксированной скобы имеет большое значение для постепенного удлинения фаланги, чтобы эффективно отвлечь короткую фалангу и получить хороший эффект удлинения.
1. предоперационная подготовка
(1) Информированное согласие Перед операцией, в соответствии с дефектом руки пациента, объясните пациенту и его семье природу короткой плюсневой кости, степень функционального нарушения, а также улучшение внешнего вида и функции после удлинения, чтобы добиться понимания и сотрудничества.
(2) Рентгенографическое исследование пораженной конечности для подтверждения укороченной части и длины.
(3) Предоперационная тренировка тракции кожи на конце культи для ослабления кожи культи и облегчения послеоперационного тракционного удлинения.
2. Хирургический метод
После успешной анестезии пациента укладывают в лежачее положение. Под контролем усилителя изображения 4-й плюснеклиновидный сустав и прилегающий к нему межплюсневый сустав определяются с помощью инъекционной иглы, а проекция тела 4-го плюснефалангового сустава определяется другой инъекционной иглой, в этот момент контур одной плюсневой кости может быть определен позиционированной иглой. В качестве удлиняющего внешнего фиксатора выбраны миниатюрная односторонняя скоба Orthofix и резьбовой полуштифт диаметром 2,0 мм, который размещается плоско над четвертой плюсневой костью. Резьбовой полуштифт удерживается непосредственно на месте с помощью электродрели, проходит через отверстие для зажима гвоздя в скобе в качестве направляющей, прокалывается через кожу перпендикулярно дорсальной стороне плюсневой кости и затем медленно вбивается в диафиз. Для определения положения стента сначала простукивают 2 наиболее проксимальных и 2 наиболее дистальных резьбовых полугвоздя, а затем простукивают оставшиеся 2 гвоздя. Стент прочно фиксируется к резьбовому полуштифту, держа стент на расстоянии около 5 мм от дорсальной кожи стопы. На дорсальной стороне стопы делается разрез на дорсальной стороне 4-й плюсневой кости напротив, чтобы обнажить плюсневую кость, и плюсневая кость разрезается маленьким костным кусачком между кончиками 2 средних ногтей, следя за тем, чтобы во время остеотомии костный кусачок располагался как можно параллельнее резьбовому полуштифту. Для того чтобы метатарзалия не раскололась во время остеотомии, необходимо предварительно просверлить несколько отверстий в остеотомии стальной иглой диаметром 1,5 мм. Наконец, усилитель изображения используется для подтверждения того, что полуштифт внешнего фиксатора введен в соответствующее положение, и для того, чтобы убедиться в эффективности остеотомии. Для предотвращения вывиха плюснефалангового сустава при послеоперационном вытяжении используется ретроградно через межфаланговый и плюснефаланговый суставы пропильный штифт диаметром 1,2 мм.
3. послеоперационное ведение
Послеоперационные антибиотики назначались в течение 1 дня. Удлинение было начато на 7-й день после операции, по 0,15 мм за раз, 4 раза в день. Как только удлинение будет установлено, удалите штифты, удерживающие пястно-фаланговый сустав на месте. Рентгенограммы делались каждые 2 недели, и скоба внешней фиксации была снята, когда удлиненная кость полностью кальцифицировалась. Во время удлинения необходимо следить за тем, чтобы ногтевой глаз дорсальной стопы оставался сухим, поэтому ежедневное протирание спиртом не требуется.
Ходить на пятке можно через 2 недели после операции, пока боль терпима. После установки удлинителя и затягивания всех винтов в брейсе можно ходить с полной нагрузкой, при этом расстояние ходьбы должно быть не менее 2 ч в день. После удаления кифотических штифтов, удерживающих метатарзофаланговый сустав на месте, метатарзальные и межфаланговые суставы массируют и пассивно двигают руками ежедневно для увеличения подвижности и предотвращения тугоподвижности. Удлинение метатарзалов позволяет поддерживать общий перевод вперед без опускания и движения вверх.
4. лечение комбинированного укорочения других плюсневых костей
Нередко укорочение 4-й плюсневой кости сочетается с укорочением других плюсневых костей, чаще всего 1-й плюсневой кости. Удлинение 2-й и 3-й плюсневых костей выполняется по той же технике, что и удлинение 4-й плюсневой кости, но удлинение 1-й и 5-й плюсневых костей требует более высокого уровня техники, и удлиняемая плюсневая кость должна быть направлена на восстановление трех точек опоры веса, необходимых для головок плюсневых костей. Головки 5 плюсневых костей нормальной стопы образуют гладкую параболу, и удлинение 1-й плюсневой кости не должно выходить за край параболы, если оно слишком длинное, возникнет вторичная деформация бурсы.
5.Предотвращение осложнений
(1) Инфекция глаз от иглы
Меры профилактики включают: держать зажим для ногтей на расстоянии 5 мм от дорсальной кожи стопы, держать участок сухим и не мочить в воде, не макать спирт в ушко иглы слишком часто, а также категорически запретить применение различных местных китайских лекарств во избежание аллергической реакции. Как только это произошло, скобу нужно приподнять, чтобы увеличить расстояние между ней и кожей, а отверстие полуиглы с резьбой обернуть тонкой полоской спирта. Если стальная игла, фиксирующая метатарзофаланговый сустав, инфицируется, ее можно как можно скорее извлечь.
(2) Слишком длинное или слишком короткое удлинение
Если удлинение плюсневой кости будет слишком коротким, это повлияет на косметический эффект, а если слишком длинным, нарушится целостность метатарзальной дуги и возникнет боль при ходьбе, когда головка плюсневой кости ударяется о землю. Ключевым моментом является освоение длины удлинения. Разумной длиной метатарзальной кости должна быть четвертая метатарзальная головка на изогнутой параболе, образованной пятью метатарзальными головками, которая просто оценивается по тому, что она находится вровень с линией, соединяющей вершины 3-й и 5-й метатарзальных головок. Если кость слишком короткая, но уже затвердела, ее не следует лечить, так как это только ухудшит внешний вид. Если длина слишком велика, метатарзал может быть восстановлен до нормальной длины только после того, как кость затвердеет. Конечно, если в течение 3 дней после прекращения удлинения длина будет признана неподходящей, ее можно скорректировать, а кость может быть рекомпрессирована или удлинена в течение некоторого времени.
(3) Тугоподвижность пястно-фалангового сустава
Когда кость удлиняется, мускулатура сгибателей и разгибателей не удлиняется z-образно, а сокращенная мускулатура оттягивается назад, вызывая компрессию плюснефалангового сустава и сужение суставного пространства. Кроме того, стальные штифты, используемые для фиксации с целью предотвращения вывиха, также могут привести к снижению подвижности плюснефаланговых и межфаланговых суставов. Профилактические меры включают: снятие фиксирующих кифоз штифтов, как только длина удлинения станет удовлетворительной, и поощрение ранней подвижности; использование комбинации физиотерапии, массажа и гидротерапии для реабилитации после снятия удлиняющего корсета, чтобы функция сустава могла быть восстановлена в любое время при удлинении.
(4) Подвывих метатарзофалангового сустава
Часто встречаются пациенты с большими коэффициентами удлинения и значительным укорочением, или в случаях, когда метатарзофаланговый сустав не фиксируется стальными штифтами в процессе удлинения и происходит натяжение мышечного ключа, что приводит к подвывиху сустава. В этой группе случаев метатарзофаланговый сустав фиксировался с помощью сквозного пропильного штифта, а в случаях с относительно большой долей удлинения удаление стального штифта было отложено, что эффективно предотвратило возникновение вывиха.