Пациенты с аномалиями половой дифференциации и развития обычно наблюдаются в связи с первичной или вторичной аменореей, пороками развития наружных половых органов, нарушением полового созревания или аномалиями роста. Из-за сложных и изменчивых клинических проявлений и множественной этиологии возникают трудности в их диагностике и дифференциальной диагностике. Помимо некоторых специфических проявлений, позволяющих предположить диагноз, диагностика и дифференциальная диагностика зависят от гинекологических эндокринных измерений, а некоторые заболевания могут быть диагностированы только с помощью хирургического вмешательства и патологической диагностики. Аномалии половой дифференциации и развития классифицируются как аномалии половых хромосом, аномалии развития гонад, аномалии половых гормонов и функциональные аномалии в соответствии с тремя ключевыми компонентами половой дифференциации и развития: половые хромосомы, гонады и половые гормоны [1]. Кроме того, на процесс половой дифференцировки и развития влияет множество факторов на разных уровнях, и отклонения в любом из них во время дифференцировки и развития и взаимодействия гипоталамус — гипофиз — железы-мишени (яичники, надпочечники и щитовидная железа) — органы-мишени могут привести к аномальным проявлениям половой дифференцировки и развития. Кроме того, эндокринные гормоны должны действовать через свои специфические рецепторы, и аномалии в различных рецепторах также могут привести к различным аномалиям в половой дифференциации и развитии. Измерение и анализ гинекологических эндокринных аномалий половой дифференциации и развития основаны на двух осях: половые хромосомы, гонады, половые гормоны и гипоталамус, гипофиз, железы-мишени и органы-мишени. 1. Определение половых хромосом Нормальный кариотип человека — 46XX или 46XY. Аномалии половых хромосом включают в себя нарушения в количестве и структуре половых хромосом. 1.1 Аномалии числа половых хромосом: включая увеличение или уменьшение числа X или Y хромосом, например, врожденная гипоплазия яичников 45X (синдром Тернера), при которой отсутствует одна X хромосома, и суперженщины с более чем двумя X хромосомами, 47XXX, 48XXXX. В мужском кариотипе дополнительные половые хромосомы оказывают большее влияние, независимо от увеличения числа X или Y хромосом, что может серьезно повлиять на развитие яичек и вызвать изменения половых характеристик и признаков, например, 47XXY при синдроме Крейтцфельдта-Якоба. 1,2 Хромосомные структурные аберрации: хромосомы подвергаются воздействию различных факторов во время деления и разрыва, и разорванные сегменты могут соединяться друг с другом различными способами, образуя разнообразные хромосомные структурные аберрации. Хромосомные структурные аберрации — это, по сути, добавления, удаления или позиционные изменения генетического материала или генетической информации, включая различные делеции и транслокации. Аномалии числа и структуры половых хромосом могут существовать отдельно, вместе или в сочетании с нормальными, например, гонадальная дисгенезия 45X/46XY и различные химерные типы при синдроме Тернера и истинном гермафродитизме. Определение половых хромосом является ключевым первым шагом в выявлении половой дифференциации и аномалий развития. 2. Измерение гормонов Сырье для синтеза половых гормонов получают из циркулирующего или локально синтезированного холестерина. У пациентов с аномальной половой дифференцировкой и развитием в основном наблюдается недостаток или избыток определенных половых гормонов, и обычно измеряемые гормоны включают гонадотропины (в основном ФСГ и ЛГ) и гонадотропины. К последним относятся эстроген, прогестерон и андрогены. Эстроген в основном выделяется яичниками, небольшое количество секретируется яичками и надпочечниками. Андрогены в основном синтезируются и секретируются яичками, небольшое количество также выделяется надпочечниками и яичниками. Таким образом, после понимания результатов анализа половых хромосом, отклонения половых гормонов можно разделить на недостаток и избыток гормонов. (1) Избыток андрогенов: относится к пациентам 46XX, обычно при врожденной адренокортикальной гиперплазии, истинном гермафродитизме и экзогенном избытке андрогенов. При врожденной адренокортикальной гиперплазии значительно повышены 17-гидроксипрогестерон и андростенедион. (3) Дефицит эстрогенов: у пациентов 46XX дефицит эстрогенов в сочетании с повышенным уровнем гонадотропинов предполагает гипоплазию гонад (например, простая гипоплазия гонад XX); (4) Дефицит эстрогенов: у пациентов 46XY дефицит эстрогенов в сочетании с повышенным уровнем гонадотропинов предполагает гипоплазию гонад (например, простая гипоплазия гонад XX). (3) Дефицит эстрогена: у пациентов с 46XX дефицит эстрогена в сочетании с повышенным уровнем гонадотропина предполагает гипоталамо-гипофизарные аномалии; (4) Избыток эстрогена: встречается редко, наблюдается у пациентов с 46XY истинным гермафродитизмом или синдромом нечувствительности к андрогенам; кроме того, дифференциация и развитие наружных половых органов зависит от местного преобразования тестостерона в дигидрогеназу ферментом 5a-редуктазой. 5a-редуктазы в дигидротестостерон; поэтому нарушения в 5a-редуктазе также могут привести к аномальной дифференцировке наружных гениталий. При недостаточном действии андрогенов наружные гениталии будут иметь лишь частичную маскулинизацию, например, маленький пенис, гипоспадия, частичное сращение мошонки и т.д., а некоторые могут иметь влагалище со слепым концом, в результате чего пол наружных гениталий будет неоднозначным. В этом случае для выявления причины необходимо провести некоторые функциональные тесты. 3.Функциональный тест Тест эндокринной функции может отражать функциональное состояние эндокринной железы, подразделяется на тест стимуляции или возбуждения и тест торможения. Тест на стимуляцию показывает, является ли реакция стимулируемой железы нормальной, а тест на торможение показывает, может ли железа с повышенной функцией быть заторможенной. Способность к стимуляции и торможению указывает на наличие нормальной функции положительной и отрицательной обратной связи. (1) Тест на стимуляцию ГнРГ: когда ЛГ, ФСГ и эстроген или андроген низкие, следует различать гипоталамический дефицит ГнРГ или дефицит гипофизарной секреции, и можно использовать тест на внутривенное введение ГнРГ. Если значение ЛГ повышается в 2-3 раза, это нормальный ответ, который наблюдается при гипогонадотропном гипогонадизме с потерей обоняния (например, синдром Каллмана); если ЛГ не изменяется или повышается незначительно, а ФСГ изменяется мало, это отсутствие ответа или низкий ответ, что говорит о нарушении самой ткани гипофиза (например, травма) или о нарушении рецепторов ГнРГ. (2) Тест на возбуждение АКТГ и тест на ингибирование дексаметазона: избыток андрогенов, либо из яичников или яичек, либо из надпочечников. Тест на возбуждение АКТГ и тест на ингибирование дексаметазона могут быть использованы для определения источника андрогенов. (3) Тест на стимуляцию ХГЧ: ХГЧ обладает активностью ЛГ и может использоваться для проверки функции интерстициальных клеток яичек. Он помогает понять причину дефицита половых гормонов и может использоваться для выявления дефицита 5a-редуктазы, нарушения синтеза андрогенов и синдрома неполной нечувствительности к андрогенам. (4) Тест на возбуждение андрогенов: В основном используется для выявления нарушения синтеза андрогенов и синдрома неполной нечувствительности к андрогенам. С быстрым развитием молекулярной биологии некоторые заболевания можно диагностировать на клеточном и молекулярном уровнях с помощью специальных диагностических инструментов. (1) Тест SRY: В коротком плече Y-хромосомы находится структурный ген, называемый Sex-determining region of the Y (SRY), который в настоящее время считается лучшим геном-кандидатом для детерминации яичек. Геномная ДНК была выделена из периферической крови путем выделения лейкоцитов, а также из кожи и двусторонних гонадальных биопсий хирургических пациентов, и консервативная последовательность гена SRY была амплифицирована с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Значение тестирования SRY заключается в том, что ген SRY является лучшим кандидатом в детерминанты формирования яичек, но не единственной детерминантой формирования яичек; половые хромосомы периферической крови не отражают пол гонад; и пациенты с аномальным половым развитием должны регулярно тестироваться на SRY, даже при отсутствии Y. Если SRY положителен, гонады должны быть исследованы даже при отсутствии Y-хромосомы [2]. (2) Анализ на связывание рецепторов андрогенов и генов рецепторов: связывание андрогенов с тканями-мишенями может быть измерено для выявления причины внешней половой неопределенности 46XY, а причина синдрома нечувствительности к андрогенам может быть понята путем прямого измерения изменения гена рецептора андрогенов [3]. (3 ) Анализ активности 5a-редуктазы: определение активности 5a-редуктазы в тканях-мишенях важно для диагностики этиологии некоторых внешних генитальных гендерных дисфорий [4]. (4 ) Наиболее распространенной формой врожденной адренокортикальной гиперплазии является дефицит 21-гидроксилазы, на долю которого приходится около 95% и более. 95% пациентов с врожденной адренокортикальной гиперплазией имеют делецию гена 21-гидроксилазы. Точечные мутации или делеции теперь можно диагностировать с помощью их ПЦР-зондов [5].