Колоректальный рак (КРР) является одним из наиболее распространенных видов рака во всем мире. Около 60% пациентов старше 70 лет и более 40% — старше 75 лет, и эти показатели, вероятно, будут расти в будущем.
Эти пациенты часто имеют другие медицинские заболевания и слабое здоровье. Из-за отсутствия доказательной медицинской базы то, что считается «стандартной» терапией, может не подходить для этой группы пациентов.
По этой причине на заседании группы Международного общества гериатрической онкологии (SIOG) на основе последних литературных данных и личного опыта, а также существующего консенсуса по лечению пожилых пациентов с колоректальным раком были обновлены данные.
Обсуждение на заседании рабочей группы было сосредоточено на пяти основных областях: 1) оценка состояния пациента; 2) хирургическое лечение; 3) адъювантная химиотерапия; 4) паллиативная химиотерапия; 5) предоперационная или паллиативная лучевая терапия при раке прямой кишки. Соответствующие части консенсуса были опубликованы в журнале Annals of Oncology в июле 2014 года.
I. Оценка состояния пациента.
Гериатрическая оценка включает функциональное состояние пациента, сопутствующие заболевания, прием множества лекарств, состояние питания, когнитивную функцию, эмоциональную функцию и социальную поддержку. Существует единое мнение, что гериатрическая оценка может принести пользу пациентам, но конкретная роль гериатрической оценки в лечении рака нуждается в дальнейшем изучении.
II. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является основным методом лечения колоректального рака. В значительной степени улучшение выживаемости пациентов с колоректальным раком можно объяснить снижением послеоперационной смертности, что также включает удаление метастазов печени у отдельных пациентов.
Преимущество в выживаемости меньше у пожилых пациентов по сравнению с молодыми. Эта разница в основном объясняется более высокой ранней послеоперационной смертностью у пожилых пациентов, поэтому лечение пожилых пациентов с колоректальным раком требует особого внимания к периоперационному уходу и первому послеоперационному году.
Также особенно важно выбрать оптимальный хирургический подход, исходя из физического и психологического состояния пожилого человека и факторов риска операции.
Поэтому рекомендации для пожилых пациентов с колоректальным раком, подвергающихся хирургическому вмешательству, обновлены следующим образом.
Программы должны определить, какие пациенты требуют участия гериатрических специалистов и какие пациенты имеют сопутствующие заболевания и факторы слабости, представляющие риск.
Следует рассмотреть возможность проведения формальной оценки гериатрического статуса, а если это невозможно, можно использовать инструмент для быстрого скрининга для оценки хрупкости.
Необходимо рассмотреть возможность предоперационной реабилитации, которая может включать коррекцию недостаточного питания, если это необходимо, оптимизацию лечения сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-легочные и применение лекарственных препаратов.
Для пациентов, нуждающихся в предоперационной реабилитации, следует отложить более крупные резекции и избегать экстренных операций.
Экстренная операция должна проводиться минимально, а при возникновении обструктивного заболевания необходимо рассмотреть альтернативные способы, такие как установка фистулы или стента, если не удается достичь излечения.
Необходимо тщательно продумать расположение свища и его последствия.
Избегайте сочетания экстренных операций и крупных резекций или комбинированного лечения за короткий промежуток времени.
Пациенты (особенно пациенты высокого риска) и их семьи должны быть проинформированы о рисках лечения, возможных функциональных нарушениях и исходе опухоли до того, как они дадут согласие на лечение.
Пациентам высокого риска должны быть предложены альтернативные варианты лечения, начиная от лечения, не контролирующего опухоль, паллиативного лечения и заканчивая полным лечением. В идеале, заранее обсуждаются предпочтительные для пациента варианты лечения в случае серьезных осложнений.
III. Адъювантная химиотерапия
По данным трех адъювантных исследований (MOSAIC, NSABP-C-07 и XELOXA), комбинированная химиотерапия на основе оксалиплатина считается стандартом лечения пациентов с раком толстой кишки III стадии.
Однако на основании имеющихся данных трудно сделать окончательные выводы о применении адъювантной химиотерапии на основе оксалиплатина у пожилых пациентов. Безусловно, необходимо учитывать оценку оставшихся лет выживания (без рецидивов) и ее влияние на соотношение затрат и пользы адъювантной терапии у пожилых пациентов. Ясно только одно.
XELOX и FOLFOX считаются стандартной адъювантной терапией при раке толстой кишки III стадии, однако нет четких доказательств пользы от их применения у пациентов старше 70 лет.
Учитывая повышенную частоту серьезных нежелательных явлений, связанных с комбинированными химиотерапевтическими препаратами, применение комбинированной терапии, включающей оксалиплатин или монотерапии фторпиримидинами у пожилых пациентов должно зависеть от клинического суждения лечащего врача и риска рецидива у пациента. Польза от комбинированного оксалиплатина ограничена, и большая часть эффективности остается за фторпиримидинами.
Применение монотерапии фторпиримидинами, флуороурацилом/кальцийфолиновой кислотой или капецитабином является подходящим вариантом адъювантного лечения для многих пациентов старше 70 лет.
Эффективность адъювантной химиотерапии у пациентов с раком толстой кишки II стадии во всех возрастных группах является спорной.
Важно подчеркнуть, что данные по адъювантной химиотерапии получены в ходе клинических исследований, в которых пациенты не обязательно являются универсальными представителями.
IV. Паллиативная химиотерапия
У пожилых пациентов с колоректальным раком польза для выживания от различных препаратов или комбинаций препаратов очень ограничена. Однако кумулятивный выигрыш в выживании от комбинации или последовательного применения различных препаратов более важен в разном возрасте. Использование флуороурацила (флуороурацил/кальций фолиевая кислота или капецитабин) может обеспечить явное преимущество у пожилых пациентов.
Преимущества добавления иринотекана, оксалиплатина и таргетных препаратов были весьма ограничены из-за ограничений по интенсивности дозы и плохого соотношения польза/риск. Дальнейший анализ показал, что эти ограниченные преимущества были получены в основном у пожилых пациентов, которые в целом находились в лучшем состоянии. Данные показали, что
Пожилые пациенты с лучшим состоянием здоровья могут получить пользу от системной комбинированной цитотоксической терапии.
Возраст не должен использоваться как отдельный критерий исключения при применении новых таргетных агентов в лечении пациентов с метастатическим колоректальным раком.
Пожилые пациенты, включенные в клинические испытания после комбинированной химиотерапии с бевацизумабом или цетуксимабом плюс полная доза, демонстрировали сопоставимые с более молодыми пациентами показатели RR и PFS. Однако не хватает данных о том, приводит ли это к значительным преимуществам для пациентов, таким как улучшение выживаемости при приемлемом качестве жизни.
Для пожилых пациентов, которым не подходят вышеуказанные схемы лечения, могут применяться схемы низкой интенсивности, такие как сниженная доза оксалиплатина в сочетании с 5-ФУ или низкая доза капецитабина в сочетании с бевацизумабом.
V. Рак прямой кишки: предоперационная или паллиативная лучевая терапия
Предоперационная лучевая терапия и короткокурсовая предоперационная лучевая терапия являются стандартными предоперационными методами лечения рака прямой кишки промежуточного риска или местнораспространенного рака, а адъювантная химиотерапия может применяться после операции у отдельных пациентов. Поскольку радикальная операция у пожилых пациентов проводится реже, паллиативная радиотерапия используется чаще, чем предоперационная.
Однако, если планируется радикальная операция, необходимо учитывать следующие моменты.
Немедленная операция (2-3 дня) после короткого курса радиотерапии (5 х 5 Гр) или длительный курс радиотерапии до 6-8 недель после операции необходимы для исключения инвазии брыжейки прямой кишки (<1 мм) на основании графического прогноза МРТ 3D реконструкции. < span="">
Хотя предоперационная длительная лучевая терапия сама по себе не так эффективна, как длительная лучевая терапия для локального контроля, она все же может быть использована в качестве альтернативы, если принять во внимание безопасность химиотерапии.
При опухолях, не поддающихся радикальной резекции, или в случаях, когда МРТ предсказывает инвазию в брыжейку прямой кишки, вариантом лечения может быть длительный курс лучевой терапии.
Если после радиотерапии опухоль должна уменьшиться и покинуть брыжеечную фасцию, необходим достаточный промежуток времени для ожидания эффекта. Хотя оптимальный временной интервал еще не известен, часто считается, что подходит 6-12 недель.
Для очень пожилых или слабых пациентов возможен вариант предоперационной лучевой терапии 5 х 5 Гр с последующей отсрочкой операции на 6-8 недель (или более).
Внешняя радиотерапия может быть использована для безоперационного лечения пациентов с низкодифференцированным раком прямой кишки (все стадии) в паллиативном лечении прогрессирующих опухолей.
Для пожилых пациентов с раком прямой кишки перспективны высокодозная короткодистанционная радиотерапия или контактная терапия, но не для рака анального канала.