Опухоли гипофиза являются распространенной доброкачественной опухолью в нейрохирургии, составляя 10% внутричерепных опухолей, и их частота растет. В последние годы развитие микроинвазивных нейроэндоскопических методов привело к расширению возможностей хирургического лечения опухолей гипофиза, а транссфеноидальный подход для удаления опухолей гипофиза через одну ноздрю имеет такие преимущества, как минимальная травма, простота удаления, отсутствие рубцов, низкая заболеваемость и смертность и быстрое восстановление. С развитием современной медицинской визуализации, эндоскопическая технология постоянно совершенствуется и постепенно используется в медицинской клинической многопрофильной практике, применение эндоскопической технологии в транссфеноидальной хирургии опухолей гипофиза также постепенно увеличивается. Его преимущества заключаются в более простом хирургическом подходе, отсутствии разрезов на лице, меньшей травматичности, меньшей боли, более быстром восстановлении и меньшем количестве осложнений. С развитием минимально инвазивных методов нейрохирургии, нейроэндоскопические методы стали применяться все большим количеством нейрохирургов.
Расширенный транссфеноидальный подход — это модификация традиционной транссфеноидальной процедуры, которая постепенно стала более широко использоваться в нейрохирургии благодаря широкому диапазону воздействия и свободе маневра, а также способности удалять поражения, затрагивающие седло, синус и верхний средний склон бабочки, и впервые была использована и названа Вайсом в 1987 году. В последние годы, с непрерывным развитием хирургических условий и оборудования, особенно с помощью нейронавигации, нейроэндоскопии и интраоперационной МРТ, расширенный транссфеноидальный подход все шире используется в клинической практике, и теперь может применяться при различных поражениях седла, кавернозного синуса и склоновых областей, таких как гигантские аденомы гипофиза, хордомы и менингиомы, с удовлетворительными результатами. В Китае не принято использовать эндоскопию на протяжении всей расширенной транссфеноидальной операции по ряду причин.
Эндоскоп дает двухмерное изображение, которому не хватает глубины и иерархии; он требует высокой зрительно-моторной координации и непривычен в работе; обычно используются инструменты, которые держат одной рукой, что затрудняет работу с большими кровотечениями и более твердыми повреждениями в операционной зоне; эндоскоп и инструменты имеют тенденцию мешать друг другу в относительно небольшом пространстве, что затрудняет работу; а обычные транссфеноидальные инструменты трудно справиться со сложностями, возникающими интраоперационно из-за угла и функциональных ограничений. В результате, многие отделения в Китае по-прежнему используют микроскоп полностью или в основном для расширенных транссфеноидальных или даже обычных транссфеноидальных подходов, что обусловлено рядом факторов, упомянутых выше.
Использование трансдурального ретрактора необходимо для обнажения операционного поля, но использование ретрактора может значительно ограничить диапазон и угол эндоскопического обзора и инструментария, что влияет на ход операции. При расширенном транссфеноидальном подходе вместо использования ретрактора узкая естественная щель в полости носа используется для открытия передней стенки птеригоидного синуса и помещения эндоскопа в полость. Двусторонний подход с использованием носовой диафрагмы позволяет обеспечить более широкий доступ к хирургическим инструментам, обычно путем помещения эндоскопа в одну носовую полость, а затем введения инструментов в обе или одну носовую полость, что позволяет использовать различные операционные углы. Использование специального эндоскопического пневматического фиксирующего рычага, который может произвольно менять угол наклона, позволяет работать под микроскопом «двумя руками» или даже «тремя руками», что дает возможность лучше справляться с интраоперационным кровотечением и разделять очаги поражения. Неподвижная рука более устойчива, чем ручной эндоскоп ассистента, что позволяет избежать неправильного использования из-за движения ассистента. Использование различных модифицированных эндоскопических инструментов, наиболее представительным из которых является наш собственный модифицированный отсасывающий прибор с электрокоагуляцией различного диаметра и кривизны, который может действовать как отсасывающий прибор, стриппер и электрокоагулятор одновременно, позволяет постоянно поддерживать чистое поле при кровотечении в различных областях, что позволяет быстро провести электрокоагуляцию для остановки кровотечения, а также облегчает удаление остаточной опухоли из различных слепых зон в полости опухоли. В случаях с хорошей пневматизацией птеригоидного синуса и интактной костью основания черепа удовлетворительный хирургический результат обычно может быть достигнут с помощью предоперационной визуализации и интраоперационного эндоскопического обзора. Однако при обширном поражении и значительном разрушении костей основания черепа интраоперационные структуры часто трудно идентифицировать, что приводит к повреждению окружающих жизненно важных структур и остаточным поражениям. Использование нейронавигации является хорошим решением этой проблемы и может помочь улучшить процент успеха и уменьшить осложнения операции. По сравнению с внутримозговыми поражениями, поражения основания черепа менее подвержены влиянию дрейфа и интраоперационного выброса спинномозговой жидкости, поскольку прилегающие костные структуры более неподвижны, и точность навигации меньше зависит от дрейфа и интраоперационного выброса спинномозговой жидкости. Степень удаления поражения и достигнутый участок могут быть известны в любой момент в процессе удаления, что позволяет эффективно повысить безопасность и эффективность хирургического вмешательства. Кроме того, нейронавигация может использовать КТ, МРТ, ПЭТ и другие данные изображений для навигации нейронавигации, МРТ для кавернозного синуса, внутренней сонной артерии, зрительного нерва, нормального гипофиза и других мягкотканных структур отображается лучше, чем КТ, но для птеригоидного синуса, основания черепа и других костных структур отображение не так хорошо, как КТ. некоторые исследования показали, что в тех же условиях, КТ навигации регистрации времени разница в влияет на меньшую погрешность, чем МРТ, и навигация более точная. Предпочтительно использовать КТ-навигацию до воздействия на очаг поражения и МРТ-навигацию во время резекции очага, чтобы преимущества обеих навигационных модальностей могли быть полностью объединены для достижения большей хирургической точности. Хотя нейронавигация дает меньший дрейф во время транссфеноидальной хирургии, в случаях с серьезными костными дефектами окружающие структуры, такие как твердая мозговая оболочка основания черепа и нормальный гипофиз, все еще могут смещаться во время резекции опухоли, что приводит к ошибкам в суждениях. Поэтому вместо механического следования навигационным инструкциям следует использовать преимущества эндоскопии для определения истинного соотношения между периферическими структурами и опухолью, рассматривая их под разными углами. В целом, использование нейронавигации в сочетании с нейроэндоскопией является хорошей комбинацией при больших и сложных косых поражениях бабочки. Она может сочетать преимущества обоих методов, предоставляя оператору как хирургическое направление в реальном времени, так и свободный диапазон инструментария, что помогает точно определить местоположение опухоли интраоперационно, улучшить процент хирургической резекции и уменьшить серьезные осложнения, тем самым делая расширенный транссфеноидальный подход более широко используемым.
Однако из-за ограничений в хирургических инструментах и операционной технике, в Китае все еще существуют некоторые проблемы с расширенным транссфеноидальным подходом с точки зрения хирургических результатов и послеоперационных осложнений. Применение нейронавигационной системы для оказания помощи при выполнении расширенного транссфеноидального подхода с использованием полной эндоскопической техники является эффективным. Используются нейронавигационная система фирмы GE; нейроэндоскопическая система Zeppelin из Германии с системой цифровой видеозаписи высокой четкости; эндоскопическая пневматическая система фиксации руки с прямыми и изогнутыми отсасывающими устройствами различных углов и диаметров (с самодельной электрокоагуляцией); высокоскоростная пневматическая дрель Medtronic из США со специальным трансдуральным шлифовальным сверлом. За 1 день до операции пациенту была проведена спиральная компьютерная томография черепа (аксиальная, толщина слоя 1 мм) без маркировки. Были проведены трехмерная реконструкция и предоперационное планирование. В день операции пациент был интубирован под общим наркозом, а голова была зафиксирована в головной раме. Доступ к очагам поражения осуществлялся с помощью двустороннего ноздревого подхода. Отверстие птеригоидного синуса располагалось в задней ямке птеригоидного синуса между двусторонней перегородкой и средней и верхней турбинами, и слизистая оболочка носа передней нижней стенки птеригоидного синуса надрезалась и выталкивалась наружу вдоль отверстия птеригоидного синуса электрическим ножом в направлении вниз. Отверстие расширяется по средней линии с помощью высокоскоростной шлифовальной дрели или кусательных щипцов, а костный корень носовой перегородки обрабатывается для расширения диапазона инструментария. После обнажения основания седла и очага поражения эндоскоп фиксируется пневматическим рычагом, а инструменты используются при «двуручном» или «трехручном» подходе. Кость основания седла подвергается абразии или окклюзии в соответствии с навигационной позицией, при этом необходимо избегать таких важных структур, как внутренняя сонная артерия и зрительный нерв. Если твердая мозговая оболочка еще цела, сделайте разрез «+» через твердую мозговую оболочку. Если твердая мозговая оболочка разрушена, увеличьте разрез в дуральной оболочке, а затем используйте комбинацию инструментов, таких как скребки, люмпэктомические щипцы и различные угловые отсасывающие устройства для удаления опухоли по частям. Резекция опухоли будет проводиться под эндоскопическим наблюдением, чтобы понять степень резекции и области, которые необходимо достичь, особенно избегая внутренней сонной артерии, базилярной артерии, зрительного нерва и любого возможного остаточного нормального гипофиза. После резекции поражения прицел вводят в полость опухоли и в сочетании с неврологической навигацией наблюдают за опухолью со всех сторон и при необходимости выполняют дальнейшую резекцию. Интраоперационно обращают внимание на наличие утечки спинномозговой жидкости, которую можно устранить путем сдавливания внутренней яремной вены, раздувания дыхательного баллона и т.д. Если обнаружена утечка спинномозговой жидкости, ее устраняют с помощью аутологичной жировой ткани, гелевой губки или искусственной твердой мозговой оболочки, оставляя основание седла открытым. Наконец, слизистая оболочка носа вправляется, и одна или обе носовые полости заполняются расширяющейся губкой.
Весь центральный отдел основания черепа, от crista galli до кливуса и переднего краниоцервикального перехода, может быть доступен посредством Эндоназальная эндоскопия
Эндоскоп вводится в ноздрю и необходимо определить основной анатомический ориентир. Настоятельно рекомендуется техника «2 ноздри ¨C 4 руки»: сотрудничество двух хирургов Настоятельно рекомендуется техника «2 ноздри ¨C 4 руки»: сотрудничество двух хирургов (ЛОР и нейрохирурга) обеспечивает наилучший терапевтический вариант для пациентов.
На эндоназальном этапе основными ориентирами являются: средняя турбината (СТ), носовая перегородка (НП), хоана (Х).
Обнаружение ostium sphenoidalis
Крыша хоаны (Ch) является хорошим анатомическим ориентиром для поиска ostium sphenoidalis (OS), который расположен выше нее.
Открытие ostium sphenoidalis
После того как остиум сфеноидалис (OS) был идентифицирован, …
… Он увеличивается с помощью борфрезы с алмазным наконечником и круглого отрезного пуансона.
В зависимости от потребностей, два отверстия правого и левого ostium sphenoidalis могут быть соединены, чтобы получить больше места для хирургических инструментов. .
Сфеноидальная ступень
Введение эндоскопа в расширенную ostium sphenoidalis позволяет визуализировать дополнительные анатомические ориентиры: дно селлара (SF), Введение эндоскопа в расширенный ostium sphenoidalis позволяет визуализировать дополнительные анатомические ориентиры: sellar floor (SF), clivus (C), planum sphenoidalis (PS), внутреннюю сонную артерию (ICA) и зрительный нерв (ON).
Визуализация зрительно-каротидного углубления
Оптико-каротидное углубление (OCR) является очень важным ориентиром для идентификации внутренней сонной артерии (ICA) и зрительного нерва (ON).
Передней черепной ямки можно достичь, удалив плоскость сфеноидального отверстия (PS) между зрительными нервами (II), визуализируя твердую мозговую оболочку (DM) базальных лобных долей. Здесь показана эндоскопическая визуализация …
… Показанная здесь эндоскопическая визуализация … сравнивается с транскраниальной визуализацией той же области.
C: Clivus
III: глазодвигательный нерв
Дуропластика
В случаях дуральных повреждений техника закрытия строго зависит от анатомии пациента, размера утечки ЦСЖ и ее анатомического расположения. Были описаны подкладочные, накладные, комбинированные и облитерирующие методы.
На рисунке показана комбинированная трехслойная техника, в которой очевидны: