Головокружение, связанное с изменением положения головы, относится к головокружению, возникающему при изменении положения головы. Нередко пациенты обращаются в неврологию и ортопедию с диагнозом шейного спондилеза с ишемией задней циркуляции (ИЗЦ), но это не так. Наиболее распространенным из них остается головокружение, вызванное поражением периферической вестибулярной системы, — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, на долю которого, как было показано, приходится около 86,61% головокружений, связанных с изменением положения головы. Однако многие врачи не могут отличить три типа головокружения, что приводит к неправильному диагнозу и задержке в обращении к отологу.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (BPPV)
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, также известное как тубулолитиаз или отолитиаз, является идиопатическим периферическим вестибулярным расстройством, характеризующимся преходящим головокружением, вызванным изменением положения головы, с распространенностью приблизительно 64/10 000 среди людей среднего и пожилого возраста. Он был впервые описан Barany (1921) и доработан Dix и Hallpike (1952). В большинстве случаев не существует очевидного триггера для начала заболевания, в то время как возможные триггеры в основном наблюдаются при травмах, а остальные — после операций на ухе, вирусных инфекций, опухолей, длительного постельного режима и, чаще всего, при болезни Меньера. Задний полукружный канал (ЗПК) находится в наиболее уязвимом положении по отношению к гравитации при вертикальном положении тела и в положении лежа, и поэтому имеет самую высокую частоту встречаемости (91%). За ним следует горизонтальный полукружный канал, а верхний полукружный канал поражается меньше всего.
I. Патогенез
Считается, что отолиты, расположенные в овальном мешке, дегенерируют и попадают в полукружный канал, заставляя полукружный канал, который воспринимает только изменения углового ускорения, реагировать на линейное ускорение, вызванное смещением отолитов под действием силы тяжести при определенном изменении положения головы, вызывая головокружение, что подтверждается наличием базофильного материала (отолитов), наблюдаемого в полукружном канале. В настоящее время существуют две основные теории, объясняющие этот патофизиологический процесс.
(i) купулолитиаз, предложенный (Schuknecht 1969), предполагает, что дегенерированный и смещенный отолит прилипает к вершине купулы заднего полукружного канала.
(2) каналитиаз, впервые предложенный Холлом (1979) и поддержанный Эпли и др., предполагает, что отолиты в заднем полукружном канале находятся не в состоянии адгезии, а во взвешенном состоянии. В результате отолиты в таком состоянии под действием силы тяжести прямо или косвенно отклоняются от каналикулуса при изменении положения головы, и могут возникать симптомы.
Клинические особенности
1. характеристики приступа: временные и пространственные: пароксизмальное преходящее головокружение вызывается специфическим изменением положения головы, часто возникает во время поворота во сне или подъема, обычно длится менее 1 минуты каждый раз.
2. Характеристика головокружения: ① Инкубационный период: симптомы появляются через несколько секунд после изменения положения головы. (ii) Продолжительность — постепенно усиливается, ослабевает, кратковременная, обратимая, утомляемость. ③ Адаптивный (легко утомляется).
3. характеристики нистагма: вращательный или горизонтальный, направленный к земле.
III. Диагностика
Диагностические критерии: история эпизодов преходящего головокружения, вызванного специфическим изменением положения головы. Атаке предшествует период задержки в несколько секунд и длится <60 секунд, обычно 20-30 секунд. Положительный тест Дикса-Халлпайка. Тест проводится путем того, что эксперт помогает пациенту быстро перейти из положения сидя в положение лежа с подвешенной головой, при этом ухо должно быть направлено к полу, и помогает пациенту быстро снова сесть. Голова удерживается в сагиттальном положении под углом 45° на протяжении всей операции. Тест является положительным в течение короткого инкубационного периода (2-5 секунд) в положении свесив голову, за которым следует короткий приступ головокружения и/или нистагм продолжительностью <30 секунд, направленный в сторону уха субъекта; в положении сидя нистагм возникает в противоположном направлении. Тест может легко утомлять, т.е. головокружение и нистагм могут не вызываться после нескольких сеансов и могут быть повторены в другое время. Тест Дикса-Халлпайка IV. Лечение Лечение заболевания столь же уникально, как и диагноз, не излечивается лекарствами и эффективно с помощью репозиции, при этом Semont (1988) и Epley (1992) предложили свои методы лечения: маневр Семонта или маневр Семонта и процедура репозиции каналов (CRP), соответственно. Хотя многие авторы вносили различные изменения в свои методы, эти два метода по-прежнему являются классическими и основными методами лечения BPPV с сопоставимой эффективностью. Метод ручной репозиции является простым, неинвазивным, не имеет очевидных осложнений, может выполняться амбулаторно и часто имеет эффективность более 90%. Вестибулярная реабилитация может проводиться и в домашних условиях под наблюдением врача. Манипуляция Эпли Цервикальное головокружение Цервикальное головокружение, также известное как цервикальный синдром, в основном связано с заболеваниями шеи, такими как шейный отдел позвоночника, мышцы, связки, кровеносные сосуды и нервы. Это заболевание тесно связано с шейным спондилезом, а нестабильность шейного отдела играет важную роль в развитии шейного спондилеза. Симпатический шейный спондилез, вызванный нестабильностью позвонков, встречается чаще, но последний также имеет свои строгие диагностические критерии. Симпатический шейный спондилез имеет широкий спектр симптомов, большинство из которых являются симпатическими возбуждающими, а некоторые - симпатическими тормозящими. Общие симптомы включают. (1) Головные симптомы: такие как головокружение, головная боль или мигрень, опускание головы, боль в затылочной области, потеря памяти и трудности с концентрацией внимания. Иногда люди могут упасть из-за головокружения. (2) Глазные симптомы: отечность глаз, сухость, изменения зрения, затуманенность зрения и то, что кажется туманом перед глазами. (3) Ушные симптомы: звон в ушах, потеря слуха. (4) Желудочно-кишечные симптомы: тошнота или даже рвота, вздутие живота, диарея, несварение желудка, отрыжка и ощущение инородного тела в горле. (5) Основные сосудистые симптомы: сердцебиение, изменения частоты сердечных сокращений, аритмии, изменения артериального давления и т.д. (6) Повышенная потливость, отсутствие потоотделения, зябкость лица или определенной конечности, иногда болезненность, онемение, но не распределенное по нервным сегментам или ходам. Вышеперечисленные симптомы часто четко связаны с положением или активностью, ухудшаясь в положении сидя или стоя и уменьшаясь или исчезая в положении лежа. Если также присутствует дискомфорт или боль и скованность в шее, очень подозрительно наличие симпатического шейного спондилеза. Если фронтальная и боковая рентгенограммы шейного отдела позвоночника и магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника выявляют значительную компрессию спинного мозга, в основном со стороны передних межпозвонковых дисков или костных шпор на заднем крае тела позвонка и оссифицированных задних продольных связок, и если это сопровождается такими симптомами, как боль, онемение и слабость в конечностях и неустойчивость при ходьбе, то диагноз в основном ясен. Ишемия заднего кровообращения Заднее кровообращение, также известное как базилярная система, состоит из позвоночной артерии, базилярной артерии и задней мозговой артерии, которые снабжают кровью ствол мозга, мозжечок, таламус, затылочную долю, часть височной доли и верхнюю часть спинного мозга. Ишемия заднего круга кровообращения (ИЗК) является распространенной формой ишемической цереброваскулярной болезни, на которую приходится около 20% ишемических инсультов. ИЗК относится к ТИА и церебральным инфарктам в заднем круге кровообращения. Синонимы: ишемия вертебробазилярной системы, ТИА и церебральный инфаркт задней циркуляции, заболевание вертебробазилярных артерий и вертебробазилярная тромбоэмболическая болезнь. Основные этиологии ишемии заднего кровообращения включают: (1) атеросклероз - наиболее распространенная сосудистая патология, проявляющаяся при ПМК. Механизмы, приводящие к ПКА, включают: стеноз и окклюзию крупных артерий, вызывающие гипоперфузию, тромбоз и артериальную эмболию. Атеросклероз чаще возникает в начальном и внутричерепном сегментах позвоночной артерии. (2) Эмболия является наиболее распространенным патогенезом ПКА, составляя приблизительно 40% случаев, причем эмболы в основном исходят из сердца, аорты и вертебробазилярных артерий. Наиболее распространенными местами эмболии являются внутричерепной сегмент позвоночной артерии и дистальная базилярная артерия. (3) Проникающие поражения мелких артерий, включая поражения стекловидного тела, микроаневризмы и атеросклеротические поражения у истоков мелких артерий, встречаются в понтине, среднем мозге и таламусе. Шейные остеофиты не являются основной причиной ишемии заднего кровообращения: Ранее считалось, что поворот головы/шеи может вызвать сдавление позвоночной артерии остеофитами, что приводит к ишемии заднего кровообращения и, поскольку вестибулярное ядро чувствительно к ишемии, головокружению/вертиго. Эта модель гипотезы вместо доказательств является основной причиной путаницы в диагностике ВБИ. В отличие от этого, клинические исследования показали, что шейные остеофиты ни в коем случае не являются основным фактором риска ПЦИ, так как нет существенной разницы в степени шейных остеофитов между населением среднего и пожилого возраста с ПЦИ и без него, а только в сосудистых факторах риска; серийные динамические ангиограммы позвоночных артерий показывают только изолированную компрессию артерий из-за остеофитов; а допплеровское ультразвуковое исследование, проведенное после поворота шеи, не показывает разницы в степени компрессии позвоночных артерий между теми, кто имеет и не имеет симптомы заднего кровообращения. Частота компрессии экстракраниальных сегментов не различалась между пациентами с симптомами заднего кровообращения и без них. Основные проявления ишемии заднего кровообращения Ствол мозга является важным местом неврологической активности, через которое проходят мозговые нервы, ретикулярная высшая активирующая система и важные восходящие и нисходящие проводящие пучки. При нарушении кровоснабжения и неврологических расстройствах может возникнуть целый ряд различных, но совпадающих клинических проявлений. Общие клинические признаки ПКИ включают головокружение, вертиго, онемение конечностей или головы и лица, паралич конечностей, сенсорные аномалии, атаксию походки или конечностей, дизартрию или дисфагию, эпизоды падения, гемианопию, охриплость и синдром Хорнера. Наличие сквозных проявлений неврологического повреждения на одной стороне мозга и моторно-сенсорного повреждения на другой является характерным проявлением ПКИ. Хотя головокружение и вертиго являются распространенными симптомами ПЦИ, частой причиной головокружения и вертиго является не ПЦИ. Современные данные свидетельствуют о том, что общий прогноз при ПЦИ не хуже, чем у людей с ишемией переднего круга кровообращения, например, 79% из 407 пациентов в NEMC-PCR имели хороший прогноз.