Минимально инвазивные методы являются тенденцией в хирургии сегодня. Эндоскопия широко используется в хирургии органов пентатомической области и брюшной полости, однако эндоскопия в орбитальной хирургии применяется в основном пентатомами через синусный подход. В последние годы некоторые орбитальные хирурги экспериментируют с трансорбитальным доступом для орбитальной хирургии. В данной статье представлены основные положения, текущий статус применения, проблемы и перспективы применения этой техники. I. Основная информация 1. История: Оригинальным медицинским эндоскопом был гастроскоп, который впервые начали использовать Хиршовиц и другие (1958). В 1981 году Норрис и Клисби первыми описали использование эндоскопии в орбитальной хирургии, безуспешно пытаясь создать полость с помощью воздуха, а Норри и др. попытались использовать изотонический физраствор для создания визуального пространства при проведении биопсии опухоли и удалении инородных тел из орбиты, но давление в мягких тканях орбиты быстро вызвало отек. Браунштейн и др. использовали мягкий эндоскоп в орбите собаки и вводили гиалуроновую кислоту через наконечник для облегчения визуализации, что привело к сопутствующему повреждению при формировании оптической полости и препятствовало образованию безопасной, расширяемой полости, ограничивая использование эндоскопии в орбитальном жире, поэтому трансорбитальная эндоскопическая хирургия быстро не проводилась. Напротив, эндоскопическая хирургия пентакологов уникально подходит для выполнения некоторых орбитальных процедур, которые были экстраполированы на трансназальный и транссинусный пути. В последние годы трансорбитальная эндоскопическая хирургия добилась определенного прорыва из субпериостального пространства, но все еще не может сформировать визуальную полость внутри орбитального жира. 2. Оборудование: В настоящее время эндоскоп, используемый для орбитальной хирургии, представляет собой назальный эндоскоп, в основном жесткое зеркало, включающее оптоволоконную систему подсветки с уплотнением в виде стальной трубки и систему линз с оптической системой, похожей на перископ, с окуляром и объективной линзой, расположенными на обоих концах зеркала. Объективная линза образует обратную фазу, и изображение передается по всей длине зеркала; такая система позволяет большей части света попадать в окуляр из объективной линзы. Призма крепится на дальнем конце, и угол обзора варьируется от 0 до 110 градусов. Свет поступает от ксенонового источника света мощностью 300 Вт, изображение захватывается телевизионной камерой с зарядовой парой (CCD) на ближнем конце зеркала, обрабатывается и передается на телевизионный монитор. Изображения могут быть записаны и распечатаны. Наиболее часто используемым эндоскопом для орбитальной хирургии является 4-мм жесткий эндоскоп с наконечниками 0, 30 и 70 градусов. Опухоли орбиты: 1) кавернозная гемангиома: опухоли вершины орбиты часто затрагивают важные структуры вокруг глаза, включая зрительный нерв, глазные артерии и вены, экстраокулярные мышцы и иннервирующие их нервы. Традиционный хирургический подход, включая трансфронтальный, трансфронтальный ситовидный и трансмаксиллярный, как правило, повреждает нормальные ткани, окружающие поражение. Караки и др. сообщили о случае удаления апикальной кавернозной гемангиомы орбиты через подход через синус перегородки, при этом апикальная кавернозная гемангиома пациента была около 15 мм в диаметре. Интраоперационное кровотечение было минимальным, разрез кожи отсутствовал, интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Мир-Салим и др. и Цирбас и др. также сообщили о каждом случае эндоскопической резекции орбитальной апикальной кавернозной гемангиомы через синус носовой перегородки, оба случая были успешными, без интраоперационных и послеоперационных осложнений. Нервы и кровеносные сосуды, окружающие поражение, могут быть четко идентифицированы во время эндоскопической процедуры через транссептальную пазуху, что позволяет избежать хирургических осложнений из-за повреждения окружающих тканей. 2) Опухоли надглазничной стенки: Опухоли вершины орбиты, такие как эозинофильная гранулема, орбитальный дерматомикоз и болезнь клеток Лангерганса, инвазируют переднюю часть надглазничной стенки и часто трудно обнажаются вблизи верхнего орбитального ободка, что часто требует вскрытия орбитальной кости для четкого обнажения операционного поля. Однако при использовании трансназального эндоскопа можно четко визуализировать поражение в передней части надглазничной стенки и безопасно удалить его. Батра и др. выполнили процедуру с использованием изображений, сочетающую эндоскопическую технику и технику резекции мягких тканей в двух случаях злокачественной опухоли пазухи и одном случае фульминантного инвазивного грибкового синусита с инвазией в орбиту, сохранив веки с минимальным кровотечением. При этом сохраняется надкостница верхней и наружной орбиты, а через 8 недель проводится слизистая оболочка полости. Эта процедура имеет 3 преимущества (1) прямой трансназальный контроль глазной артерии из зрительного отверстия; (2) возможность сохранить невовлеченную верхнюю и наружную глазничную надкостницу без пересадки тканей или тампонады после мукосализации полости; и (3) визуальное иссечение внутриорбитального поражения. 2. Декомпрессия орбиты при тиреоид-ассоциированной офтальмопатии: Тиреоид-ассоциированная офтальмопатия — это аутоиммунное заболевание, при котором лимфоциты инфильтрируют внеглазные мышцы, а накопление аминоглюкана в орбитальном жире приводит к увеличению объема содержимого орбиты. Почти у половины пациентов с болезнью Грейвса развиваются глазные симптомы. Средний объем орбиты составляет 26 мл, и увеличение объема содержимого орбиты на 4 мл приводит к увеличению выпячивания глаза на 6 мм, что приводит к развитию кератита, фиброзу экстраокулярных мышц, приводящему к косоглазию, увеличению давления орбиты на зрительный нерв, что приводит к потере зрения, потере цветового зрения и потере поля зрения. Первая декомпрессия боковой стенки орбиты была выполнена Доллингером в 1911 году, но уменьшение объема содержимого орбиты было очень ограниченным. Подход Наффцигера к декомпрессии заключался в перемещении содержимого орбиты в переднюю черепную ямку, что требовало разреза черепа и приводило к ряду послеоперационных осложнений, включая менингит из-за инфекции и утечку спинномозговой жидкости. С развитием эндоскопической техники эндоскопическая орбитальная декомпрессия становится все более безопасной и эффективной. В трех из этих случаев острота зрения быстро улучшилась после операции. Малик и др. провели эндоскопическую орбитальную декомпрессию для улучшения внешнего вида 15 пациентов с офтальмопатией Грейвса, а затем провели ретроспективное клиническое исследование и обнаружили, что у всех пациентов значительно уменьшилась послеоперационная протрузия. Stiglmayer и др. ретроспективно изучили 32 глаза 21 пациента с офтальмопатией Грейвса, которым была проведена трансназальная эндоскопическая орбитальная декомпрессия, поскольку они не смогли ответить на консервативное лечение. Послеоперационная диплопия и косоглазие, возникающие после декомпрессионной операции, также хорошо устраняются с помощью операции на экстраокулярных мышцах. Традиционный разрез для восстановления перелома орбиты состоит из разреза кожи нижнего века и трансконъюнктивального подхода. Трансконъюнктивальный подход оставляет некрасивый шрам на поверхности кожи, а трансконъюнктивальный подход может привести к 3%-42% эктропиона век. При трансназальном эндоскопическом вправлении перелома не остается рубцов, а трансназальное эндоскопическое вправление перелома орбиты позволяет оператору четко визуализировать размер и форму перелома, что помогает определить, требуется ли вправление перелома орбиты. Кроме того, задний край перелома и внедрившиеся ткани трудно визуализировать при традиционном хирургическом подходе, который может легко повредить инфраорбитальные сосуды, нервы и внутриорбитальные ткани во время операции. Использование 70-градусного эндоскопического зонда позволяет хирургу четко визуализировать перелом орбиты. Использование 70-градусного эндоскопического зонда позволяет хирургу четко визуализировать перелом орбиты. У всех 12 пациентов, наблюдавшихся автором, исход операции был относительно удовлетворительным. 4. Декомпрессия зрительного нерва: Koc et al [18] сообщили о двух случаях идиопатической внутричерепной гипертензии (псевдотумор), в которых декомпрессия зрительного нерва была выполнена с помощью трансназальной эндоскопии; псевдотуморы обычно вызывают идиопатическое повышение внутричерепного давления, что приводит к сильным головным болям и потере зрения, и хирургическая декомпрессия зрительного нерва требуется, когда состояние трудно контролировать с помощью лекарств. Авторы упоминают в литературе, что послеоперационная компрессия зрительного нерва улучшилась в обоих случаях, с облегчением головной боли и потери зрения. Эндоскопический анастомоз слезного мешка: С тех пор как эндоскопия стала использоваться в офтальмологии, офтальмологи изучают эндоскопический анастомоз слезного мешка через слезную точку. Mullner и др. сообщили о 32 случаях эндоскопического анастомоза слезного мешка через слезную точку в сочетании с лазером ATP. Существует также трансназальный эндоскопический назальный анастомоз слезного мешка. Назальный эндоскоп позволяет напрямую визуализировать носовой канал и прилегающие тканевые структуры, а большое операционное пространство позволяет добиться более высокого процента успеха по сравнению с трансапикальным назальным анастомозом слезного мешка. Трансэндоскопический назальный анастомоз слезного мешка имеет значительные преимущества перед традиционным назальным анастомозом слезного мешка: лучшая интраоперационная визуализация, более короткое операционное время, меньшее кровотечение, меньшее повреждение тканей и отсутствие послеоперационного рубцевания разреза кожи лица. Некоторые авторы сравнили процент успешности эндоскопического анастомоза слезного мешка с установкой слезной трубки и без нее и не обнаружили разницы между этими двумя методами, поэтому считается, что сочетание установки слезной трубки после эндоскопического анастомоза слезного мешка не улучшает процент успешности операции. 6, коррекция птоза бровей: С возрастом кожа лица становится дряблой, брови опускаются, на лбу образуются морщины, и люди выглядят старыми и изможденными. Операция по коррекции птоза бровей и пластика лба могут улучшить внешний вид лица, делая людей «омоложенными». С 1994 года, когда Vasconez впервые сообщил об эндоскопической коррекции птоза бровей, эндоскопическая операция по подтяжке бровей стала модной благодаря маленькому разрезу, минимальному повреждению окружающих тканей, короткому времени операции и минимальному кровотечению. Кинзел и др. провели эндоскопическую коррекцию птоза бровей 61 пациентке в возрасте от 36 до 64 лет в период с 1999 по 2002 г. Для сравнения были измерены зрачковое расстояние, максимальное расстояние между бровями и максимальное расстояние между бровями и линией волос до и после операции. Результаты показали высокую степень удовлетворенности пациентов и эффективную коррекцию птоза, поэтому авторы пришли к выводу, что эндоскопическая коррекция птоза бровей является эффективным и менее инвазивным способом улучшения внешности. Проблемы 1. Внутриорбитальное пространство: Необходимым условием для эндоскопической хирургии является наличие безопасно расширяемого пространства, как в случае с такими органами, как мочевой пузырь и желудок, и широкое распространение трансназальной эндоскопической хирургии связано с тем, что носовая полость и пазухи отвечают этому условию. Однако, как показывает первое исследование, орбитальный жир препятствует развитию орбитальной эндоскопии. Поэтому либо создается полость, либо используется потенциальная полость, например, субпериостальная полость. Использование ретрактора для втягивания тканей орбиты с целью создания субпериостального пространства сделало возможной орбитальную эндоскопическую хирургию, позволяя нам получить достаточное поле зрения для рассечения орбитальной кости и обнажения поражения с помощью эндоскопа. Однако орбитальный жир остается одним из препятствий для использования орбитальной эндоскопии, что делает применение трансорбитальной эндоскопии ограниченным. 2. Осложнения: Поскольку пазухи и орбиты тесно связаны анатомически, некоторые осложнения неизбежны при трансназальной эндоскопической хирургии. Риск травмы зависит от анатомических особенностей, предыдущего хирургического анамнеза, степени самого поражения и степени повреждения окружающих тканей, а также от квалификации хирурга. К распространенным осложнениям относятся косоглазие и диплопия из-за повреждения экстраокулярных мышц, потеря зрения из-за повреждения зрительного нерва, повреждение слезной системы, внутриорбитальная гематома и эмфизема. Преимущества эндоскопической хирургии включают хорошее освещение, высокое увеличение, минимальную травматичность и хорошее поле хирургического зрения. Поэтому использование эндоскопии в орбитальной хирургии, будь то назальная эндоскопия или орбитальная эндоскопия, не только решило проблему хирургической слепоты, которая существует во многих орбитальных операциях, но и изменило парадигму лечения и содержание некоторых орбитальных заболеваний. Эндоскопический подход через синус перегородки позволяет отлично визуализировать нижнюю часть орбиты и орбитальную вершину. Использование эндоскопии в орбитальной хирургии отражается и на преподавании хирургии, так как известно, что поле зрения в орбитальной хирургии очень ограничено, что затрудняет наставнику хирурга увидеть процедуру для начинающих. Однако с помощью эндоскопа инструктор может видеть на мониторе процедуру обучающегося и давать ему указания, а также проводить послеоперационный видеообзор процедуры. Считается, что с улучшением оптической визуализации и развитием эндоскопической хирургической техники минимально инвазивная орбитальная хирургия получит дальнейшее применение.