Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППВ) — это синдром заболевания вестибулярного полукружного канала, при котором симптомы вызываются изменением положения тела. Впервые о нем сообщил Барани (1921), Дикс и Халлпайк создали тест смещения Дикса-Халлпайка, а Шукнехт предположил, что симптомы заболевания обусловлены нарушениями в работе яремного гребня заднего полукружного канала. Это одно из самых распространенных расстройств периферического головокружения. I. Эпидемиология По распространенности доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение занимает первое место среди периферических вестибулярных расстройств. Приблизительная оценка заболеваемости составляет 10,7-17,3/100 000 в Японии (Mizukoshi et al., 1988) и около 64/100 000 в США (Froehling et al., 1991). Существует взаимосвязь между возрастом начала заболевания и его этиологией. Этиология заболевания остается неясной примерно у половины пациентов, а у половины пациентов этиология связана или является вторичной по отношению к следующим заболеваниям 1. травма головы: травма головы, особенно в течение нескольких дней и недель после легкой травмы головы, или резкое ускорение или замедление движения в автомобиле, приводящее к «хлыстовой» травме шеи. Вирусный неврит Преходящее ишемическое головокружение вертебробазилярной артерии и нарушение кровообращения во внутреннем ухе. Другие заболевания уха, такие как воспаление среднего уха и мастоидит, послеоперационная хирургия уха, лекарственная ототоксичность и т.д. Теория купулолитиаза: Шукнехт (1962, 1969) предложил, что дегенерированные отолиты вывихиваются из овального мешочка и что такие щелочные частицы оседают на гребне заднего полукружного канала, вызывая разницу в плотности между эндолимфой и гребнем и, таким образом, разницу в удельном весе (в нормальных условиях гравитационный эффект одинаков в обоих местах). В результате возникает аномальное восприятие гравитационного воздействия. В соответствии с физиологическими принципами работы полукружного канала, когда стимулируемое положение головы остается неизменным, отклонение вершины гребня под действием силы тяжести также должно оставаться неизменным, поэтому возникающие головокружение и нистагм должны сохраняться. Однако в действительности головокружение или нистагм длятся всего несколько секунд, а затем прекращаются, поэтому очевидно, что головокружение и нистагм не обусловлены прямым действием силы тяжести на гребень. Кроме того, согласно анализу анатомического положения, когда голова находится в задрапированном положении, задний гемиретинальный гребень находится близко к середине, поэтому невозможно создать вектор тяжести. Однако клиническая картина этанолового позиционного головокружения подтверждает эту теорию. 2. Теория каналитоза: Hall, Ruby и Muclure (1979) предположили, что отолиты смещаются по различным причинам или что дегенерированные отолиты скапливаются в задней гемидиафрагме около яремной ямки, а когда положение головы переводится в положение возбуждения (положение висячей головы), гемидиафрагма становится вертикальной и отолиты начинают отходить от яремной ямки под действием силы тяжести. Эндолимфа всасывается под действием силы тяжести. Чтобы преодолеть упругость кристы и инерцию эндолимфы в полукружном канале, эндолимфе и кристе требуется несколько секунд для смещения, что является латентным периодом для головокружения и нистагма. Быстрая фаза нистагма направлена в сторону нижнего уха. Когда канальный камень перемещается в почти горизонтальное положение полукружного канала, тяга на эндолимфу уменьшается или прекращается, а эластичность заставляет гребень вернуться в промежуточное положение, так что головокружение и нистагм прекращаются. Когда голова возвращается в вертикальное положение, гравитационный эффект камня канала действует в направлении, противоположном положению висящей головы, поэтому нистагм действует в направлении, противоположном положению висящей головы. При повторном возбуждении положения головы камни канала расправляются и реже двигаются в канале вперед-назад, поэтому головокружение или нистагм уменьшаются или не возникают. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение Функциональные аномалии полукружного канала в основном наблюдаются в заднем полукружном канале, но могут быть вовлечены также наружный и передний полукружные каналы. Клинические проявления 1. Симптомы: Начало головокружения внезапное, пациент испытывает интенсивное вращательное головокружение при изменении положения головы, часто продолжительностью менее 60 с, с нистагмом, тошнотой и рвотой. Симптомы часто возникают в положении лежа в сидячем положении, или при переходе из положения лежа в положение сидя, или при переворачивании в постели, пациенты часто могут заметить головокружение при повороте на бок в определенном положении, и часто просыпаются во время сна из-за приступов головокружения. Степень головокружения варьируется в широких пределах: сильные приступы возникают при малейшем движении головы, за которыми следует длительный период головокружения, плавания и неустойчивости. Весь ход приступа может длиться от нескольких часов до нескольких дней, а в некоторых случаях — месяцы или годы. Симптомы заболевания могут периодически обостряться или спонтанно ремитировать. Продолжительность интервала варьируется и иногда может составлять 1 или несколько лет без начала заболевания, или даже до 10-20 лет без начала заболевания. (1) Тест варусного нистагма Дикса-Халлпайка является важным рутинным тестом на заднюю гемианопию BPPV (рис. 5-16-1): (1) пациент сидит на кушетке для обследования с головой, повернутой на 45o вправо; (2) эксперт располагается сбоку от пациента, держит голову обеими руками и быстро переводит испытуемого в положение супинированного бокового подвешивания, голова должна оставаться под углом 45o к сагиттальной плоскости; наблюдать в течение 30 с или до прекращения нистагма. Через 30 с или до прекращения нистагма голову и верхнюю часть тела возвращают в сидячее положение, затем выполняют боковое отведение головы в противоположную сторону. Нистагмограмма должна быть записана в горизонтальном и вертикальном дуплексах для регистрации положения головы, в котором возникает нистагм, и для получения точной картины задержки и продолжительности нистагма, его постепенной силы и слабости, а также его затухания после повторного возбуждения. Вращательный нистагм можно непосредственно наблюдать с помощью очков Френцеля или инфракрасной визуальной нистагмографии. Нистагм при задней гемианопии BPPV имеет следующие характеристики: (1) нистагм вращательный, с направлением нистагма на верхнем полюсе глаза вниз к уху, по часовой стрелке в подвешенном положении головы, когда левое ухо направлено вниз, и против часовой стрелки, когда правое ухо направлено вниз; (2) есть латентный период, обычно 2-10 с, в основном 2 с; (3) продолжительность короткая, обычно 5-10 с, не более 1 мин; (4) есть усталость; ⑤ нистагм быстро нарастает, а затем постепенно уменьшается; ⑥ при возвращении из положения с подвешенной головой в положение сидя может возникнуть очень кратковременный нистагм с низкой скоростью в обратном направлении, называемый типичным позиционным нистагмом. Тесты BPVV для наружного и переднего hallux valgus описаны в соответствующих книгах. (2) Тест синусоидального вращения используется для обследования пациентов с БПВП в наружном полукружном канале. Пациент сидит с наклоненной вперед головой под углом 30o, скорость вращения составляет от 0,04 Гц до 0,5 Гц, регистрируется при закрытых глазах с помощью ЭНГ, при этом отмечается положительная скорость движения глаз на низких частотах с уменьшенным фазовым сдвигом. (3) Аудиологическое обследование обычно не имеет аномальных аудиологических изменений, но гемианопсия может проявляться аномальным слухом в пораженном ухе, если она возникает при определенном заболевании уха. (4) Другие постурографические исследования могут показать отклонения от нормы, но они не являются характерными. Тесты вестибулярной функции, неврологическое обследование и КТ или МРТ в основном используются для дифференциальной диагностики или этиологического диагноза. Диагностика и дифференциация Диагностический анамнез чрезвычайно важен. Отсутствие аномальных находок в интермиттирующем периоде в сочетании с анамнезом, тест варусного нистагма Халлпайка и аудиометрия могут подтвердить диагноз, но тест варусного нистагма лучше всего проводить во время приступа. Его следует дифференцировать от центрального позиционного нистагма, вестибулярного неврита, болезни Меньера и нарушений мозгового кровообращения, вызывающих головокружение. У некоторых пациентов диагноз осложняется наличием ишемической болезни вертебробазилярной артерии и ишемических изменений в вагусе перед началом приступа. Разница заключается в том, что продолжительность приступа составляет менее 1 мин, тогда как в случае вертебробазилярных ишемических атак она превышает 1 мин, и важно, насколько это возможно, определить, находится ли поражение в заднем или наружном полушарном канале, в зависимости от положения провоцирующей головы. Хотя BPPV — это заболевание с тенденцией к самопроизвольному излечению, иногда на самоизлечение могут уйти месяцы или годы, а в тяжелых случаях оно может привести к потере трудоспособности, поэтому его необходимо лечить как можно чаще. 1. Антивертиго препараты Гилизин (Брейн Изин) или Флунаризин, Изопростан (Финастерид) и др. оказывают определенный эффект. В последние годы благодаря тому, что техника цефалической репозиции проста в применении, не требует специальных инструментов и дает хороший эффект, она получила широкое признание. 3, другие тренировки по вестибулярной реабилитации. 4. Хирургическое лечение, например, вышеперечисленные методы лечения не помогают и влияют на качество жизни и работы, возможно проведение задней невроэктомии пупка или обструкции полукружного канала.