Аденомиоз — распространенное гинекологическое заболевание, при котором железы эндометрия и мезенхима вторгаются в миометрий, образуя диффузное или ограниченное поражение. Это часто приводит к таким симптомам, как вторичная дисменорея и усиленный менструальный поток, что может серьезно повлиять на физическое и психическое здоровье женщины. Раньше аденомиоз встречался у менструирующих женщин старше 40 лет, но в последние годы наметилась тенденция к увеличению возрастной группы. Существует множество вариантов лечения этого заболевания, и клинические решения должны быть индивидуальными с учетом возраста пациента, симптомов и требований к фертильности.
Этиология.
Этиология аденомиоза до сих пор неизвестна. В настоящее время принято считать, что из-за отсутствия подслизистого слоя в матке клетки базального слоя эндометрия пролиферируют и вторгаются в миометрий, а окружающие клетки миометрия компенсируют гипертрофию и пролиферацию поражения. Существует четыре теории о том, почему клетки базальной пластинки эндометрия пролиферируют и инвазируют.
1. генетическая связь;
2. травмы матки, такие как кюретаж и кесарево сечение, могут увеличить частоту развития аденомиоза;
3. гиперэстрогенемия и гиперпролактинемия;
4, Вирусные инфекции.
5. непроходимость репродуктивных путей, которая повышает давление в полости матки во время менструации и приводит к эктопическому эндометриозу в миометрий матки.
Патология.
Макроскопическое исследование: матка в основном равномерно увеличена и имеет шаровидную форму, часто встречается в задней стенке матки. Существует два типа поражения миометрия — диффузное и ограниченное, первое называется аденомиозом, а второе — аденомиомой. При рассечении стенки матки обнаруживается выраженное утолщение и затвердение миометрия с толстыми пучками мышечных волокон и микрокистозными полостями в миометрии, в которых иногда присутствует старая кровь, часто плохо отграниченная от нормальной гладкомышечной ткани. Клиническое описание часто описывается как «изменения, похожие на полотенце».
Микроскопическое исследование: эндометриальные железы и интерстиций в островкообразном рисунке внутри миометрия являются микроскопическими признаками этого состояния. Поскольку ткань эндометрия обнаруживается в миометрии в 10-30% образцов матки при других заболеваниях, для диагностики аденомиоза требуется глубина инвазии железистых клеток эндометрия более 3 мм или инвазия в следующий при малом увеличении вид клеток базального слоя эндометрия. Однако этот диагностический критерий остается спорным.
Клиническая картина.
Симптомы.
1. нарушения менструального цикла (40-50%): основными проявлениями являются длительные менструации, усиление менструального потока и, у некоторых пациенток, выделения и кровотечения до и после менструации. Это провоцируется увеличением размеров матки, увеличением площади выстилки полости матки и поражением интермиометрия, влияющим на сокращение волокон матки. В тяжелых случаях это может привести к анемии.
2. дисменорея (25%): характеризуется вторичным прогрессирующим ухудшением дисменореи. Часто она начинается за неделю до начала менструации и ослабевает после ее окончания. Это происходит из-за скопления и набухания эктопического эндометрия внутри миометрия во время менструации под воздействием гормонов яичников, а также кровотечения. Это также увеличивает приток крови к сосудам миометрия, вызывая расширение твердого и толстого миометрия и вызывая тяжелую дисменорею.
3. Примерно у 35% пациентов нет явных симптомов.
Физические признаки.
При гинекологическом осмотре матка часто равномерно увеличена и имеет шарообразную форму, а аденомиома может выглядеть как твердый узелок. Размер матки обычно не превышает 12 недель беременности. Матка болезненна при пальпации в период менструации; во время менструации матка увеличивается в размерах, становится более мягкой по консистенции и боль при надавливании более выражена, чем обычно; после менструации матка сокращается. Эта циклическая смена признаков является одним из наиболее важных факторов в диагностике заболевания. Матка часто малоподвижна из-за спаек с окружающим пространством, особенно с прямой кишкой сзади. Примерно в 15-40% случаев эндометриоз сочетается с эндометриозом, а фибромиомой — примерно у половины пациенток.
Диагноз.
Предварительный диагноз может быть поставлен на основании типичной истории болезни и признаков; для подтверждения диагноза требуется гистопатологическое исследование. Визуализация является наиболее эффективным средством предоперационной диагностики заболевания. Вагинальное УЗИ имеет чувствительность 80% и специфичность 74%, что более точно, чем абдоминальный датчик. МРТ может дать объективное представление о расположении и степени поражения до операции и может быть более полезным при принятии решения о ведении. У некоторых пациенток с аденомиозом наблюдается повышенный уровень СА125 в сыворотке крови, что может иметь значение для мониторинга исхода заболевания.
Дифференциальный диагноз.
Аденомиоз и фиброиды имеют одну и ту же группу пациенток и схожую клиническую картину, поэтому аденомиоз легко ошибочно диагностировать как фиброиды, частота ошибочного диагноза достигает 32%. Кроме того, аденомиоз часто сочетается с фибромиомой матки, поэтому ультразвуковое исследование и другие методы визуализации часто показывают только фибромиому и пренебрегают диагностикой аденомиоза, при этом частота недодиагностики составляет 33,9%. Аденомиоз также необходимо дифференцировать от злокачественных опухолей, таких как саркома гладкой мускулатуры матки, но для окончательного диагноза требуется окончательное гистопатологическое подтверждение.
1. Лечение заболевания.
Существует множество вариантов лечения этого заболевания, и принятие клинических решений должно быть индивидуальным с учетом возраста пациента, симптомов и требований к фертильности. Часто используется комбинация хирургических и фармакологических методов лечения.
Фармакологическое лечение, симптоматическое: Для пациентов с более легкими симптомами, которым требуется только облегчение дисменореи, особенно для пациенток, которые близки к менопаузе, симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами может быть вариантом во время дисменореи. Поскольку после менопаузы эктопический эндометрий постепенно уменьшается, такие пациентки избавляются от боли после менопаузы без необходимости хирургического вмешательства.
Псевдоменопаузальная терапия: инъекции ГнРГа могут привести уровень гормонов в организме к состоянию менопаузы, тем самым вызывая постепенное уменьшение эктопического эндометрия и действуя в качестве лечения. Этот метод также известен как «фармакологическая оофорэктомия» или «фармакологическое удаление гипофиза». Уровень эстрогенов в сыворотке крови обычно снижается в течение 3-6 недель, что приводит к облегчению дисменореи. ГнРГа также может использоваться для уменьшения размеров матки и может применяться в качестве предоперационного препарата для некоторых пациенток с большими поражениями и сложной операцией. Риск и сложность операции значительно снизятся, если матка станет меньше. Однако длительное применение ГнРГа может привести к климактерическим симптомам и даже к серьезным сердечно-сосудистым осложнениям и остеопорозу, поэтому после 3 месяцев применения ГнРГа рекомендуется обратное добавление эстрогена для смягчения осложнений. Кроме того, ГнРГа является дорогостоящим препаратом, стоимость которого составляет около 1000-2000 юаней в месяц, поэтому в настоящее время он не используется в качестве долгосрочного метода лечения, а после прекращения приема препарата возобновление менструации может привести к повторному прогрессированию поражения. Поэтому в настоящее время ГнРГа часто используется в качестве препарата выбора для предоперационного уменьшения поражения и послеоперационного уменьшения рецидивов.
Терапия псевдобеременности: Некоторые ученые считают, что оральные контрацептивы или прогестины могут контролировать прогрессирование аденомиоза, вызывая метастазирование и атрофию эктопического эндометрия. Некоторые пациентки предпочитают принимать Маннедрол для контроля эндометриотических поражений между мышечными стенками матки с помощью непрерывного местного высвобождения сильнодействующего прогестина. Однако некоторые ученые считают, что большая часть эндометрия при эктопическом аденомиозе — это базальный эндометрий, и он не чувствителен к прогестинам. Поэтому эффективность прогестинов (оральных контрацептивов и маннитола) в лечении аденомиоза остается спорной.
Лечение китайской медицины: Согласно представлениям китайской медицины, аденомиоз связан с внутренним застоем крови, который, в свою очередь, связан с образованием таких патогенных факторов, как конденсация холода, застой ци и флегма-сырость. Поэтому в плане лечения важно учитывать не только принцип оживления застоя крови, но и причины образования застоя крови и степень слабости.
2. Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение включает радикальную операцию и консервативную хирургию. Радикальная операция — гистерэктомия, а консервативная — иссечение аденомиозных поражений (аденомиома), эндо- и миомэктомия, электрокоагуляция миометрия, блокада маточных артерий, пресакральная нейрэктомия и сакральная нейрэктомия и др.
Гистерэктомия: для пациенток, не нуждающихся в репродуктивной функции, с обширными поражениями и тяжелыми симптомами, при которых консервативное лечение не дало результатов. Кроме того, во избежание остаточных поражений предпочтительнее тотальная гистерэктомия, а частичная гистерэктомия обычно не рекомендуется.
Эксцизия очагов аденомиоза: для пациенток с необходимостью деторождения или молодых. Поскольку аденомиоз часто бывает диффузным и плохо отграниченным от нормальной мышечной ткани матки, выбор метода иссечения для уменьшения кровотечения, остаточной болезни и облегчения послеоперационной беременности является весьма запутанным. Takeuchi et al. сообщили, что лапароскопический поперечный Н-образный разрез поражения матки может снизить риск проникновения в полость матки во время резекции, а мышечный слой, окружающий поражение, был сложен и сшит. Масато Нишида выбрал центральное продольное иссечение тела матки без послеоперационной адъювантной терапии, и беременность наступила через 3 месяца после операции.
3. интервенционное лечение.
В последние годы, с постоянным развитием интервенционных методов. Селективная эмболизация маточных артерий также может быть использована как один из вариантов лечения аденомиоза. Механизмы действия таковы.
1. некроз эктопического эндометрия, с уменьшением секреции простагландинов и облегчением дисменореи.
2. размягчение тела матки после эмболизации, уменьшение объема и площади эндометрия, а также уменьшение менструального потока
3. постоянное уменьшение объема матки и сокращение гладкой мускулатуры, блокирование крошечных каналов, вызывающих эндометриоз, и снижение частоты рецидивов
4. снижение местного уровня эстрогена и количества рецепторов
5. создание коллатеральной циркуляции эндометрия in situ, который может постепенно мигрировать и расти из базального слоя для восстановления функции. ravina et al. сообщили, что эмболизация маточных артерий при аденомиозе привела к сокращению менструального потока примерно на 50% и облегчению дисменореи более чем на 90%.