Лучевая терапия при раке прямой кишки
Заболеваемость раком прямой кишки резко возрастает в последнее десятилетие или около того, и причины этого могут быть связаны со следующими факторами.
1. диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием клетчатки
2. повышенный уровень нитрозаминов в продуктах питания
3, злокачественная трансформация аденом.
4. шистосомная инфекция.
5. лучевая терапия на таз.
6. хронический язвенный проктит.
I. Анатомические и патологические особенности
Прямая кишка начинается на уровне 3-го крестцового позвонка, соединяется с сигмовидной кишкой и мигрирует вниз через тазовую диафрагму к анальному каналу, где заканчивается в заднем проходе. Кишечную стенку можно разделить на слизистый слой, слизисто-мышечный слой, подслизистый слой, мышечный слой кишечной стенки и плазменный слой (в прямой кишке ниже перитонеального рефлекса плазменный слой отсутствует). Поскольку в слизистом слое нет лимфатических сосудов, рак in situ, ограниченный слизистым слоем, не имеет лимфатического метастазирования, в то время как когда опухоль проникает в подслизистый слой, скорость метастазирования быстро возрастает из-за обилия лимфатических сосудов и сосудистой сети.
Пути распространения рака прямой кишки.
1.Прямое распространение: Рак прямой кишки легко проникает в полость кишечника, например, в простату и мочевой пузырь, а также вдоль оси кишечной трубки. Однако расстояние инвазии рака прямой кишки вдоль верхнего и нижнего конца кишечной трубки не велико, обычно всего 2-3 см.
Лимфатическое метастазирование: лимфатическое метастазирование является основным метастатическим путем рака прямой кишки. Лимфа из прямой кишки выше зубчатой линии в основном стекает вверх и вливается в корневой лимфатический узел нижней брыжеечной артерии через верхний прямокишечный лимфатический узел и параректальный лимфатический узел. Лимфатический дренаж прямой кишки ниже брюшинной складки идет не только вверх, но и к нижним прямокишечным артериовенозным паравальвулярным лимфатическим узлам с обеих сторон, а затем вводится в маршрут внутреннего подвздошного лимфатического узла. Поскольку при раке прямой кишки трудно полностью очистить лимфатические узлы во внутренних подвздошных сосудах и в закрытом отверстии, во время лучевой терапии следует уделять особое внимание объему и распределению дозы в этой области.
3.Метастазирование по кровотоку: поскольку брыжеечные сосуды впадают в воротную вену, метастазы рака прямой кишки по кровотоку обычно являются метастазами в печень.
Патологическая классификация рака прямой кишки
(1) Папиллярная аденокарцинома;
(2) тубулярная аденокарцинома;
(3) Муцинозная аденокарцинома;
(4) Индолентноклеточная карцинома;
(5) Недифференцированная карцинома;
(6) Мелкоклеточная карцинома;
(7) Аденосквамозная карцинома;
(8) плоскоклеточная карцинома;
(9) Карциноидная опухоль.
Диагноз
1. изменение привычек и формы стула, например, запор, диарея, неотложные состояния, кровь в стуле, слизь и кровь в стуле, разжижение стула и т.д. Некоторым пациентам по разным причинам может быть поставлен ошибочный диагноз «геморрой».
2. Ректальное и анальное пальцевое исследование: анальное пальцевое исследование — простой и легкий метод, который легко воспринимается пациентами. Обычно он позволяет обнаружить опухоли прямой кишки на расстоянии 7-8 см от ануса.
3. Колоноскопия: Это самый безопасный и надежный метод обследования для диагностики рака прямой кишки, который позволяет визуально наблюдать размер, расположение, цвет опухоли и наличие язв и активного кровотечения, а также брать материалы для исследования с целью получения патологических результатов.
4.КТ-исследование: оно может показать степень утолщения местной кишечной стенки и вовлечение окружающих тканей и органов, таких как простата, мочевой пузырь, матка и метастазы в тазовые лимфатические узлы, что полезно для диагностики и стадирования, а также обеспечивает основу для выбора плана лечения.
Клиническое стадирование
Критерии стадирования колоректального рака на конференции по патологии в Сучжоу в 1984 году.
1. поражение ограничивается слизистой или вовлекает подслизистую.
2. поражение инфильтрировано в поверхностный мышечный слой.
3. поражение глубокого мышечного слоя.
Поражение проникает в глубокий мышечный слой и инфильтрирует плазматическую мембрану, экстраплазматическую мембрану или периректальную ткань.
Поражение метастазировало в лимфатические узлы (включая раннюю стадию колоректального рака с метастазами в лимфатические узлы).
IV. Принципы лечения
Радикальная операция при раке прямой кишки в настоящее время является методом выбора при лечении рака прямой кишки, однако общая 5-летняя выживаемость колеблется в районе 50%, а основной причиной неудач при лечении рака прямой кишки по-прежнему является местный рецидив. В прошлом роль лучевой терапии при раке прямой кишки в свое время игнорировалась из-за быстрого развития хирургических методов и предполагаемой нечувствительности рака прямой кишки к облучению, а также из-за ограничений радиотерапевтического оборудования и технологий. В последние годы, когда 5-летняя выживаемость при раке прямой кишки, лечащемся хирургическим путем, оставалась на уровне около 50%, люди стали лучше понимать ограничения одномоментного лечения. В то же время, с усовершенствованием радиотерапевтического оборудования, быстро развивались радиационные технологии и радиобиология. Люди уделяют все больше внимания методам и эффективности хирургии, радиотерапии и химиотерапии в комплексном лечении рака прямой кишки. В настоящее время все больше исследований посвящено комплексному лечению, включающему хирургию и радиотерапию.
V. Радиотерапия
1.Предоперационная радиотерапия
(1) Предоперационная радиотерапия может уменьшить размер опухоли, уменьшить инфильтрацию опухоли в окружающие ткани и органы, так что опухоль, которую невозможно удалить при первоначальном диагнозе, может быть удалена, что улучшает процент хирургической резекции.
(2) Предоперационная лучевая терапия может снизить процент положительных результатов в тазовых лимфатических узлах и уменьшить процент прогрессирующих случаев с целью снижения стадии.
(3) Предоперационная лучевая терапия может как уменьшить первичную опухоль, так и уничтожить окружающие субклинические поражения, тем самым снижая частоту отдаленных метастазов.
(4) Предоперационная радиотерапия может снизить частоту местных рецидивов и улучшить выживаемость. Большинство ученых считают, что предоперационная радиотерапия может снизить частоту местных рецидивов примерно на 10-15%, в то время как процент излечения послеоперационного рецидива с последующей радиотерапией или операцией крайне низок. В большинстве литературных источников сообщается, что предоперационная радиотерапия может улучшить общую5 выживаемость на 10-15%, в то время как некоторые сообщения говорят о том, что нет существенной разницы между 5-летней выживаемостью при предоперационной радиотерапии и только хирургическом вмешательстве.
(i): Некоторые случаи на ранних стадиях могут быть излечены только хирургической резекцией, и назначение предоперационной лучевой терапии не оказывает на них влияния.
(ii) Некоторые случаи неточно стадируются, и метастазы в отдаленные субклинические очаги уже возникли к моменту начала лечения.
(iii) Некоторые пациенты с раком прямой кишки умирают не от опухоли, а от других вторичных заболеваний, и наличие этого фактора также может влиять на показатели выживаемости. Поэтому большинство ученых в настоящее время считают, что: предоперационная лучевая терапия не должна проводиться рутинно при раке прямой кишки, а должна изучаться в рандомизированных группах по стадиям с точным диагностическим стадированием. Некоторые люди сообщают, что предоперационная радиотерапия при распространенном раке прямой кишки (T3, T4) может значительно улучшить 5-летнюю выживаемость.
2. интраоперационная радиотерапия: цель — увеличить дозу облучения опухоли и уменьшить количество ненужного облучения нормальных тканей. Поскольку этот метод требует совместной работы хирургического, анестезиологического и радиотерапевтического отделений, операция сложна, и, хотя она достигла определенной эффективности, не пользуется популярностью в клинической практике.
3.Послеоперационная радиотерапия: в основном для случаев с неполной хирургической резекцией и иссечением лимфатических узлов, раковой остаточной опухолью на краю разреза и опухолью, прорвавшейся через слой плазматической мембраны с высокой вероятностью рецидива. Послеоперационная лучевая терапия может улучшить выживаемость и снизить частоту местных рецидивов.
4. Простая радиотерапия: включает простое внутриполостное лечение, простое наружное облучение и комбинированную внутриполостную и экстракорпоральную радиотерапию. Он обычно используется для радикальной радиотерапии в некоторых случаях на ранних стадиях (которые должны быть тщательно отобраны), но не часто используется для паллиативной радиотерапии для пациентов, которые по различным причинам не могут перенести операцию или рецидив после операции, а также для пациентов с распространенным раком прямой кишки.
5. Введение в технику внешнего облучения
Методы внешнего облучения при раке прямой кишки включают четырехпольный кассетный метод, трехпольный метод и двухпольный метод. Согласно принципам дозиметрии лучевой терапии и многолетней клинической практике, поле облучения должно включать первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы в соответствии с инвазией рака прямой кишки и метастазами в лимфатические узлы. В настоящее время обычно используется четырехпольная кассетная техника облучения.
(1) Переднее и заднее поля: верхняя граница: уровень 5-го поясничного позвонка; нижняя граница: на 1,5 см ниже самой нижней точки промежности; левая и правая границы: на 2 см кнаружи от наибольшего поперечного диаметра истинного таза.
(2) Двустороннее поле: верхняя и нижняя границы такие же, как переднее и заднее поля; задняя граница: включая 0,5 см за пределами крестца; передняя граница: 2-3 см за пределами переднего края тела 5-го поясничного позвонка. когда доза в целевой области составляет около 50 Гр, следует рассмотреть возможность использования свинцового файла для защиты головки бедра и крестцового нерва. Предоперационная лучевая терапия обычно составляет 45 ГГр/20-25 сеансов/4,5-5 недель. После периода отдыха в течение 4-5 недель следует план хирургического лечения. Послеоперационная радиотерапия обычно требует, чтобы радиотерапия была начата сразу после заживления раны, и обычно требует 45GY/20-25 доз/4-5 недель в большом поле всего таза, с последующим уменьшением поля при остаточных поражениях на основе КТ-исследования и хирургической резекции.