Пациент Лю Муму, пожилой мужчина, поступил в больницу с повторяющимися эпизодами болей в животе, вздутия, рвоты и прекращения дефекации после радикального рака прямой кишки и послеоперационной лучевой терапии в течение более одного года. В феврале 2012 года пациенту была проведена радикальная операция по удалению рака прямой кишки (комбинированная трансабдоминальная промежностная резекция прямой кишки и стома брюшной стенки сигмовидной кишки) под общим наркозом, послеоперационный патологический диагноз: «умеренно дифференцированная аденокарцинома, стадия T3N1M0». «В июле 2012 года он начал испытывать боли в животе, вздутие живота и рвоту, которые постепенно ухудшались и становились более частыми и продолжительными, он перестал пропускать стул и значительно потерял в весе. Он был госпитализирован в нашу больницу 10 января 2014 года. После поступления он прошел предоперационную оценку нутритивного статуса, визуализацию (чтобы определить расположение и степень поражения и исключить обширное метастазирование, ведущее к кишечной непроходимости), визуализацию толстой кишки (чтобы исключить сопутствующий стеноз прямой кишки из-за лучевого поражения) и нутритивную поддержку в течение 1 недели. 17 января 2014 года под общим наркозом было проведено «рассечение, разделение кишечных спаек, резекция тонкой кишки и илеоцека с лучевым повреждением, илео-асцинальный толстокишечный анастомоз». Интраоперационное исследование: метастазов опухоли не наблюдалось, в брюшной полости, особенно в нижней части живота и тазу, образовались обширные плотные спайки. «Не было анатомических разрывов между кишечником, между кишечником и другими тканями и органами и между стенками таза, а также спаек между проксимальными отделами тонкой кишки, которые не были повреждены рентгенологически. После сложной и тщательной операции «заморозки таза» органы таза были полностью разделены, и было видно, что последние 100 см подвздошной кишки были сильно повреждены радиацией, кишечный канал потерял эластичность, плазматическая мембрана была бледной, что было типичным проявлением хронического радиоактивного поражения кишечника, и не было возможности использовать ее, в то время как проксимальные 320 см тонкой кишки были менее повреждены радиацией. По результатам предоперационного обсуждения и принципам хирургии хронического радиационного поражения кишечника было решено выполнить резекцию поврежденной радиацией кишки, резекцию подвздошной кишки и анастомоз проксимального здорового 320 см тонкого кишечника с восходящей ободочной кишкой. Анастомоз был помещен в подпеченочную правую параколическую борозду, и анастомоз был закрыт латерально с помощью линейного режущего устройства для закрытия. Операция была сложной и трудной. Пациент хорошо восстановился после операции и вернулся к нормальному мочеиспусканию, дефекации и нормальному питанию без дискомфорта. Послеоперационная патология показала, что резецированный кишечник соответствовал патологии хронического радиационного энтерита. Тонкая кишка в полости таза была тщательно отделена, а последние 100 см подвздошной кишки были сильно повреждены радиацией, с потерей эластичности и бледной плазматической мембраной, типичной для хронического радиоактивного поражения кишечника; проксимальный отдел тонкой кишки был сильно расширен, в нем было большое количество газа и жидкости. Бледный кишечный сегмент с лучевым повреждением отделен от тазовой полости, которая остается фиброзной полостью с небольшой утечкой крови. Комментарий профессора Ли Юаньсиня: При раке прямой кишки, особенно если местная инвазия опухоли более серьезная, или если патология имеет метастазы в лимфатических узлах, послеоперационная синхронная лучевая терапия и системная химиотерапия могут значительно улучшить время выживания. Некоторые исследования показали, что одновременная радиотерапия после операции может увеличить выживаемость на 10-15%, что означает, что выживаемость при комплексном лечении рака прямой кишки в настоящее время составляет около 70%-75%, в котором радиотерапия играет важную роль. Хотя использование методов лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) и конформной лучевой терапии (CRT) позволяет предотвратить чрезмерное облучение или увеличение размеров нормальных органов, по мере увеличения числа людей, получающих радиотерапию, связанные с радиотерапией повреждения кишечника, особенно серьезные долговременные осложнения, становятся все более серьезными. -Распространенность кишечной непроходимости также значительно возросла. В большинстве случаев, хотя пациент избавлен от экзистенциальной угрозы опухоли, длительная и прогрессирующая кишечная непроходимость часто болезненна и серьезно влияет на качество жизни пациента. Хронический лучевой энтерит обычно развивается спустя месяцы или годы после окончания радиотерапии и характеризуется окклюзионным эндокардитом мелких артерий и фиброзом кишечной стенки. Частота возникновения хронического лучевого энтерита была документально подтверждена в США: из примерно 100 000 пациентов, ежегодно проходящих радиотерапию по поводу опухолей брюшной полости или таза в США, у 5-15% (50 000-150 000 человек) развивается хронический лучевой энтерит, и из этих 50 000-150 000 человек примерно 50% пациентов с более выраженными симптомами требуется хирургическое вмешательство. Клинические симптомы хронического лучевого энтерита обычно включают кишечную непроходимость (включая непроходимость из-за сужения и спаек в тонкой и/или прямой кишке), кишечные свищи (включая сложные внутренние свищи между кишечником и мочевым пузырем и влагалищем), диарею (включая бактериальный рост в тонкой кишке, мальабсорбцию желчных солей и потерю кишечного всасывания) и кишечное кровотечение и т.д. Среди долгосрочных осложнений, требующих хирургического вмешательства, кишечная непроходимость составляет большинство, 75-80%. В литературе сообщается, что хронический лучевой энтерит связан с По данным литературы, начало хронического лучевого энтерита обычно приходится на период от 6 до 24 месяцев после радиотерапии, а некоторые случаи наблюдаются спустя 20 лет. Первое появление обструкции происходит примерно через 1 год и 6 месяцев после окончания радиотерапии, а первое обращение к врачу по поводу обструкции — через 2 года и 6 месяцев после окончания радиотерапии. Рентгенологически поврежденный сегмент кишечника, вызывающий непроходимость, обычно находится в терминальной части подвздошной кишки, что составляет более 70% случаев в литературе, и в большом количестве наших случаев (включая данного пациента) большинство пораженных сегментов кишечника находились в терминальной части подвздошной кишки. Это связано, главным образом, с тем, что различные части кишечника имеют разную степень толерантности к радиационному повреждению. Хотя прямая кишка получает большую дозу радиации, степень ее толерантности к радиационному повреждению намного выше, чем у тонкой кишки; во-вторых, во время радикальной операции по поводу рака прямой кишки, будь то минимально инвазивная лапароскопическая операция или традиционная открытая операция, в полости таза образуется большая операционная рана из-за удаления лимфатической ткани, что приводит к тому, что прилегающая терминальная подвздошная кишка фиксируется в поле радиации таза и постоянно страдает от радиации. Травмы носят непрерывный характер. Характерными патологическими изменениями при хроническом радиационном энтерите являются интерстициальный фиброз кишечной стенки, отек и хрупкость радиологически поврежденной кишечной стенки, бледность плазматической мембраны и плохое заживление тканей. Мы сравниваем поврежденный радиацией кишечник с «мертвым деревом», хотя «дерево» все еще имеет форму, ему трудно отрастить ветви и листья и не хватает «жизненной силы». Лучевая травма может вызвать серьезные спайки с органами брюшной полости, что может привести к «блинному сращению» и «замороженному тазу» из-за рубцового заживления между петлями кишечника. В этом случае был сформирован «замороженный таз» с «блинным слиянием» между петлями кишечника и между кишечным каналом и другими органами таза в результате заживления рубцов. Прогрессирующее течение хронического лучевого энтерита, плохая способность к заживлению поврежденных радиацией тканей стенки кишечника и чрезвычайная сложность лечения в сочетании с тяжелым недоеданием большинства пациентов вследствие длительного хронического заболевания повышают риск послеоперационных осложнений. Большинство хирургов либо мало сталкивались с хроническим лучевым энтеритом в течение своей карьеры, либо имеют слабое представление о патофизиологии, развитии и прогрессировании этого заболевания. С одной стороны, некоторые хирурги не понимают предоперационный диагноз «спаечная кишечная непроходимость», интраоперационные признаки фиброза кишечной стенки, «блинное сращение» органов брюшной полости и «замороженный таз», которые могут привести к серьезным осложнениям, таким как кровотечение или кишечный свищ, или непонимание патологических особенностей мало «жизнеспособного» рентгенологически поврежденного сегмента кишечника, и по-прежнему применяют традиционные методы для С другой стороны, хирурги, имеющие опыт сложных операций и катастрофических последствий хронического радиационного энтерита, «боятся» хирургического вмешательства при хроническом радиационном энтерите и принимают «нехирургическое консервативное лечение» для пациентов с хроническим радиационным энтеритом, имеющих показания к операции. Принятие «нехирургического консервативного лечения» для пациентов с хроническим лучевым энтеритом с показаниями к операции влияет на выздоровление и качество жизни пациента. На самом деле, исследования большого количества случаев в стране и за рубежом показали, что успешное хирургическое лечение хронического лучевого энтерита приводит к долгосрочному выживанию и хорошему качеству жизни. Идеальной процедурой при хронической лучевой кишечной непроходимости является резекция поврежденного радиацией сегмента кишечника и реконструкция пищеварительного тракта. Анастомотические стратегии и техника реконструкции пищеварительного тракта очень важны, например, выбор анастомотического сегмента кишечника (по крайней мере, одна сторона анастомоза менее повреждена радиацией), расположение анастомоза (необлученный участок) и техника анастомоза (латеральный анастомоз с анастомозом). Несмотря на это, анастомотические свищи возникают у небольшого числа пациентов, поэтому интраоперационная установка двойной внутрибрюшинной канюли, тщательный послеоперационный мониторинг и своевременное ведение, а также нутритивная поддержка особенно важны для того, чтобы анастомотический свищ, даже если он возник, заживал самостоятельно с удовлетворительным исходом (типичный случай см. на нашем сайте). В данном случае для реконструкции пищеварительного тракта был выбран анастомоз тонкой кишки с печеночным изгибом ободочной кишки в соответствии с принципами хирургии хронического лучевого энтерита, при этом анастомоз располагался в подпеченочной правой параколической борозде, анастомоз был закрыт латерально линейным режущим швом, анастомоз был закрыт биопротеиновым герметиком, а рядом с анастомозом была установлена двойная брюшная канюля. Патология фиброза и обширных плотных спаек в радиологически поврежденном сегменте кишечника, а также хроническое прогрессирующее естественное течение заболевания делают хирургическое лечение хронического лучевого энтерита чрезвычайно сложным, при этом ключевыми факторами успешного лечения являются специальные хирургические стратегии, хирургические техники, периоперационная нутритивная поддержка и своевременное лечение послеоперационных осложнений. В ходе исследований были изучены независимые факторы риска хирургических осложнений при хроническом лучевом энтерите, что свидетельствует о том, что первая операция по поводу хронического лучевого энтерита оказывает значительное влияние на прогноз, а специализированные хирургические центры и опытные хирурги играют важную роль в снижении серьезных хирургических осложнений у пациентов. В настоящее время мы разработали «путь» и «стандартизировали хирургические процедуры» для лечения хронической лучевой кишечной непроходимости, и при относительно высокой концентрации случаев наша команда быстро становится опытным и специализированным центром хирургического лечения. В 2011 году я был представлен в 309 больницу из Главной больницы Нанкина Нанкинского военного округа в качестве руководителя дисциплины. До этого я учился и работал в Институте общей хирургии Главной больницы Нанкина Нанкинского военного округа под руководством академика Ли в течение почти 20 лет и имел честь учиться у академика Ли Цзешоу, ведущего хирурга Китая. Под руководством академика Ли он лечил большое количество сложных пациентов в области желудочно-кишечной хирургии со всего Китая и взял на вооружение самую сложную технику в абдоминальной хирургии — трансплантацию тонкой кишки, как свою профессиональную техническую особенность. Он стал хирургом с самым большим количеством случаев трансплантации тонкой кишки и самым высоким качеством операций в Китае. В результате многолетнего накопления исследований и работы в Институте общей хирургии Южной больницы уникальные методы разделения тяжелых спаек брюшной полости, дренирования инфекции брюшной полости и реконструкции пищеварительного тракта при кишечных свищах, малоинвазивные лапароскопические хирургические методы, сложные хирургические методы трансплантации тонкой кишки и хирургические методы нутритивной поддержки стали нашими отличительными и важными техническими инструментами, способными решать трудные и сложные клинические проблемы, и превратили наши сложные пост-радиотерапевтические радиологические кишечные свищи, вызванные хроническими заболеваниями. Мы хорошо известны в этой области благодаря лечению сложной кишечной непроходимости и внекишечных свищей, вызванных хроническим постлучевым лучевым энтеритом. За последние 2 года после приезда в Пекин мы успешно пролечили десятки случаев кишечной непроходимости из-за хронического лучевого энтерита со всего Китая, большинство из них — после лучевой терапии рака шейки матки, а лучевая терапия рака прямой кишки — вторая по величине группа таких пациентов.