Если матку сравнить с дворцом или замком внутри женщины, то различные инфекционные заболевания, возникающие в шейке матки, влагалище и вульве, — это пожары, вспыхивающие у входа в замок. При неблагоприятных ветровых условиях эти пожары могут поражать матку и далее инфицировать фаллопиевы трубы, яичники и тазовую брюшину, вызывая воспалительные заболевания органов малого таза, которые могут повлиять на фертильность и здоровье.
Вагинит — самое распространенное заболевание в гинекологических клиниках
У нормальных здоровых женщин влагалище обладает естественной защитой от патогенов благодаря своим анатомическим и биохимическим особенностям. Когда эти защитные механизмы нарушены, патогенные микроорганизмы легко проникают внутрь и вызывают воспаление влагалища. Молодые девушки и женщины в постменопаузе более восприимчивы к вагинальной инфекции, чем подростки и фертильные женщины, из-за недостатка эстрогена, тонкого вагинального эпителия и сниженного содержания внутриклеточного гликогена.
Основными клиническими признаками вагинита являются изменение характера лейкореи, зуд и жгучая боль в вульве, а также болезненный половой акт. Если инфекция затрагивает уретру, могут наблюдаться такие симптомы, как болезненное мочеиспускание и неотложные состояния. К распространенным вагинитам относятся трихомониаз, микобактериальный (псевдомикотический) вагинит, бактериальный вагиноз, старческий вагинит и вагинит у молодых женщин. По статистике, на долю бактериального вагиноза приходится 40% всех вагинитов, а на долю трихомониаза и микобактериального вагинита — около 25%.
I. Трихомониаз
Возбудителем является Trichomonas vaginalis, который растет во влажной среде при температуре от 25°C до 40°C и рН от 5,2 до 6,4. Ему трудно расти в кислой среде ниже рН 5 или в щелочной среде выше рН 7,5. После менструации, когда рН влагалища близок к нейтральному, трихомонады, которые прячутся во влагалищных железах и складках, часто способны размножаться примерно в период менструации и вызывать воспаление. Трихомонады могут проникать не только во влагалище, но и в уретру или парауретральные железы и даже в мочевой пузырь и почечные лоханки, а также в складки крайней плоти, уретру и простату у мужчин. Трихомонады потребляют кислород и гликоген, делая влагалище анаэробной средой и вызывая размножение анаэробных бактерий, поэтому у 60% людей с трихомониазом наблюдается сочетание бактериального вагиноза (описанного ниже).
Половой путь передачи является основным способом передачи. Существует рецидивирующая инфекция под названием «пинг-понг», которая не является инфекцией, вызванной игрой в пинг-понг, а скорее передачей трихомонад от мужчины к женщине, которая в свою очередь может передать их мужчине, который может передать их женщине, и так далее. Если имеет место половая распущенность, то способ передачи инфекции похож на передачу цветов на барабане. К сожалению, при заражении трихомонадами мужчины часто протекают бессимптомно, становясь скрытым источником инфекции. Существует также небольшое количество случаев передачи инфекции через общественные бани, ванны, банные полотенца, туалеты и одежду.
Основными симптомами трихомониаза являются повышенные выделения из влагалища и зуд вульвы, а у некоторых пациентов — жжение, боль и болезненный половой акт. Типичные выделения — тонкие, гнойные, желто-зеленые, пенистые и зловонные. Зуд возникает в основном в области влагалищного отверстия и вульвы. При сочетании с инфекцией мочевыводящих путей может наблюдаться частое, болезненное или даже кровавое мочеиспускание. Trichomonas vaginalis может поглощать сперматозоиды и влиять на выживаемость сперматозоидов во влагалище, вызывая бесплодие.
Заболевание легко диагностируется по характерным симптомам и может быть подтверждено при обнаружении трихомонад во влагалищных выделениях. Каждая женщина, которая обращается в отделение акушерства и гинекологии больницы Медицинского колледжа Пекинского союза с гинекологической инфекцией, видит, что врач смотрит в микроскоп, как ученый. Капля 0,9% раствора хлорида натрия помещается на предметное стекло, небольшое количество влагалищных выделений смешивается с этой каплей и сразу же исследуется микроскопически, что известно как «метод солевой влажной пленки». Если есть серьезные подозрения на трихомониаз, но при повторном обследовании трихомонады не обнаружены, необходимо провести культуральный анализ выделений.
Лечение трихомониаза простое, недорогое и незамедлительное. Основное лекарство — метронидазол или тинидазол, также следует лечить половых партнеров. Кроме того, нижнее белье и мочалки следует кипятить в течение 5-10 минут, чтобы избежать повторного заражения.
Микоз фунгоидес
Официальное название — «Вульвовагинальный вагиноз (ВВК)», раньше его называли «Вульвовагинальный кандидоз», но термин «Микотический вагиноз» предпочитают как пациенты, так и врачи. Это как английское слово Internet, которое принудительно переводили как «интернет», но пользователи интернета победили и назвали его «интернет».
ВВК вызывается Pseudomonas aeruginosa. По данным зарубежных источников, 3/4 женщин за свою жизнь имели хотя бы один близкий контакт с ВВК, а половина — два или более эпизодов, поэтому поговорку можно изменить на: смейся над бедностью, а не над инфекцией.
Девяносто процентов патогенных микроорганизмов — это в основном Pseudomonas albicans. Он обнаруживается во влагалище 10-20% небеременных женщин и 30% беременных женщин, но в небольшом количестве и в дрожжевой форме, которая не вызывает симптомов. Симптомы появляются только тогда, когда системный и местный иммунитет снижается, а организм размножается и переходит в мицелиальную фазу. Причинные факторы включают использование антибиотиков широкого спектра действия, беременность, диабет и применение иммуносупрессивных препаратов.
ВВК является преимущественно эндогенным заболеванием, при этом условно-патогенным является Pseudomonas aeruginosa вне влагалища, а также в ротовой полости и кишечном тракте, и эти три места могут передаваться друг другу. Небольшое количество больных может передаваться непосредственно при половом контакте, в редких случаях — через контакт с зараженной одеждой.
Основными симптомами являются вульварный зуд, жгучая боль, болезненный половой акт и болезненное мочеиспускание. Типичные влагалищные выделения белые, густые и похожие на творог или тофу. В некоторых случаях зуд невыносим, а вульва после расчесывания становится красной, опухшей, эрозированной и поверхностно изъязвленной.
Диагноз подтверждается обнаружением псевдомикориз под микроскопом. Метод похож на тест на трихомонады, но в качестве растворителя используется 10% гидроксид калия, чтобы растворить другие клеточные компоненты лейкореи, оставив псевдофиламентные дрожжи. Если существует высокая степень подозрения, но микроскопическое исследование отрицательное, необходимо провести микологическую культуру.
Лечение ВВК заключается в устранении возбудителя и медикаментозном лечении. Основным средством является вагинальный препарат местного действия, который также может сочетаться с системными препаратами. Вагинальные препараты местного действия отпускаются без рецепта, обычно используются клотримазол и миконазол. Поскольку в большинстве случаев ВВК передается эндогенным путем, лечение не назначается, если у полового партнера нет симптомов.
В типичном случае ВВК одного взгляда опытного врача в принципе достаточно для постановки диагноза.
К слову, более десяти лет назад один из врачей отделения страдал от аллергической астмы, и было установлено, что аллергеном являются микобактерии. В это время один из ограниченного количества микроскопов в клинике сломался, поэтому кто-то предложил мужчине пойти в клинику и дать ему понюхать подозрительного пациента, когда он сталкивался с ним, и если тот чихал или у него был насморк, диагноз ставился сразу. История про «запах женщины» — это просто шутка, но существует особый вид вагинита, при котором лейкорея действительно плохо пахнет, и это бактериальный вагиноз.
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз — это смешанная инфекция, вызванная дисбиозом нормальной флоры влагалища, но не имеющая типичных воспалительных признаков при клиническом и патологоанатомическом исследовании. В нормальном влагалище преобладают Lactobacillus, продуцирующие перекись водорода, тогда как при бактериальном вагинозе наблюдается снижение количества Lactobacillus, продуцирующих перекись водорода, и распространение других микроорганизмов, особенно анаэробных бактерий. Предполагается, что изменение флоры влагалища может быть вызвано частыми половыми контактами, наличием нескольких партнеров или ощелачиванием влагалища с помощью вагинального туалета.
От 10% до 40% пациенток протекают бессимптомно, но если это так, то основными симптомами являются обильные выделения из влагалища с рыбным запахом, усиливающиеся при половом акте, и легкий зуд или жжение в вульве. Выделения также можно исследовать на наличие так называемых «клеток-ключей» — гранул, которые прилипают к краям эпителиальных клеток, выпавших из влагалища, и представляют собой скопление различных анаэробных бактерий.
Хотя симптомы бактериального вагиноза не являются серьезными, он может привести к эндометриту и воспалительным заболеваниям органов малого таза. У беременных женщин он также приводит к хориоамниониту, преждевременному разрыву мембран и преждевременным родам. Поэтому диагноз бактериального вагиноза требует лечения, и план лечения такой же, как и при трихомониазе.
IV. Атрофический вагинит
Атрофический вагинит, также известный как «старческий вагинит», часто встречается у женщин в постменопаузе. При низком уровне эстрогена по разным причинам стенки влагалища атрофируются, слизистая оболочка истончается, что облегчает вторжение бактерий, а снижение гликогена в эпителии влагалища повышает рН влагалища, делая лактобактерии менее доминирующими, снижая местную резистентность и вызывая рост других патогенных бактерий.
Основными симптомами являются жгучий дискомфорт в вульве, зуд и повышенное количество влагалищных выделений. Влагалищные выделения тонкие и бледно-желтого цвета. При осмотре врач обнаружит атрофические изменения слизистой оболочки влагалища, которая сгущается и истончается, с рассеянными кровоточащими пятнами. Иногда возникают поверхностные язвы, а в тяжелых случаях — спайки и атрезия влагалища.
Диагноз атрофического вагинита в основном основывается на возрасте и симптомах пациентки, а также на отсутствии трихомонад или псевдофиламентных дрожжей. Основными вариантами лечения являются прием эстрогенов для повышения резистентности влагалища и антибиотиков местного действия для подавления роста бактерий.
V. Инфантильный вагинит
Часто встречается у молодых девушек в возрасте до 5 лет. Анатомические и физиологические особенности вульвы и влагалища делают младенцев менее устойчивыми к бактериальной инвазии, что может легко привести к инфекции при несоблюдении правил гигиены. Кроме того, младенцы могут засовывать во влагалище посторонние предметы, такие как ластики, кончики карандашей и пуговицы, что может вызвать инфекцию.
Основной симптом — гнойные выделения из влагалища. Раздражение от выделений вызывает болезненный зуд вульвы, ребенок плачет и раздражителен, часто чешет вульву руками. При осмотре слизистая оболочка вульвы переполнена и отечна, из влагалищного отверстия выходят гнойные выделения. В тяжелых случаях на вульве видны язвы, а малые половые губы слипаются. Младенцы и маленькие дети плохо владеют языком и полагаются на внимательное наблюдение матери. Кроме того, важно быть внимательным к возможности сексуального насилия над девушкой или девушками.
VI. Инородные тела во влагалище
Одной из причин вагинита у младенцев и маленьких детей является инородное тело во влагалище, но это не характерно только для маленьких девочек, и у взрослых также может наблюдаться инородное тело во влагалище. У любопытных младенцев инородными телами во влагалище могут стать мелкие предметы, находящиеся под рукой, например, заколки, спички, арахис, зерна кукурузы, сои, пшеницы, велосипедные шарики, сигаретные фильтры, мелкие камни, пластиковые колпачки от ручек, соломинки, булавки, защелки, короткие пластиковые шнуры, стеклянные ампулы, металлические колпачки от флаконов духов и т.д. У взрослых сообщалось об инородных телах во влагалище, таких как контрацептивы, огурцы, апельсины, лук, флаконы духов и фаллические модели.
В том году я только что окончил факультет неотложной медицины. Однажды в полдень из отделения неотложной помощи поступил звонок о девушке из колледжа, которая подозревала, что во влагалище ей попал шарик для пинг-понга. Я поспешил в отделение неотложной помощи и нашел несколько медсестер, которые должны были быть не на дежурстве, но любопытство врачей и медсестер ничем не отличается от любопытства обычных людей. Девушка была красивой и тихой. Видя, что присутствовало много людей, я не стал слишком подробно расспрашивать об истории болезни и попросил ее сначала пройти на смотровую кровать. Я думал, что это будет простое дело — провести анальный осмотр и выдавить шарик для пинг-понга через прямую кишку. Чем глубже я зацеплял шарик, тем глубже мне приходилось говорить с ней об использовании вагинального спекулятора, чтобы открыть его, но строение влагалища, которое широкое вверху и узкое внизу, заставляло прилагать много усилий, и мне пришлось придумать несколько способов, чтобы полностью удалить шарик для пинг-понга.
После того как толпа разошлась, я попросил историю болезни. Девушка сказала, что любит играть в настольный теннис, и вчера, после занятий, когда она переодевала треники перед тем, как пойти играть в настольный теннис, она села на ягодицы и почувствовала щипок на влагалище, что было немного больно, но неважно. Только позже, когда она обнаружила, что мячик для настольного тенниса не может найти, она заподозрила, что он попал внутрь ее влагалища. Наконец она сказала: «Вы не поверите, доктор». В истории болезни было много ошибок, но поскольку я врач, а не детектив, я не стал углубляться в нее и просто написал в истории болезни: «20 часов назад шарик для пинг-понга случайно попал в ……».
Основная цель изложения этого случая без возможности получить согласие этой женщины — проиллюстрировать, что во влагалище могут находиться самые разные инородные тела и по самым разным причинам, но главным последствием является воспаление. Если инородное тело слишком большое и твердое, оно может остаться в организме надолго, сдавливая прямую кишку и мочевой пузырь и вызывая ректовагинальный или везиковагинальный свищ. На момент визита стенка влагалища студентки университета уже была заметно отечной, и если бы ее наблюдали в течение более длительного периода времени, существовал риск ишемического некроза с образованием ректовагинального свища, что стало бы настоящей трагедией.