Комплексная стратегия лечения метастазов в печень колоректального рака
1.Здравствуйте, с повышением уровня жизни и увеличением продолжительности жизни человека, уровень заболеваемости и смертности от колоректального рака постепенно увеличивается в Китае и во всем мире, также увеличивается метастазирование колоректального рака в печень. Прежде всего, какова текущая ситуация с колоректальным раком?
Колоректальный рак, включая рак прямой и ободочной кишки, является одной из распространенных злокачественных опухолей. В 2007 году в мире было зарегистрировано 1,2 миллиона новых случаев заболевания и почти 630 000 человек умерли от колоректального рака, а уровень заболеваемости в Китае составил 20,6/100 000 и растет с каждым годом.
Колоректальный рак является 3-й по распространенности опухолью в мире и 4-й по распространенности злокачественной опухолью в Китае. Уровень заболеваемости выше в экономически развитых районах, выше в городах, чем в сельской местности, и выше в крупных городах, чем в средних и малых городах.
2. какова современная ситуация с метастазами в печень при колоректальном раке?
Печень является наиболее метастатической частью колоректального рака, а часто и единственной метастатической частью, примерно 10%-25% пациентов имеют метастазы в печени на момент постановки диагноза, и 20%-25% пациентов имеют метастазы в печени после операции. Если метастазы в печени при колоректальном раке не лечить, медиана выживаемости составляет всего 8 месяцев, а 5-летняя выживаемость почти равна 0.
3. Что можно сказать о современном лечении метастазов в печень при колоректальном раке?
Несомненно, радикальная резекция является лучшим способом лечения метастазов в печень колоректального рака, а медиана выживаемости пациентов, которым может быть выполнена резекция, составляет около 35 месяцев, при этом 5-летняя выживаемость составляет около 30-50%. Однако, к сожалению, только 10%-20% метастазов печени могут быть полностью резецированы во время первоначальной диагностики, а подавляющее большинство не поддаются полной резекции из-за таких факторов, как внепеченочные метастатические поражения, вовлечение нескольких крупных сосудов и недостаточная резервная функциональная печень, а прогноз пациентов с нерезектабельными метастазами колоректального рака в печень очень плохой, и почти нет сообщений о долгосрочной выживаемости.
Поэтому пациенты, которые могут быть прооперированы, должны активно стремиться к хирургическому лечению на I или II стадии, а пациенты с частичными неоперабельными метастазами печени должны принимать активные меры по лечению, стремясь преобразовать неоперабельные метастазы печени в резектабельные, чтобы максимизировать эффект лечения. К этому направлению должны стремиться и мы, клиницисты. Среди них я считаю, что ранняя диагностика, стандартизированная, мультидисциплинарная командная работа и комплексное лечение являются эффективными способами повышения выживаемости пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке.
4. похоже, что ранняя диагностика и раннее лечение метастазов в печень колоректального рака по-прежнему имеют решающее значение для прогноза и выживания пациентов, поэтому как диагностировать метастазы в печень колоректального рака на ранней стадии?
Согласно методу международной классификации, метастазы в печень при колоректальном раке делятся на симультанные и гетерохронные. Под одновременным метастазом печени подразумевается метастаз печени, обнаруженный во время диагностики колоректального рака или возникший в течение 6 месяцев после радикальной резекции первичного колоректального рака; метастаз печени, возникший после 6 месяцев после радикальной резекции колоректального рака, называется гетерохронным метастазом печени.
В настоящее время золотым стандартом диагностики колоректального рака является колоноскопия + биопсия, а УЗИ печени обязательно для каждого пациента с диагнозом колоректального рака и является хорошим скрининговым тестом на метастазы в печень. Пациентам с подозрением на метастазы в печень по результатам УЗИ необходимо провести исследование сывороточного АФП (альфа-фетопротеина) и расширенную КТ верхней части живота, которая помогает определить характер поражения и показывает такие структуры, как печеночные вены, портальные вены и желчные протоки.
МРТ имеет значительное преимущество в обнаружении поражений размером менее 1 см, а чувствительность расширенной МРТ при метастазах в печень составляет 80-90%. Кроме того, ПЭТ-КТ является наиболее точным методом стадирования прогрессирующего колоректального рака благодаря своей чувствительности и специфичности, а также способности выявлять внепеченочные метастазы.
Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением после радикальной операции по удалению рака толстой кишки. Каждые 3-6 месяцев следует проводить анализ сыворотки крови на СЕА, СА199 и АФП, а также УЗИ печени и, при необходимости, КТ и МРТ.
Для пациентов с метастазами в печени большое влияние на прогноз и выживаемость пациентов оказывает то, можно ли удалить метастазы в печени хирургическим путем или нет.
В отношении лечения метастазов в печень при колоректальном раке существует множество международных дебатов и различных мнений. В последние годы общий принцип и тенденция являются положительными, пока.
1. пациент может его переносить;
2. обеспечивается достаточный резерв печени (30-50% остаточного объема печени);
3. возможность размещения хирургического разреза;
4, нет неоперабельных внепеченочных метастазов и достигнута резекция R0 (радикальная резекция), следует стремиться к одноэтапной резекции.
На 6-м Международном форуме саммита по колоректальному раку 2010-6-19 было официально объявлено о выходе версии китайских рекомендаций по лечению метастазов в печени колоректального рака 2010 года. Данное руководство сделает диагностику и лечение метастазов печени при колоректальном раке более обоснованной и стандартизированной. В рекомендациях четко указано, что если первичные колоректальные очаги могут быть радикально резецированы; если метастазы в печени небольшие и в основном расположены на периферии печени или ограничены половиной печени, и если объем резекции печени составляет менее 50%;
Нет других неоперабельных подколенных лимфатических узлов, метастазов в брюшной полости или отдаленных метастазов; пациент физически способен перенести операцию; предпочтение отдается резекции I стадии. Акцент делается на резекции R0, что означает отрицательные края, т.е. отсутствие рака, что очень важно для прогноза прооперированного пациента. Большинство экспертов считают, что режущий край метастазов в печени должен быть не менее 1 см.
6.Если физическое состояние пациента не позволяет выполнить одновременную резекцию колоректальной опухоли и печени, остается ли у пациента шанс на вторую операцию по удалению метастазов в печени?
Это вопрос о резекции метастазов печени на втором этапе, о котором вы упомянули. Для тех, чья предоперационная оценка не позволяет выполнить одновременную резекцию на одном этапе, выполнение резекции на втором этапе через 4-6 недель после радикальной операции по поводу колоректального рака снижает риск операции, а также обеспечивает лучшие результаты лечения. В настоящее время исследования показали, что 3-6 циклов химиотерапии перед метастазэктомией не влияют на частоту резекции метастазов печени и могут продлить безболезненную выживаемость, что делает ее лучшим вариантом.
Предпосылками для резекции второго этапа также являются возможность радикальной резекции метастазов печени и обеспечение достаточного остаточного объема печени; отсутствие других неоперабельных илеарных лимфатических узлов, абдоминальных или отдаленных метастазов; радикальная резекция первичных колоректальных очагов, не сопровождающаяся рецидивом первичного очага; переносимость пациентом хирургического лечения.
7, то для тех пациентов, которые не могут быть удалены, как поступить?
Это требует специфического лечения для конкретных условий. Для пациентов с колоректальным раком без обструкции, кровотечения или перфорации в настоящее время рекомендуется неоадъювантная химиотерапия + локальная лучевая терапия, а активные меры можно принимать по мере возможности.
8.Что такое неоадъювантная химиотерапия? Каково значение неоадъювантной химиотерапии для пациентов с метастазами в печень при раке прямой кишки?
Неоадъювантная химиотерапия — это системная химиотерапия, применяемая перед местной хирургической или лучевой терапией злокачественных опухолей. Его клиническое значение включает.
(1) Сделать ранее нерезектабельные метастазы печени резектабельными и уменьшить размер ранее резектабельных поражений, обеспечив при этом адекватные поля;
(ii) Уменьшение резекции паренхимы печени и максимальное сохранение функции печени;
(3) Он также может удалить пролиферирующие раковые клетки, склонные к метастазированию, и устранить микрометастазы в печени;
④ Предоперационная химиотерапия является надежным скрининговым тестом на лекарственную чувствительность, и на основе радиологической и патологической оценки постхимиотерапевтических поражений выбирается эффективная схема в качестве первого выбора для послеоперационной химиотерапии.
9. поскольку неоадъювантная химиотерапия имеет столько преимуществ, следует ли всем пациентам проводить неоадъювантную химиотерапию в настоящее время?
Неоадъювантная химиотерапия имеет свои недостатки и недочеты. Она может повредить печень и повлиять на регенерацию печени, особенно после резекции большой части печени (>70%), что является важным вопросом для безопасности операции. У некоторых пациентов болезнь может быстро прогрессировать во время неоадъювантной терапии, и пациент может не получить пользу от резекции.
Помимо выбора соответствующего количества циклов химиотерапии и режима химиотерапии, необходима команда экспертов из разных дисциплин, включая хирургию, внутреннюю медицину, онкологию и патологию, для обсуждения и разработки рационального плана лечения пациента после неоадъювантной химиотерапии с минимальным повреждением печени и для получения оптимального хирургического времени для операции R0.
10. Пациенты с метастазами в печени при колоректальном раке должны нуждаться в послеоперационной химиотерапии, верно?
Да, поскольку все пациенты с метастазами находятся на стадии IV или выше, они должны получить не менее 6 циклов химиотерапии после операции. В настоящее время комбинация FOLFOX и FOLFIRI на основе оксалиплатина и иринотекана является стандартом лечения первой линии.
11.Помимо двух вышеуказанных схем химиотерапии, существуют ли какие-либо новые препараты для пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке?
В последние годы доступность молекулярно-направленных препаратов, таких как анти-VEGF моноклональное антитело (бевацизумаб) и анти-EGFR моноклональное антитело (цетуксимаб) в сочетании с традиционными химиотерапевтическими средствами, еще больше повысила эффективность и медиану выживаемости при метастатическом колоректальном раке.
В руководстве по клинической практике NCCN (2009) четко указано, что цетуксимаб используется в первой линии лечения метастатического колоректального рака. Бевацизумаб также показал многообещающие результаты в лечении метастатического колоректального рака. В комбинации с 5-FU, LV и иринотеканом общая эффективность лечения первой линии колебалась от 45% до 70%. цетуксимаб в дополнение к FOLFOX у пациентов с K-RAS дикого типа показал хорошие результаты, в то время как у пациентов с мутантным типом пользы не наблюдалось. Химиотерапия в сочетании с молекулярно-направленными препаратами в настоящее время считается наиболее перспективным методом лечения для улучшения частоты резекции метастазов печени.
12. Существуют ли нехирургические методы лечения метастазов в печени, которые не могут быть удалены хирургическим путем?
Существует множество вариантов. Например, радиочастотная абляция (РЧА) при метастазах в печень является классическим и практичным методом. Преимуществами этого метода являются простота, меньшая инвазивность, меньшее количество осложнений, легкая переносимость пациентом и повторяемость, особенно для тех, кто не переносит хирургическое вмешательство; он эффективен при опухолях менее 3 см. Из-за эффективного радиуса абляции локальная абляционная терапия в основном используется в качестве паллиативного или адъювантного лечения, когда метастазы в печени слишком велики.
Существуют также: микроволновый нож: микроволновый нож для чрескожной пункции под контролем В-ультразвука или КТ генерирует локальную высокую температуру до 65-100℃ в очень короткий период времени, вызывая коагуляцию и денатурацию опухолевой ткани и необратимый некроз для достижения инактивации in situ с образованием эллипсоидной некротической зоны или местного радикального лечения. Местная инфузионная химиотерапия печеночной артерии, эмболизация, стереотаксическая радиотерапия, введение безводного спирта, криоаблация, высокоинтенсивная ультразвуковая терапия, имплантация радиоактивных ионов йода 125 и т.д. Однако каждый метод имеет определенные преимущества и недостатки, и используется только как часть комплексного лечения, и может потерять свое терапевтическое значение при самостоятельном применении.
13.В дополнение к метастазам в печень, будут ли метастазы в другие органы при колоректальном раке?
Да, внепеченочные метастазы колоректального рака чаще всего обнаруживаются в легких, головном мозге, яичниках, костях и надпочечниках. В прошлом внепеченочные поражения считались абсолютным противопоказанием к резекции печени при метастазах колоректального рака, но с использованием новых химиотерапевтических препаратов и достижений в периоперационном лечении многие хирурги пересмотрели эту точку зрения.
14.Каковы факторы плохого прогноза метастазов в печень при колоректальном раке?
На прогноз пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке влияют 10 факторов: место метастазов в печень, количество метастазов в печень, размер максимального метастаза в печень, патологический тип первичной опухоли, степень дифференцировки первичной опухоли, глубина инфильтрации первичной опухоли, метастазы в регионарные лимфатические узлы, наличие абдоминальных имплантатов, наличие внепеченочных метастазов и лечение метастазов в печень.