»Злокачественные» аритмии — это в основном желудочковые аритмии, такие как устойчивая желудочковая тахикардия (желудочковая тахикардия), фибрилляция желудочков (фибрилляция желудочков) и некоторые не устойчивые желудочковые тахикардии, а также некоторые наджелудочковые аритмии, которые влияют на гемодинамику. В последние годы было опубликовано или обновлено множество руководств по лечению аритмий.
Лечение злокачественных аритмий является важной задачей для врача скорой помощи, и как врач скорой помощи, важно понимать уникальный характер экстренного определения злокачественных аритмий. Пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи, часто находятся в критическом состоянии, и у врачей нет достаточного времени для сбора подробного анамнеза и проведения соответствующих исследований; даже если это возможно, имеющийся анамнез ограничен, и у врачей неотложной помощи нет достаточного времени для консультации или ожидания консультации. Итак, когда пациент с аритмией поступает в отделение неотложной помощи, каковы принципы ведения?
Определение злокачественных аритмий
Определение гемодинамического статуса является первоочередной задачей
В руководстве по реанимации 2005 года говорится, что лечение экстренных пациентов должно основываться не на четком диагнозе или идеальной процедуре, а на необходимости «быстро».
После первичного осмотра пациента, поступившего в отделение неотложной помощи, первой задачей врача является определение гемодинамического статуса пациента. Если пациент находится без сознания, у него кардиогенная церебральная ишемия и ЭКГ указывает на тахиаритмию, нет возможности для какой-либо оценки, и аритмия должна быть немедленно прекращена, часто с помощью электрической реанимации.
У пациента, находящегося в сознании, необходимо также оценить гемодинамическую ситуацию. Гемодинамическая нестабильность определяется как наличие существенных признаков сердечной недостаточности, сильной боли в груди, гипотонии и шока. В этом случае также следует немедленно рассмотреть вопрос о проведении электрической кардиоверсии, даже до того, как будет рекомендована 12-выводная кардиограмма для уточнения характера аритмии.
Только у гемодинамически стабильных пациентов рекомендуется проведение ЭКГ с 12 отведениями для дальнейшего уточнения диагноза.
Сбор анамнеза и ЭКГ
1. история болезни
Если состояние пациента позволяет, врач должен взять анамнез, в котором, помимо расспроса о болезни, особое внимание уделяется сбору информации об аритмии, например, были ли подобные эпизоды в прошлом, рассмотренный диагноз и меры, принятые для эффективного лечения. Полезно, если пациент может предоставить записи предыдущих консультаций. Важно отметить, что клиническое лечение не должно откладываться до сбора информации о предыдущей истории болезни.
2. снятие ЭКГ
ЭКГ является важным тестом для пациентов, которые относительно гемодинамически стабильны. В чрезвычайных ситуациях к ЭКГ-диагностике предъявляются особые требования.
Мономорфная тахикардия с широким QRS Хотя существует множество методов диагностики мономорфной тахикардии с широким QRS (например, четырехэтапный метод Бругада), их применение в условиях неотложной помощи ограничено. Невозможно требовать от всех врачей скорой помощи освоения этих очень сложных этапов, а диагноз, поставленный врачом, не является на 100% правильным.
В условиях неотложной помощи самое важное, на что следует обратить внимание при тахикардии с широкой волной QRS, — это признаки разделения предсердий. Если можно обнаружить признаки разделения предсердий, то тахикардия определенно является желудочковой. Если его трудно различить (что часто бывает), то нет необходимости тратить время и усилия на его выявление и можно поставить диагноз «тахикардия с широким QRS». Характер тахикардии, конечно, можно дополнительно определить по тому, находятся ли волны QRS в такт. Однако диагноз «тахикардия с широким QRS» допускается, поскольку в действующих рекомендациях по СЛР применяются те же принципы, независимо от механизма.
При полиморфной тахикардии с широким QRS важным шагом является определение наличия или отсутствия удлиненного интервала QT. Наличие удлиненного интервала QT, особенно если он типично интервально-зависимый, рассматривается как верхушечная желудочковая тахикардия, в противном случае — как общая полиморфная желудочковая тахикардия. Различие между этими двумя понятиями очень важно, поскольку управление ими совершенно разное.
Клинически эти два состояния можно спутать. В случаях подозрения на торсионную желудочковую тахикардию необходимо дополнительно установить причину. У большинства пациентов синдром удлиненного QT приобретенный, за исключением некоторых пациентов с врожденным синдромом удлиненного QT.
У таких пациентов важно понимать различные возможные причины удлинения QT, особенно наличие фармакологического удлиненного QT, который уже не ограничивается антиаритмическими препаратами, а включает почти все системные терапевтические средства, такие как некоторые антибиотики, антигистаминные препараты и антидепрессанты. Существуют методы стратификации риска для этих пациентов, и для предотвращения развития торсионной желудочковой тахикардии рекомендуется проводить мониторинг QT. Полиморфная желудочковая тахикардия без удлинения QT чаще всего имеет такие причинные факторы, как ишемия, сердечная недостаточность и гипоксия.
Стратегии диагностики и лечения
Устраните причину и лечите основную причину
Стратегия оказания неотложной помощи при злокачественных аритмиях в настоящее время четко определена, поскольку они имеют рецидивирующий характер, и хотя можно принять меры для их прекращения, важно как можно скорее устранить пусковой механизм и вылечить основную причину, чтобы предотвратить рецидив.
Например, у пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с тяжелой сердечной недостаточностью, фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией аритмию можно контролировать по мере реперфузии миокарда и улучшения сердечной функции.
Устранение триггеров Некоторые триггеры могут непосредственно привести к аритмии, например, электролитные нарушения (особенно гипокалиемия) или антиаритмические препараты, вызывающие торсионную желудочковую тахикардию, и должны быть устранены.
Лечение основной причины Упор делается на лечение основной причины злокачественной аритмии в соответствии с принципами доказательной медицины. В острой фазе инфаркта миокарда, помимо купирования аритмий, которые могут влиять на гемодинамику, необходимо по возможности использовать гемодинамическое восстановление, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антитромбоцитарные средства, статины и бета-блокаторы, чтобы снизить частоту возникновения злокачественных аритмий в корне.
При злокачественных аритмиях прекращение эпизода часто является необходимым и самым срочным шагом. Иногда аритмия может вызвать серьезные гемодинамические нарушения, такие как фибрилляция желудочков или беспульсовая желудочковая тахикардия, прежде чем основная причина будет диагностирована или быстро устранена.
Изменения в клиническом ведении
Для того чтобы отразить эффективность оказания неотложной помощи, в настоящее время заметно изменились методы лечения злокачественных аритмий.
Основные изменения включают.
(i) сердечно-легочная реанимация (СЛР) и дефибрилляция рекомендуются в качестве предпочтительного лечения;
(ii) Изменение от трех последовательных приращений мощности до максимального значения в один для фибрилляции желудочков и беспульсовой желудочковой тахикардии;
(iii) Важность фармакологического лечения (включая эпинефрин и антиаритмические препараты) отодвинута на второй план, а время введения препаратов больше не указывается.
Вышеуказанное изменение в мышлении получило консенсус среди экспертов, хотя больше нет никаких доказательных медицинских свидетельств.
Лекарственная терапия
При безуспешной дефибрилляции фибрилляции желудочков или беспульсовой желудочковой тахикардии предпочтение следует отдавать амиодарону после эпинефрина; в то же время лидокаин, который известен клиницистам (хотя его эффективность не подтверждена большим количеством исследований), имеет относительно мало побочных эффектов и остается факультативным препаратом после амиодарона, который следует использовать, когда амиодарон недоступен или когда его применение противопоказано.
Магний используется только в качестве лечения торсионной желудочковой тахикардии. Гемодинамически стабильная тахикардия с широким QRS также может быть злокачественной аритмией, и препаратом выбора является амиодарон, прокаинамид или соталол, или прямая электрическая кардиоверсия.
Амиодарон может применяться в различных ситуациях, связанных с аритмией, но способ его введения различен. В ситуациях сердечно-легочной реанимации рекомендуется быстрая внутривенная инфузия 300 мг, а поддержание внутривенной капельницей не требуется, пока кровообращение не восстановлено. Напротив, при тахикардии с широким QRS следует вводить 150 мг в виде разбавленной медленной инфузии, после чего чаще всего требуется внутривенная поддержка.
При лечении торсионной желудочковой тахикардии, обусловленной удлиненным QT, первоочередной задачей является отмена препарата, удлиняющего QT. В случаях, когда медикаментозное лечение пациента является сложным, важно преследовать пациента до тех пор, пока не будут определены возможные препараты, а если таковых нет, следует отменить все препараты, которые могут вызвать аритмию и не являются основными. Основным лечением является прием магния и калия. У пациентов с сопутствующей брадикардией можно использовать кардиостимуляторы, а антиаритмические препараты не рекомендуются. При общей полиморфной желудочковой тахикардии важно устранить возможные причины, такие как ишемия, гипоксия и острая сердечная недостаточность, на основании чего можно правильно использовать антиаритмические препараты.
Методические рекомендации
В Европейских рекомендациях по фибрилляции предсердий, опубликованных в этом году, четко указано, что двумя важными целями в ведении неотложной помощи при фибрилляции предсердий являются профилактика тромбоэмболии и поддержание гемодинамической стабильности. У пациентов с гемодинамически измененной МА в первую очередь следует рассмотреть возможность контроля частоты желудочковых сокращений, а если это неэффективно и у пациента сохраняется симптоматика, следует рассмотреть возможность проведения кардиоверсии. У пациентов с гемодинамически нестабильной МА рекомендуется электрическая кардиоверсия, и только пациенты, которые стабильны и все еще имеют симптомы после контроля частоты желудочковых сокращений, должны рассматриваться для терапии отмены препарата.