Сердечно-сосудистые заболевания представляют серьезную угрозу для здоровья человека. Большинство существующих мероприятий направлены на вторичную профилактику, хотя никогда не поздно исправить положение. Однако по мере продвижения вперед на фронте профилактики и борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями все больше внимания уделяется первичной профилактике, то есть «профилактике до того, как станет слишком поздно». В то время как заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в западных странах сейчас находится в точке перегиба, в Китае она продолжает расти. Ранний скрининг и оценка риска у бессимптомных людей, а значит, и раннее вмешательство, необходимы для снижения заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Скрининг бессимптомных людей на предмет сердечно-сосудистых заболеваний преследует главную цель — выявить заболевание, а не исключить его. Скрининг необходим, поскольку клинически бессимптомные люди не означают свободные от болезни. Фактически около половины всех инфарктов миокарда и инсультов происходит у внешне здоровых людей без значительного повышения уровня ЛПНП.1 Поэтому ВОЗ разработала рекомендации по скринингу заболевания.2 Однако скрининговые тесты могут иметь некоторые недостатки, такие как ложные исключения из-за низкой чувствительности теста и беспокойство из-за ложноположительных результатов. Некоторые специфические исследования, такие как КТ коронарных сосудов, могут увеличить лучевую нагрузку и привести к беспокойству и дополнительным медицинским расходам и вмешательствам из-за неожиданного обнаружения определенных поражений. Технические аспекты скрининговых тестов также имеют некоторые проблемы, такие как зависимость от обследуемого, ошибки и неточности считывающего устройства, отсутствие стандартизации большинства измерений и унификации измерительных инструментов. Также отсутствует согласие относительно интервала между обзорами и значимости изменений в измерениях. Вопрос о том, когда начинать скрининг, также является актуальным, и существующие шкалы риска обычно ориентированы на людей старше 40 лет. Однако, хотя молодые люди могут находиться в группе низкого риска в течение 10 лет, многие из них могут оказаться в группе высокого сердечно-сосудистого риска на всю жизнь. При нынешней распространенности ожирения и малоактивного образа жизни они, вероятно, больше выиграют от контроля факторов риска. Недавнее исследование показало высокую частоту субклинических атеросклеротических поражений, включая увеличение толщины интимы-медиа в сонных артериях и коронарную кальцификацию, у лиц моложе 50 лет с низким 10-летним сердечно-сосудистым риском (<10%) и высоким пожизненным сердечно-сосудистым риском (≥39%), и в этой группе также была выявлена повышенная на 3% скорость прогрессирования коронарной кальцификации при последующем наблюдении.
I. Методы оценки сердечно-сосудистого риска у бессимптомных взрослых
Существует множество методов оценки сердечно-сосудистого риска у бессимптомных взрослых, включая баллы риска, генетический фон (включая семейную историю и генетическое тестирование), биомаркеры, прямую оценку сердца (включая электрокардиограмму, эхокардиограмму, комбинированную электрокардиограмму и эхокардиограмму, перфузионную визуализацию миокарда) и неинвазивные методы исследования атеросклероза. Неинвазивное исследование на атеросклероз состоит из двух основных компонентов, а именно оценки функции и структуры артерий. Существует три основных метода определения функции артерий: 1) скорость пульсовой волны (PWV); 2) индекс аугментации (AI); и 3) прямое измерение растяжимости и соответствия конкретной артериальной стенки с помощью ультразвуковой визуализации. Существует два основных подхода к определению структуры артерий: 1) использование УЗИ, ЭБКТ, спиральной КТ и МРТ для измерения толщины интимы-медии (ТИМ), образования атероматозных бляшек и оценки коронарной кальцификации конкретной артериальной стенки; 2) лодыжечно-брахиальный индекс (ABI), который оценивает открытие артериальных сосудов нижних конечностей.
1. оценка риска
В настоящее время оценка сердечно-сосудистого риска у бессимптомных людей в основном основана на известных факторах сердечно-сосудистого риска, и для определения сердечно-сосудистого риска на основе этих факторов риска используется балл риска (Таблица 1), например, Фрамингемский балл (FRS) и балл SCORE. В 10-м пятилетнем плане действий Китая "Исследование комплексной оценки риска и программы вмешательства при ишемической болезни сердца и инсульте" также разработан 10-летний профиль риска ишемической сердечно-сосудистой болезни на основе национальных эпидемиологических данных.4 Несмотря на то, что был разработан ряд систем оценки сердечно-сосудистого риска, на данном этапе их использование в клинической практике остается низким. В клинической практике эти балльные системы используются пока очень слабо. С одной стороны, мы выступаем за использование этих скоринговых систем, и в рекомендациях ACCF/AHA 2010 года по оценке сердечно-сосудистого риска у бессимптомных взрослых (далее - рекомендации 2010 года)5 , оценка риска отнесена к показаниям категории IB. С другой стороны, мы должны рассмотреть более лаконичные и интуитивно понятные методы определения сердечно-сосудистого риска пациентов. При использовании оценок риска мы должны помнить об их относительном характере, например, для двух разных пациентов с 10-летним сердечно-сосудистым риском 9,8% и 10,2% соответственно, хотя оценки риска низкие и промежуточные соответственно, нет принципиальной разницы в их сердечно-сосудистом риске, и дальнейшее суждение должно быть сделано на основе клинического состояния пациента. Для отдельного пациента высокий риск означает повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и требует интенсивного вмешательства. Однако для популяционного риска сердечно-сосудистых заболеваний большее значение имеют те, кто находится в группе низкого и промежуточного риска. Из-за их большого количества необходимо оценить индивидуальный пожизненный сердечно-сосудистый риск, а также другие методы дальнейшего дифференцирования лиц с относительно высоким риском в группах низкого и промежуточного риска для вмешательства. В связи с различными характеристиками сердечно-сосудистых заболеваний в разных популяциях, такими как высокая распространенность инсульта в Китае и ишемической болезни сердца на Западе, различия в генетическом фоне, привычках образа жизни и восприимчивости к факторам риска в разных популяциях, необходимо рассмотреть систему оценки риска для разных популяций. Например, использование FRS может переоценить сердечно-сосудистый риск в национальной популяции, и можно лучше оценить сердечно-сосудистый риск при наличии других показателей, дополняющих его.
Таблица 1 Характеристика различных оценок риска
Система подсчета очков
Индикатор
Конечная точка
Исследуемая популяция
Валидационная популяция
Значение ROC
Ограничения
Фрамингем
Оценка риска
Возраст, пол, курение, антигипертензивная терапия, ТК и ЛПВП
Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда и внезапная смерть)
Белые американские мужчины и женщины
Возраст: 30-62 года
Мужчины, женщины, чернокожие, европейцы, средиземноморцы и азиаты
0,7744 (женщины)
0,7598 (мужчина)
Возраст <30 и >65 лет, американские мужчины японского происхождения, испаноязычные мужчины, индийские женщины, женщины, гипертрофия левого желудочка, тяжелая гипертония, сахарный диабет
Общий сердечно-сосудистый риск
Возраст, пол, SBP, курение, TC, HDL, сахарный диабет, антигипертензивная терапия
Ишемическая болезнь сердца, инсульт, сердечная недостаточность, заболевания периферических сосудов
Белые американские мужчины и женщины
Возраст: 30-74 года
Фрамингемское потомство
0,793 (женщины) 0,763 (мужчины)
В основном для белых
оценка SCORE
Возраст, пол, курение, уровень ТК или ТК/ЛПВП, зона высокого или низкого риска
Фатальные сердечно-сосудистые события
Европейские мужчины и женщины
Возраст: 45-64 года
Европейцы
0.71C0.84
Отсутствие несмертельных сердечно-сосудистых событий, факторы риска определены по результатам единичного измерения, а не по обычным уровням
оценка ASSIGN
Возраст, пол, SBP, TC, HDL, семейный анамнез, социальная депривация
Сердечно-сосудистая смерть, госпитализация с ишемической болезнью сердца, PTCA или CABG
Шотландские мужчины и женщины
Возраст: 30-74 года
Шотландия
0,7841 (женщины) 0,7644 (мужчины)
Немного лучше, чем Фрамингемский показатель риска, но все равно переоценивает риск
Показатель Рейнольдса
Возраст, SBP, курение, TC, HDL, Hs-CRP, семейный анамнез, диабетики плюс HbA1c
Инфаркт миокарда, инсульт, коронарная реваскуляризация, сердечно-сосудистая смерть
Женщины США.
Возраст >45 лет
Женщины США
0.808
Преимущественно белые, все женщины, относительно однородный социально-экономический статус, артериальное давление, вес и семейный анамнез, полученные от участников исследования по собственным данным
Показатель QRISK
Возраст, пол, SBP, курение, TC/HDL, семейный анамнез, антигипертензивная терапия, ИМТ, социальная депривация
Инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, инсульт и ТИА
Мужчины и женщины Великобритании
Возраст: 35-74 года
Британия
0,7879 (F) 0,7674 (M)
»Преимущество домашнего поля», подтвержденное тем же населением
Оценка мужчин по Рейнольдсу
Возраст, пол, SBP, курение, TC, HDL, Hs-CRP, семейный анамнез, диабетики плюс HbA1c
Инфаркт миокарда, инсульт, коронарная реваскуляризация, сердечно-сосудистая смерть
Американские мужчины.
Возраст: 50-80 лет
мужчина США
0.7-0.714
Преимущественно белые люди среднего возраста, относительно однородный социально-экономический статус и доступ к медицинскому обслуживанию, семейный анамнез, полученный из самоотчетов участников исследования
Национальные 10-летние показатели летальных и нелетальных ишемических сердечно-сосудистых заболеваний
Возраст, ИМТ, курение, СБП, ТК, диабет
Ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт
Китайские мужчины и женщины
Возраст: 35-59 лет
Китайский
0,791 (женщина)
0,796 (мужчины) Относительно низкий возраст исследуемой популяции, в основном применимо к населению материкового Китая, больше применимо к лицам без сердечно-сосудистых заболеваний на исходном уровне, возможна недооценка общей ишемической сердечно-сосудистой болезни
2 ИМТ сонной артерии
Толщина ИМТ сонной артерии (CIMT) и бляшки в настоящее время являются более точными показателями атеросклероза. CIMT связан с факторами сердечно-сосудистого риска, FRS, коронарным атеросклерозом, подтвержденным артериографией, и бляшками, подтвержденными внутрисосудистым ультразвуком, коронарной кальцификацией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Несколько исследований показывают, что утолщение CIMT может предсказывать сердечно-сосудистые события у бессимптомных людей и повторные события у тех, у кого уже были сердечно-сосудистые события. В исследовании ARIC, в котором в течение 4-7 лет наблюдались 7289 женщин и 5552 мужчины в возрасте 45-64 лет с некоронарной болезнью сердца в четырех населенных пунктах США, риск развития ишемической болезни сердца был в 5,07 раза (95% ДИ: 3,08-8,36) и в 1,85 раза (95% ДИ: 1,28-2,69) выше у женщин и мужчин с CIMT ≥1 мм, чем у женщин с CIMT <1 мм, соответственно.6 Впоследствии риск развития ишемической болезни сердца был в 1,85 раза (95% ДИ: 1,28-2,69) выше у женщин и мужчин с CIMT ≥1 мм, чем у женщин с CIMT <1 мм. Последующее наблюдение за этой когортой в течение 15 лет показало, что измерение CIMT действительно дает дополнительную прогностическую информацию о сердечно-сосудистых заболеваниях помимо традиционных факторов риска, особенно у пациентов с промежуточным уровнем риска.7 У 5858 пациентов в возрасте 65 лет и старше, включенных в исследование Cardiovascular Health Study, риск инфаркта и инсульта линейно увеличивался по мере утолщения IMT, причем у лиц с исходным IMT в верхней 1/4 и у лиц с исходным IMT в нижней 1/4. Относительный риск составил 3,15 (95% ДИ: 2,19, 4,52) для лиц из верхнего квартиля по сравнению с нижним квартилем8.
ИМТ увеличивается на ≤0,03 мм в год у бессимптомных людей, но увеличивается с большей скоростью у тех, кто имеет факторы сердечно-сосудистого риска, и это увеличение связано с повышенным риском инфаркта миокарда, а также инсульта, причем серийные измерения дают больше прогностической информации. Однако для отдельных людей серийные измерения имеют ограниченное значение из-за наличия ошибки измерителя. Каротидная бляшка может быть более предсказуемой в отношении уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как CIMT является более прогностически значимым у бессимптомных людей. Также было показано, что ИМТ общей сонной артерии тесно связана с гипертонией, в то время как ИМТ каротидного синуса и внутренних сонных артерий более тесно связана с атеросклерозом. Исследование Bugalusa Heart Study в США показало, что уровни ЛПНП и ИМТ в детском и подростковом возрасте предсказывали толщину CIMT в раннем взрослом возрасте, что говорит о важности раннего вмешательства в отношении факторов сердечно-сосудистого риска.9 В рекомендациях 2010 года измерение ИМТ сонных артерий у бессимптомных пациентов с промежуточным риском отнесено к показаниям класса IIa, но рекомендуется в опытных центрах.
3. ABI
ABI - это простой и экономически эффективный инструмент для диагностики заболеваний периферических сосудов нижних конечностей. В исследовании Strong heart study как высокий, так и низкий ABI повышал сердечно-сосудистую и общую смертность. Относительный риск сердечно-сосудистой смерти составил 2,52 (95% ДИ: 1,34-2,14) и 1,77 (95% ДИ: 1,48-2,13) для ABI <0,9 и ABI >1,4 соответственно, а относительный риск смерти от всех причин составил 1,69 (95% ДИ: 1,69). Относительный риск смертности от всех причин составил 1,69 (95% ДИ: 1,74-3,64) и 2,09 (95% ДИ: 1,49-2,94), соответственно.10 А мета-анализ показал, что даже после поправки на FRS, риск общей смертности и сердечно-сосудистой смерти был значительно повышен у тех, кто имел сниженный ABI (≤0,9), что требует добавления ABI.11 И значимость добавления ABI к оценке риска различается у мужчин и женщин: у мужчин, считающихся подверженными высокому риску на основании FRS, риск снижается до промежуточного, если их ABI в норме. У женщин, относящихся к группе низкого риска по шкале FRS, аномальный ABI свидетельствует о том, что эти пациентки находятся в группе высокого риска. В рекомендациях 2010 года измерение ABI у бессимптомных пациентов с промежуточным риском отнесено к показаниям класса IIa.
4. PWV
ИМТ отражает изменения в структуре артерий, а PWV — жесткость артерий. Исследования показали, что PWV может предоставить дополнительную информацию о сердечно-сосудистых заболеваниях помимо традиционных факторов риска. Роттердамское исследование в здоровой популяции показало, что PWV предсказывает ишемическую болезнь сердца и инсульт после корректировки на традиционные факторы сердечно-сосудистого риска, CIMT, ABI и пульсовое давление.12 Ранее считалось, что связь между PWV и атеросклерозом наблюдается в основном у людей среднего и пожилого возраста, но серия исследований Bugalusa в США показала, что PWV также может использоваться в качестве предиктора повреждения сосудов у более молодых людей с несколькими факторами сердечно-сосудистого риска. Однако в рекомендациях 2010 года тестирование PWV не рекомендуется для бессимптомных пациентов вне исследования.
5. биомаркеры
Помимо описанных выше неинвазивных показателей атеросклероза, существует ряд биомаркеров, используемых для прогнозирования развития сердечно-сосудистых заболеваний у бессимптомных пациентов. Примеры включают гомоцистеин крови, ЛП(а), tPA, PAI-1, фибриноген, микроальбуминурию, BNP, HbA1c, Hs-CRP и т.д. Однако в рекомендациях 2010 года оценка генетического тестирования, BNP, липопротеинов и аполипопротеинов у бессимптомных пациентов не рекомендуется. В связи с результатами исследования Jupiter тестирование на Hs-CRP было отнесено к показанию класса IIa в настоящем руководстве для бессимптомных пациентов в возрасте 50 лет и старше у мужчин и 60 лет и старше у женщин с уровнем ЛПНП <130 мг/дл. Кроме того, HbA1c, определение микроальбуминурии у пациентов без диабета и с промежуточным риском гипертонии, а также липопротеин-ассоциированной фосфолипазы A2 (Lp-PLA2) для прогнозирования сердечно-сосудистых заболеваний требуют дальнейшего изучения.
II. Вмешательства после оценки сердечно-сосудистого риска у бессимптомных взрослых
Скрининг на сердечно-сосудистые заболевания у бессимптомных пациентов проводится для выявления лиц с относительно высоким риском у этих людей и для вмешательства с целью снижения частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Традиционная оценка риска на основе факторов риска хорошо коррелирует с наличием атеросклеротических поражений у людей, но ограничена тем фактом, что она не выявляет непосредственно атеросклеротические поражения.Akosah et al. обнаружили, что из 229 коронарных пациентов (мужчины <55 лет и женщины <65 лет) с острым инфарктом миокарда в качестве первого симптома, 75% не нуждались в приеме статинов до инфаркта в соответствии с ATP. В том же исследовании Khurram et al. было обнаружено, что из 546 бессимптомных бразильских мужчин примерно половина тех, у кого была значительная коронарная кальцификация, не нуждались в медикаментозном лечении в соответствии с рекомендациями, что потенциально может привести к потере возможности вмешательства в этой популяции.15 Тем не менее, не было сделано твердых выводов о том, как вмешиваться в пациентов, прошедших скрининг на высокий риск. Хотя некоторые исследования показывают, что информирование пациентов о поражении сонных артерий может способствовать изменению образа жизни. Однако исследование бессимптомных американских военнослужащих среднего возраста показало, что скрининг на коронарную кальцификацию не привел к изменению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение года.16 Это говорит о том, что мы не можем легкомысленно полагать, что скрининг полезен только потому, что мы можем проводить определенные соответствующие тесты и что такие тесты действительно имеют определенное патофизиологическое или анатомическое значение, но что дальнейшее проведение скрининга должно быть более эффективным. Для уточнения этого вопроса необходимы исследования.
Для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний изменение образа жизни, несомненно, является краеугольным камнем. Не существует единого мнения о том, когда начинать медикаментозную терапию. В целом, пациенты с низким риском получают меньше пользы от фармакологического лечения, а экономические показатели здоровья неубедительны, поэтому обычно используются мероприятия по коррекции образа жизни. Для пациентов с высоким риском следует использовать фармакологические вмешательства. Для пациентов с промежуточным риском следует использовать дополнительные средства для дифференциации пациентов с относительно высоким и низким риском для различных уровней вмешательства, при этом фармакологические вмешательства должны рассматриваться для пациентов с относительно высоким риском, для которых экономическая эффективность для здоровья не установлена. Однако большинство таких различий основаны на 10-летнем сердечно-сосудистом риске, и, возможно, их необходимо пересмотреть с точки зрения пожизненного сердечно-сосудистого риска.
Аспирин играет очень важную роль во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Однако его использование в первичной профилактике остается спорным и рекомендуется для людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, с соблюдением баланса между кровотечением и сердечно-сосудистой пользой.17 Современное использование статинов может ослабить роль аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.18 Для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний доступны различные антигипертензивные препараты и статины, но предыдущие исследования в основном основывались на факторах риска. Положительные результаты исследования Jupiter свидетельствуют о том, что статины могут снижать сердечно-сосудистые события у бессимптомных пациентов, однако исследование проводилось среди людей с повышенным уровнем Hs-CRP, и наблюдаемые конечные точки не включали изменения Hs-CRP, поэтому неясно, действуют ли статины, влияя на В исследовании METEOR оценивалось влияние 40 мг розувастатина на CIMT у пациентов среднего возраста (средний возраст 57 лет) с низкой степенью риска по шкале Фрамингема, но IMT 1,2 мм-3,5 мм, с целью оценить, может ли двухлетняя терапия статинами замедлить или даже обратить вспять прогрессирование CIMT. прогрессирование заболевания. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование включало в общей сложности 984 человека, а первичной конечной точкой была годовая скорость изменения максимального CIMT. Результаты показали, что, хотя обратного изменения CIMT не было обнаружено при применении сульвастатина, он снизил годовую скорость изменения максимального CIMT, который продолжал увеличиваться в группе плацебо.19 Недавний мета-анализ показал, что, хотя активная лекарственная терапия, действительно, снижает количество сердечно-сосудистых событий, обратное или более медленное прогрессирование ИМТ вследствие лекарственной терапии не было связано со снижением количества сердечно-сосудистых событий.20 Это говорит о том, что нам необходимо рассмотреть возможность снижения CIMT. Это говорит о том, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли механизм снижения сердечно-сосудистых событий за счет влияния лекарств на эти промежуточные показатели.
Подтема, аналогичная исследованию METEOR, в настоящее время реализуется в рамках национального исследовательского проекта Одиннадцатого пятилетнего плана "Исследование системы технологий ранней диагностики и комплексного лечения ишемической болезни сердца". Мы будем наблюдать не только влияние статинов на CIMT у бессимптомных людей, но и влияние интенсивных вмешательств в образ жизни и их комбинации на CIMT, а также оценивать влияние этих вмешательств на два других неинвазивных показателя атеросклероза, PWV и ABI. Предполагается, что данное исследование обеспечит прочную основу для разработки методов вмешательства в популяцию бессимптомных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Китае.
В связи с быстрым ростом заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями в Китае, важность первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний очевидна. Переход от работы с пациентами, у которых уже развилось заболевание, к мероприятиям, направленным на раннее бессимптомное население, имеет огромное значение как для страны, так и для отдельного человека. Из существующих клинических исследований и рекомендаций следует, что баллы риска в сочетании с определенными неинвазивными показателями оценки могут выявить людей с относительно высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Модификация образа жизни и контроль факторов риска в этой популяции очень важны, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, стоит ли вмешиваться фармакологически, не воздействуя на факторы риска.