Аннотация
Преждевременная эякуляция (ПЭ) является наиболее распространенным расстройством сексуальной дисфункции у мужчин. Она поражает мужчин всех возрастов и может серьезно влиять на качество жизни мужчин и их партнерш. В настоящее время в Великобритании не существует разрешенных к применению фармацевтических препаратов, поэтому лекарства на эту тему используются не по назначению. Для лечения ПЭ использовалась поведенческая терапия, но результаты такого лечения недолговечны. Был использован ряд топических методов лечения, включая крем «сепар-секрет» (SS), лигнокаиновый спрей, лидокаин-пропаракаиновый крем и лидокаин-пропаракаиновый спрей (TEMPE).
В последнее время наблюдается рост использования селективных ингибиторов обратного захвата 5-HT (SSRIs) для лечения ПЭ, поскольку местные анестетики имеют распространенный побочный эффект — задержку эякуляции. Используемые в настоящее время СИОЗС имеют некоторые побочные эффекты, не связанные с сексом, и длительный период полураспада, поэтому возник интерес к разработке короткодействующего, эффективного СИОЗС для лечения преждевременной эякуляции. Несколько групп уже некоторое время оценивают эффективность дапоксетина при ПЭ, и пока результаты представляются весьма положительными.
Введение
Преждевременная эякуляция (ПЭ), преждевременное или быстрое семяизвержение, является наиболее распространенной сексуальной дисфункцией, поражающей мужчин. Национальный опрос о сексуальных установках и образе жизни показал, что распространенность преждевременной эякуляции продолжительностью 1 месяц за последний год составила 11,7%, а распространенность ПЭ продолжительностью 6 месяцев — 2,9%. В отличие от эректильной дисфункции (ЭД), ПЭ одинаково поражает мужчин всех возрастов; и, как и ЭД, она может серьезно влиять на качество жизни пациента и его партнерши.
Она может быть пожизненной, временной, вызванной началом полового созревания, или нормальной до преждевременной эякуляции, например, вторичной по отношению к урологическим или психологическим расстройствам. Также было высказано предположение, что могут существовать и другие формы ПЭ, включая преждевременную эякуляцию, подобную эякуляторной дисфункции — когда у мужчины нормальная эякуляторная задержка, но он чувствует, что эякулирует слишком рано — и включая естественный вариант ПЭ, который может возникнуть в определенной ситуации.
Диагноз ПЭ находится в состоянии изменчивости, но рекомендуемое определение ПЭ — это постоянная или частая эякуляция полового члена во время или вскоре после проникновения, после минимальной сексуальной стимуляции, до того, как пациент пожелает, чтобы она произошла, и во время которой пациент не может добровольно ее контролировать, что приводит к серьезному дистрессу или межличностным трудностям. Его нельзя объяснить прямым действием какого-либо одного вещества (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, DSM-IV-TR).
Международное общество сексуальной медицины (ISSM) определяет ПЭ как сексуальную дисфункцию у мужчин. Эякуляция всегда или почти всегда происходит в течение 1 минуты после пенильно-вагинального проникновения; неспособность отсрочить эякуляцию после полного или почти полного проникновения во влагалище; негативные последствия для человека, такие как боль, раздражение, разочарование и/или избегание сексуальной близости.
На практике латентность интравагинальной эякуляции (IELT) часто используется для количественной оценки эффективности лечения и в качестве стандартизированного метода сравнения методов лечения в клинических испытаниях. IELT определяется как время от введения полового члена во влагалище до начала интравагинальной эякуляции.
До недавнего времени лечение ПЭ осуществлялось в основном с помощью поведенческой терапии. Например, «техника сдавливания», впервые описанная Мастерсом и Джонсоном в 1970 году, и «метод стоп-старт», описанный Семансом в 1956 году. Метод «stopCstart» был описан Семансом в 1956 году. Хотя это расстройство встречается довольно часто, было проведено мало исследований о его причинах, которые, по-видимому, являются как физическими, так и психологическими.
В качестве физиологических триггеров были предложены чрезмерная чувствительность полового члена, перевозбуждение эякуляторных рефлексов, повышенное сексуальное возбуждение, лежащие в основе заболевания эндокринопатии, генетическая предрасположенность к заболеванию и дисфункция 5-HT рецепторов. Некоторые психологически значимые факторы риска включают тревожность, социальную фобию, межличностные проблемы, менее частые половые контакты и отсутствие сексуального опыта.
В настоящее время в Великобритании нет фармацевтических препаратов, разрешенных к применению для лечения ПЭ, поэтому все препараты используются вне утвержденных показаний. Существует несколько вариантов лечения пациентов с преждевременной эякуляцией, включая поведенческую терапию, местную терапию и системную фармакологическую терапию.
1. поведенческая терапия
Поведенческая терапия включает в себя «технику движения-остановки» и «технику сдавливания». Они требуют сотрудничества пациента и партнера и руководства со стороны квалифицированного секс-терапевта. Техника «движение-стоп» требует, чтобы пациент стимулировал себя до порогового уровня перед эякуляцией, затем останавливался и начинал стимулировать себя снова, когда возбуждение спадет. Это повторяется три раза. Время перед каждой «остановкой» постепенно удлиняется.
Техника «сдавливания» требует, чтобы партнерша пациента (или сам пациент) сжимала пальцами головку полового члена для контроля эрекции и эякуляции. К сожалению, большинство пациентов не испытывают стойкого улучшения после применения этих методов.
2. Медикаментозная терапия
Препараты местного действия
Теория о том, что «быстрые мужчины» могут иметь слишком чувствительный пенис, дает логическое обоснование для использования местных средств (таких как местные десенсибилизаторы). Использование местной анестезии для задержки эякуляции было впервые описано Шапиро в 1943 году. Местные препараты были привлекательны тем, что их можно было вводить в необходимом количестве, а системные побочные эффекты были сведены к минимуму. Сообщалось, что они очень эффективны, однако исследования в этой области в целом немногочисленны, и часто наблюдаются побочные эффекты местного действия.
СС-крем (секретный крем)
СС-крем — это смесь девяти традиционных лекарственных препаратов, содержащих женьшень, жабник и корицу. Некоторые из этих лекарств обладают местноанестезирующими и сосудосуживающими свойствами. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании крема SS средняя продолжительность IELT в группе, получавшей крем SS, увеличилась с 1,37 минуты до лечения до 10,92 минуты после лечения. Крем SS предназначен только для использования в Корее, и все исследования, оценивающие его эффективность, проводились в этой стране и изучались одной и той же группой.
СС-крем нужно было наносить за 1 час до начала полового акта и смывать непосредственно перед половым актом; некоторые пациенты жаловались, что им не нравится его запах и цвет. Позже был разработан модифицированный СС-крем, который содержал два основных ингредиента оригинального СС-крема, а именно гидролизованный гальбанум и жабник, а также усилитель, но без запаха и цвета оригинального СС-крема. СС-крем не одобрен для использования в Европе и США.
Лигнокаин спрей
Этот спрей уже много лет доступен в продаже под названием Stud 100 или Premjact, и вы можете приобрести его прямо без рецепта. Активным ингредиентом этого спрея является местный анестетик лигнокаин (9,6 %). Теоретически, этот спрей должен действовать аналогично другим местноанестезирующим средствам, но данных клинических исследований, подтверждающих его эффективность, не хватает.
ЛидокаинКприлокаин крем
Эннер, местноанестезирующая низкоэвтектическая смесь (EMLA), представляет собой крем для местного применения, содержащий 2,5% лидокаина и 2,5% пропаракаина. Было проведено мало испытаний местного применения препарата у пациентов с преждевременной эякуляцией. В исследовании, в котором приняли участие 42 мужчины, только 29 завершили исследование, а латентность интравагинальной эякуляции увеличилась с 1,49 минуты до 8,45 минуты после 2 месяцев использования этого крема. Однако в этом исследовании притупление генитальной чувствительности отмечалось у обоих полов.
ЛидокаинКприлокаин спрей
Темпе, топическая низкоэвтектическая смесь для лечения ПЭ (TEMPE), представляет собой формулу лидокаина и пропаракаина в дозируемой аэрозольной системе передачи. Каждый спрей обеспечивает 7,5 мг лидокаина и 2,5 мг пропаракаина. Этот спрей обладает быстродействующим эффектом и, похоже, хорошо зарекомендовал себя в небольших исследованиях. Он не проникает в кератинизированную эпителиальную ткань, поэтому анестезии подвергается только головка; но, по-видимому, с его использованием связано и некоторое притупление чувствительности. В исследовании фазы II с участием 56 пациентов, IELT была продлена в 2,4 раза больше при использовании препарата Темпе, чем при использовании плацебо. В другом более крупном многоцентровом исследовании III фазы, включавшем 300 пациентов, Темпе увеличил IELT с 0,6 до 3,8 минут и хорошо переносился пациентом и его партнером, причем 66% пациентов, получавших этот спрей, оценили его как «хороший» или «очень хороший». Очень хорошо». Хотя женщины-партнеры не сообщали о притуплении ощущений при использовании этого препарата, небольшой процент женщин-партнеров сообщили об ощущении жжения во время полового акта.
Диклонин/Алпростадил
Диклонин — это местный анестетик, широко используемый в стоматологии. Для лечения ПЭ он используется в сочетании с сосудорасширяющим препаратом Prostil, который применяется на конце полового члена возле уретры. Подготовительное испытание показало хорошую эффективность его применения, но данные ограничены. Для того чтобы сделать выводы об этой комбинации, необходимы дальнейшие исследования.
Системная терапия
Трамадол (Tramadol)
Трамадол, пероральный опиоидный анальгетик, использовался для лечения ПЭ. Это центральный анальгетик с двумя механизмами действия. Он действует на мю-опиоидные рецепторы, но также ингибирует обратный захват норадреналина и 5-HT. Механизм его действия на преждевременную эякуляцию плохо изучен, но считается, что он связан с действием на μ-опиоидные рецепторы, которые могут снижать чувствительность и ингибировать повторный захват 5-HT, что может задерживать эякуляцию.
Два небольших клинических исследования показали, что трамадол значительно продлевает IELT по сравнению с плацебо. Одно слепое перекрестное исследование 60 мужчин, в котором сравнивались 25 мг трамадола и плацебо, показало, что трамадол продлевает IELT с 1,17 минуты до 7,37 минуты. Трамадол усилил контроль пациентов над эякуляцией, а также повысил их удовлетворенность сексуальным опытом.
Еще одно исследование 64 мужчин, в котором сравнивались 50 мг трамадола и плацебо, показало, что трамадол увеличил время IELT с 19 секунд до более чем 4 минут. Хотя результаты этих исследований обнадеживают, для полной уверенности необходимы дальнейшие исследования.
Хлорпромазин (Кломипрамин)
Кломипрамин — трициклический антидепрессант, который ингибирует обратный захват норадреналина и 5-HT. Он обычно используется для лечения обсессивно-компульсивного психоза. Исследования с использованием непрерывного дозирования и дозирования по требованию показали значительное продление IELT. Ретроспективный анализ системного лечения ПЭ показал, что хлорпромазин эффективен при лечении ПЭ, особенно после непрерывного приема. Также было показано, что он не уступает по эффективности селективным ингибиторам обратного захвата 5-HT (SSRI). Было показано, что применение хлорпромазина по мере необходимости продлевает IELT в 4 раза, однако он также имеет высокую частоту побочных эффектов.
Серотонинергические антидепрессанты
СИОЗС используются для задержки эякуляции и действительно продлевают IELT на несколько минут. Они часто используются для лечения депрессии, но задержка эякуляции была отмечена как один из их общих побочных эффектов. Побочные эффекты включают сухость во рту, сонливость, тошноту, снижение либидо и ЭД. Четыре распространенных SSRI, которые в настоящее время используются для лечения ПЭ: флуоксетин (Prozac), пароксетин (Percocet), сертралин (Zoloft) и циталопрам (Cipro).
По крайней мере, три подтипа 5-HT рецепторов были идентифицированы как влияющие на эякуляцию, включая 5-HT1a, 5-HT1b и 5-HT2c. Активация рецепторов 5-HT1a оказывает проэякуляторный эффект, а активация 5-HT1b и 5-HT2c оказывает эффект задержки эякуляции. Чтобы предотвратить перестимуляцию постсинаптических 5-HT рецепторов, 5-HT перемещается из постсинаптических в пресинаптические нейроны в любое время во время транспорта 5-HT.
5-HT высвобождается из пресинаптического нейрона в синапсе и активирует рецептор 5-HT1b. Это приводит к снижению высвобождения 5-HT из синапса. Механизмы транспорта 5-HT, такие как SSRIs, увеличивают 5-HT в синапсе. Это, в свою очередь, активирует 5-HT1a и 5-HT1b рецепторы для ингибирования высвобождения 5-HT в синаптической щели. В результате происходит устойчивая мягкая стимуляция всех постсинаптических 5-HT-рецепторов.
После нескольких дней лечения препаратами SSRI рецепторы становятся нечувствительными, поэтому их ингибирование высвобождения 5-HT снижается. Активация рецепторов 5-HT2c регулирует эякуляторный порог и задерживает эякуляцию, но степень этой задержки зависит от множества факторов, включая тип SSRI, дозу, частоту применения и генетически обусловленный эякуляторный порог.
Пароксетин, сертралин и флуоксетин были оценены для лечения ПЭ, причем пароксетин имел наилучшую эффективность, за ним следовали сертралин и флуоксетин. Другие побочные эффекты, не связанные с приемом препарата, включают бессонницу, усталость, тошноту, запор и потерю аппетита, если рассматривать все эти препараты.
Симптомы включают головокружение, тошноту, рвоту, усталость, головную боль, атаксию, сонливость, беспокойство, возбуждение и бессонницу. Симптомы начинаются через 24-72 часа после прекращения приема препарата и могут сохраняться более 1 недели. Обычно рекомендуется не прекращать прием SSRIs резко, а снижать дозу в течение нескольких недель, что чаще всего происходит из-за короткого периода полураспада SSRIs.
Waldinger и коллеги оценили, что применение 25 мг кломипрамина или 20 мг пароксетина, несмотря на значительную эффективность, не показало, с другой стороны, значительного продления IELT таким способом. модальность значительно продлила IELT.
Абдель-Хамид и его коллеги, оценивая эффекты СИОЗС, обнаружили, что пароксетин превосходил по эффективности метод «пауза и замирание», но при этом лишь незначительно увеличивал среднее значение IELT, которое составляло 3 и 4 минуты до, после лечения «паузой и замиранием» и пароксетином соответственно, немного увеличившись по сравнению с 1 минутой до лечения.
Было замечено, что лечение по требованию и традиционные препараты типа SSRIs для лечения ПЭ успешны в сочетании с антагонистами рецепторов 5-HT1a или каким-либо другим лечением для стимуляции быстрого высвобождения 5-HT. Антагонисты рецепторов 5-HT1a в сочетании с чувствительными SSRI были клинически показаны для задержки эякуляции, но не эффективны для задержки эякуляции в одиночку. Это очень многообещающе, но прежде чем делать выводы, необходимо провести дальнейшие исследования этой комбинации.
Хотя SSRI также полезны в лечении ПЭ, их следует применять с осторожностью. Пациенты должны быть проинформированы о риске суицидальных мыслей, связанных с применением препаратов этого класса. Пациентов необходимо сопровождать и документировать, чтобы они знали, что их лечат «не по показаниям» и что существует небольшой риск суицидальности.
Потребность в эффективных препаратах для лечения ПЭ привела к развитию исследований дапоксетина для этого специфического применения.
Дапоксетин
Дапоксетин (Priligy) — это новый класс SSRIs, подобно другим SSRIs, который оказывает свое действие путем ингибирования транспорта 5-HT reuptake. Фармакологические исследования показали, что этот препарат является мощным ингибитором транспортеров. Дапоксетин — это СИОЗС короткого действия, поэтому он может быть более подходящим средством для лечения ПЭ «по требованию». Было проведено несколько рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в которых оценивался дапоксетин.
При использовании доз 30 и 60 мг пиковые концентрации в плазме крови наблюдались через 1,01 и 1,27 часа после приема; препарат также быстро выводился из организма с периодом полувыведения 1,3-1,4 часа и, по-видимому, накапливался в очень малых количествах. Другие СИОЗС имеют период полураспада от 1 до 4 дней, со значительным накоплением после длительного применения.
Дапоксетин значительно улучшает IELT по сравнению с приемом до лечения и плацебо. Некоторые исследования показали, что IELT для 30 мг и 60 мг дапоксетина, принятых до лечения и за 30-60 минут до полового акта, составила 1,66, 3,03 и 3,15 минуты по сравнению с группой плацебо, соответственно. Показатели IELT для плацебо, 30 мг и 60 мг дапоксетина за 3-4 часа до полового акта составили 1,79, 3,06 и 3,97 минуты соответственно.
Дапоксетин не только значительно увеличивал IELT по сравнению с плацебо, но и был эффективен, когда начальная доза принималась за 1-3 часа до полового акта. Дальнейший анализ данных этого испытания показал, что мужчины, принимавшие препарат, лучше продлевали IELT, контролировали свою эякуляцию и чаще принимали дапоксетин. III фаза плацебо-контролируемых испытаний с применением дапоксетина 60 мг в течение более чем 9 недель показала значительное улучшение показателей, о которых сообщали пациенты.
Недавнее клиническое исследование III фазы, проведенное в 22 странах и оценивавшее дапоксетин 30 мг и 60 мг в сравнении с плацебо, показало, что дапоксетин привел к значительному продлению IELT. В конце исследования через 24 недели показатель IELT увеличился с 0,9 минуты до лечения до 1,9 минуты, 3,1 минуты и 3,5 минуты в группах лечения плацебо, 30 мг и 60 мг дапоксетина соответственно.
Все пациенты сообщили о значительном улучшении результатов по сравнению с плацебо. Дапоксетин в настоящее время не одобрен для применения в Великобритании для лечения ПЭ у мужчин, но одобрен в ряде других европейских стран. Тем не менее, есть доказательства того, что он эффективен и хорошо переносится.
Ингибиторы ФДЭ-5
Многие мужчины с ПЭ также страдают ЭД, и неизвестно, связана ли ЭД с беспокойством во время прогрессирования ПЭ у пациента; или же пациент эякулирует перед половым актом, и его эрекция не получается. Однако гипотеза о том, что этот класс препаратов эффективен в лечении ПЭ, была выдвинута, учитывая, что пациенты, принимающие ингибиторы PDE-5, могут продлевать эрекцию. Исследование, в котором сравнивались хлорпромазин, сертралин, пароксетин, силденафил и метод «пауза — сжатие», выявило 15-кратное увеличение IELT в группе мужчин, принимавших силденафил, что в 3-4 раза больше, чем при других методах лечения, и силденафил также оказался наиболее удовлетворительным для пациентов.
Дальнейшие исследования, сравнивающие силденафил, пароксетин и технику сдавливания для пациентов с ПЭ, но не ЭД, снова показали, что силденафил был более эффективен, чем две другие группы. К сожалению, дальнейшие исследования показали, что IELT не удалось значительно увеличить в группе силденафила.
Однако недавнее небольшое рандомизированное проспективное перекрестное исследование с использованием варденафила по сравнению с плацебо или сертралином у мужчин с длительной ПЭ показало значительное увеличение IELT при использовании варденафила, а также улучшение других показателей по отзывам пациентов. Два небольших исследования показали значительное улучшение показателей IELT при применении пароксетина в сочетании с силденафилом, чем при применении только пароксетина, но, к сожалению, частота побочных эффектов при комбинированном лечении была выше. Дальнейшее расширение исследований с использованием ингибиторов PDE-5 явно оправдано.
3. протоколы экспериментального лечения
Уайз и Уотсон изобрели новое устройство, основанное на гипотезе пенильной аллергии, которое привело к значительному продлению IELT за счет десенсибилизации. Она проводится в течение 6 недель по 30 минут в день. После изнурения пациенту необходимо будет мастурбировать, одному или с сексуальным партнером, в течение 5 минут не менее 3 раз в неделю, пока он не сможет едва контролировать эякуляцию, что повторяется 2-3 раза, и, в конечном счете, мастурбацию. Этот прибор теперь доступен не только тем пациентам, которые могут себе его позволить, и он может снова стать одним из средств, с помощью которых все больше пациентов мужского пола обращаются в клинику для лечения.
Неректомия дорсального сплетения или процедура инъекции геля гиалуроновой кислоты в половые губы. Несмотря на положительные результаты, свидетельствующие о значительном увеличении IELT после операции, в обеих группах, получавших дорсальную нейрэктомию сплетения или дорсальную нейрэктомию + инъекцию геля гиалуроновой кислоты, наблюдались значительные побочные эффекты, включая онемение полового члена, аномальные ощущения и боль. Одна группа, которой вводили только гиалуроновую кислоту, сообщила об отсутствии побочных эффектов. Рассечение дорсального нерва не практикуется широко. Тем не менее, уже 5 лет исследований показывают, что инъекции гиалуроновой кислоты в гланд хорошо держатся, демонстрируя долгосрочную эффективность при лечении ПЭ.
Импульсная радиочастотная нейромодуляция была использована для десенситизации нерва дорсального сплетения полового члена для лечения ПЭ. Это было небольшое исследование, включавшее 15 случаев первичной ПЭ. Предварительные результаты этого пилотного исследования свидетельствуют о том, что после лечения этим методом у пациентов наблюдалось значительное увеличение IELT по сравнению с показателями до лечения; не было зарегистрировано никаких проблем, таких как боль, гипочувствительность полового члена или ЭД.
4. Заключение
ПЭ — распространенное заболевание, встречающееся у мужчин всех возрастов. Она оказывает значительное влияние на качество жизни мужчин и их сексуальных партнеров, что делает ее важной сексуальной проблемой. В настоящее время в Великобритании нет лицензированных препаратов для лечения ПЭ. Для лечения ПЭ используется ряд препаратов, включая местные анестетики, опиоидный анальгетик трамадол, препараты класса SRIs и ингибиторы PDE-5. Дапоксетин, препарат короткого действия из группы SSRI, был использован специально для лечения ПЭ, и результаты пока выглядят очень многообещающими.