I. Важные обновления.
1. FOLFOX, CapeOX как предпочтительная схема при pT3-4, N0 или pT1-4, N1-2.
2. не более 6 месяцев периоперационной химиотерапии.
3, Добавлены следующие варианты лечения до хирургической резекции: химиотерапия (FOLFOX [предпочтительно], CapeOX [предпочтительно], 5-FU/LV, капецитабин) с последующей химиорадиотерапией (капецитабин + RT [предпочтительно],) инфузия 5-FU + RT [предпочтительно, внутривенно 5-FU/LV + RT].
4, FOLFOX+Цетуксимаб в качестве варианта лечения со следующим примечанием: данные о лечении потенциально резектабельных метастатических заболеваний печени остаются противоречивыми.
5, Тестирование на статус гена RAS, включая экзон 2 и неэкзон 2 KRAS и NRAS, а также статус гена BRAF.
6. 12 лимфатических узлов могут быть недоступны у пациентов, ответивших на предоперационную химиотерапию.
II. Обзор
Заболеваемость и смертность от колоректального рака были на первом месте, причем по мере развития стратегий профилактики, ранней диагностики и совершенствования методов лечения наблюдалась тенденция к их снижению. Однако данные свидетельствуют о том, что заболеваемость растет у молодых пациентов в возрасте до 50 лет, а заболеваемость раком прямой кишки у людей в возрасте 20-34 лет по неизвестным причинам может увеличиться на 124,2% к 2030 году. Существуют совпадения между рекомендациями NCCN по раку прямой кишки и рекомендациями по раку толстой кишки, особенно в отношении лечения метастатического заболевания.
III. Оценка риска
См. руководство NCCN по лечению рака толстой кишки (2015, 2 последнее издание)
IV. Стадирование
Седьмое издание руководства по стадированию AJCC внесло некоторые изменения в стадирование рака прямой кишки. t4 был разделен на t4a и t4b. n1 и n2 также были дополнительно разделены, чтобы отразить прогностическое влияние количества вовлеченных лимфатических узлов. Опухолевые отложения в субплазматическом слое, брыжейке, неперитонеальной периколонной или периректальной ткани определяются как N1c, что отражает прогностическое влияние опухолевых отложений в региональных зонах лимфатического дренажа.
V. Патология
Патологическое стадирование в основном определяется путем исследования хирургических образцов. Некоторые из сведений, подлежащих подробной регистрации, включают: общее описание опухоли и образца, градацию рака, глубину проникновения и распространение на окружающие структуры, оценку регионарных лимфатических узлов опухоли, количество положительных регионарных лимфатических узлов, отдаленные метастазы или нерегионарное поражение лимфатических узлов, проксимальный, дистальный и окружной края, эффект неоадъювантной терапии, лимфоваскулярную инвазию, периневральную инвазию и количество опухолевых депозитов.
1. поля
7-е издание руководства по стадированию AJCC включает следующие рекомендации: хирурги должны отмечать самые глубокие области инвазии опухоли в образце, чтобы патологоанатом мог непосредственно оценить состояние краев; полнота резекции включает резекцию R0, то есть полную резекцию опухоли с отрицательными краями, неполную резекцию опухоли R1 с микроскопическим поражением краев и резекцию R2, то есть неполную резекцию с визуально видимой остаточной опухолью.
Окружной край среза (CRM) является важным параметром патологического стадирования рака прямой кишки. Для толстой кишки, полностью окруженной плазматической мембраной, радикальный край среза относится к краю брюшины, а CRM важен для толстой или прямой кишки, которая не полностью или только частично инкапсулирована.
СО — это участок между самой глубокой частью опухолевого инфильтрата и ближайшей мягкой тканью за пределами прямой кишки (например, забрюшинная или нижняя забрюшинная поверхность опухоли), или измеряется в мм от краев лимфатических узлов. СО определяется путем оценки образцов прямой кишки и наружного края брыжейки прямой кишки, причем для последнего часто требуется маркировка тушью самого наружного поверхностного слоя и образцов срезов, напоминающих срезы хлеба. Комитет посчитал положительным CRM менее 1 мм от поперечного края.
Важность патологической оценки CRM в образцах опухолей прямой кишки заключается в том, что CRM является сильным предиктором местного рецидива и общей выживаемости, в том числе у неоадъювантных пациентов, и является важным фактором при принятии решения о послеоперационном лечении. Если опухоль положительна только в лимфатических узлах, это должно быть задокументировано, поскольку исследования показали, что положительный CRM в лимфатических узлах имеет более низкую частоту рецидивов по сравнению с положительным CRM при непосредственном распространении опухоли.
2. лимфатические узлы
AJCC и CAP рекомендуют оценивать 10-14 или 12-18 лимфатических узлов для точной оценки ранней стадии колоректального рака. Количество лимфатических узлов, которые можно обнаружить, зависит от возраста и пола пациента, а также от степени и расположения опухоли. Количество приобретенных лимфатических узлов может уменьшаться после неоадъювантной терапии и может использоваться как показатель эффективного ответа на лечение. Современные исследования по обнаружению раковых клеток в микрометастазах или передних лимфатических узлах все еще противоречивы и не используются для принятия клинических решений.
3. реакция на лечение
Руководство AJCC и рекомендации CAP требуют, чтобы отчеты о патологии оценивались на предмет эффекта неоадъювантного лечения или, по крайней мере, на предмет эффекта радикального лечения. Более оптимальной является оценка реакции опухоли по шкале 0-3, где 0 — полная реакция, живых клеток не видно; 3 — плохая реакция, опухолевые клетки убиты мало или не убиты, остается большое количество опухолевых клеток.
4. периневральная инвазия
Периневральная инвазия связана с плохим прогнозом.
5. Опухолевое поражение экстралимфатических узлов
Экстраневральные опухолевые отложения или сателлитные узелки — это неравномерно распределенные опухолевые отложения в периректальной жировой клетчатке, которые не являются непрерывными с краем опухоли и не являются остатками лимфатических узлов, но расположены в зоне лимфатического дренажа первичной опухоли и не учитываются как лимфатические узлы. Большинство опухолевых отложений считаются лимфоваскулярной инвазией или периневральной инвазией. Количество экстранодальных опухолевых отложений также должно учитываться в патологоанатомических заключениях и ассоциируется со снижением DFS и OS. Внеклеточные опухолевые отложения классифицируются как pN1c.
VI. Роль витамина D при колоректальном раке
См. руководство NCCN по лечению рака толстой кишки (2015, 2 последнее издание)
VII. Клиническая картина и лечение неметастатического заболевания
1. лечение полипоидной карциномы
Прежде чем принять решение о хирургической резекции эндоскопически удаленного аденоматозного полипа или ворсинчатой аденомы, хирург должен изучить патологию и пообщаться с пациентом. Злокачественные полипы прямой кишки определяются инвазией мышечного слоя слизистой вплоть до подслизистого слоя (pT1). Полипы, определяемые как карцинома in situ, не проникают в подслизистую и не сопровождаются метастазами в региональных лимфатических узлах. Комитет рекомендует отмечать раковые полипы при колоноскопии или если хирург считает необходимым повторную операцию в течение 2 недель.
При полипах (аденомах) с верхушкой или без нее дальнейшая операция не требуется, если полип полностью иссечен и имеет хорошие гистологические характеристики. Хорошие гистологические характеристики включают поражения 1/2 степени, без сосудисто-лимфатической инвазии и с отрицательными краями.
Пациенты с полностью резецированными полипами (pT1), удаленными в одном образце, с хорошими гистологическими характеристиками и чистыми краями могут быть рассмотрены для наблюдения, но важно знать, что частота негативных исходов при таких полипах значительно выше, чем при множественных злокачественных полипах, причем негативные исходы включают остаточные явления, рецидивы, смертность и гематологические, а не метастазы в лимфатических узлах. Ректальная хирургия также является вариантом для этой группы пациентов.
Ректальная хирургия также рекомендуется при полипах с плохими гистологическими характеристиками, разрушением образца или краями, которые невозможно оценить. Плохими гистологическими характеристиками аденом являются класс 3 или 4, сосудисто-лимфатическая инвазия и положительные края резекции. У таких пациентов повышен риск поражения лимфатических узлов. Консенсусного определения положительного края не существует; положительный край при эндоскопическом иссечении полипа определяется как наличие опухоли в пределах 1-2 мм от поперечного края или наличие опухолевых клеток в поперечном крае при термотерапии.
Трансанальная или трансабдоминальная резекция рекомендуется при неполных полипах или при образцах, края которых невозможно оценить. Трансабдоминальная резекция, включая иссечение лимфатических узлов, должна рассматриваться в случаях с плохими гистологическими характеристиками. Предоперационное эндоскопическое ультразвуковое исследование может предоставить дополнительную информацию для выбора хирургического подхода, хотя точность этого метода в выявлении остаточной опухоли ограничена. Все пациенты, перенесшие полипэктомию, должны находиться под наблюдением.
2. лечение ограниченного рака прямой кишки
Рак прямой кишки определяется как раковое поражение в пределах 12 см от анального края при жесткой ректальной микроскопии. Принятие решения о плане лечения пациентов с раком прямой кишки является сложной задачей. Помимо определения цели хирургического лечения рака прямой кишки (лечебное или паллиативное), необходимо также учитывать функциональные изменения, вызванные лечением.
Необходимо рассмотреть возможность поддержания или восстановления нормальной функции кишечника и анального отверстия, а также сохранения функции мочеполовой системы. При дистальном раке прямой кишки сложно добиться как излечения, так и минимального влияния на качество жизни. Риск тазового рецидива при раке прямой кишки выше, чем при раке толстой кишки, а местный рецидив связан с плохим прогнозом. Специальное лечение проводится с тщательным отбором пациентов, с использованием последовательной мультимодальной терапии, а для избранных пациентов рекомендуется комбинированная лучевая терапия в сочетании с хирургическим вмешательством.
(1) Клиническая оценка/стадирование
Первичная оценка состояния пациентов с раком прямой кишки предоставляет важную периоперационную информацию для клинического стадирования заболевания. Клиническое стадирование используется для выбора метода лечения, включая склонность к операции и хирургический подход, рекомендацию периоперационной лучевой терапии, и влияние клинического завышения или занижения стадирования является значительным.
Тщательное стадирование необходимо для пациентов с первоначальной презентацией, подходящей для хирургической резекции, включая полную колоноскопию для оценки сопутствующих поражений или другой патологии, а также жесткую проктоскопию для определения локализации рака (например, измерение расстояния опухоли от анального края). Кроме того, другие тесты, такие как CEA, PS score status для определения хирургического риска. Оценка с помощью методов визуализации, таких как эндоректальное УЗИ, позволяет до операции оценить глубину проникновения опухоли и наличие метастазов в лимфатических узлах.
Дополнительная информация о степени инвазии заболевания и наличии отдаленных метастазов может быть получена с помощью предоперационной КТ. Эндоскопическое УЗИ или МРТ таза, КТ грудной клетки, брюшной полости и таза рекомендуются для предоперационного стадирования рака прямой кишки. КТ следует проводить с внутривенным и пероральным усилением, а усиление МРТ может быть рассмотрено, если КТ брюшной полости и таза недостаточна или усиленная КТ не подходит.
Консенсус комитета заключался в том, что ПЭТ-сканирование не нуждается в рутинном использовании, и что ПЭТ/КТ не должна использоваться в качестве замены расширенной КТ, если она проводится. ПЭТ/КТ должна использоваться только для оценки результатов, когда результаты расширенной КТ неоднозначны или у пациента есть противопоказания к внутривенному введению контраста.
Исследования проанализировали точность эндоскопического УЗИ, МРТ и КТ для предоперационного стадирования рака прямой кишки и показали, что чувствительность эндоскопического УЗИ и МРТ для оценки глубины проникновения опухоли в мышечную оболочку одинакова, что эндоскопическое УЗИ более специфично, чем МРТ для оценки локальной инвазии опухоли, и что КТ в настоящее время не является предпочтительной для предоперационного Т-стадирования.
Чувствительность и специфичность поражения лимфатических узлов можно точно оценить только с помощью КТ и МРТ для подвздошных, брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов, а некоторые исследования пришли к выводу, что КТ, МРТ и УЗИ не являются лучшими методами оценки.
Клиническое стадирование также основывается на гистологическом исследовании образцов биопсии или местного иссечения. Образцы эндоскопической биопсии должны быть тщательно изучены патологоанатомически в поисках признаков инвазии в мускулатуру слизистой оболочки, и если рассматривается вопрос о резекции прямой кишки, следует провести раннюю консультацию со специалистом по энтеростомии, чтобы лучше определить местоположение до операции и обучить пациента.
(2) Оценка ответа на лечение
МРТ, КТ или ЭУС являются наиболее распространенными средствами повторного стадирования после неоадъювантной терапии для планирования хирургических процедур, а в некоторых случаях пациентам может не потребоваться операция или другое лечение; МРТ, КТ или ЭУС являются наиболее часто используемыми средствами повторного стадирования и эффективны для оценки Т-стадии и поражения лимфатических узлов. Методы функциональной МРТ позволяют измерить микроциркуляцию, проницаемость сосудов и плотность клеток ткани и могут помочь определить повторное стадирование в ответ на неоадъювантную химиотерапию.
(3) Хирургический подход
Хирургический подход зависит от локализации и степени заболевания и применяется в основном для лечения первичных поражений раком прямой кишки. Методы включают местное лечение, такое как полипэктомия, трансанальная резекция и трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ); инвазивные процедуры включают трансабдоминальную резекцию в сочетании с колоанальным анастомозом.
(4) Трансанальная резекция
Трансанальная резекция подходит только для селективного рака T1 и N0 ранних стадий, менее 3 см, умеренно или высокодифференцированного, 8 см от анального края, менее 30% окружности прямой кишки и без поражения лимфатических узлов, и может быть выполнена трансанально с гарантированно отрицательными краями.
ТЭМ облегчает трансанальную резекцию небольших опухолей, если поражение полностью находится в пределах прямой кишки, а для более проксимальных опухолей ТЭМ технически выполнима. Как трансанальная резекция, так и ТЭМ подразумевают полную резекцию вертикальной стенки кишечника до периректальной жировой клетчатки. Необходимо получить отрицательные края глубоких разрезов (>3 мм) и края слизистой оболочки, чтобы избежать фрагментации опухоли.
Вырезанный образец должен быть помечен перед фиксацией и отправлен на исследование патологоанатому. Преимуществами местного лечения являются минимальные осложнения, минимальная смертность и быстрое послеоперационное восстановление. При наличии неблагоприятных патологических признаков, таких как положительные края, лимфоваскулярная инфильтрация, слабая дифференцировка и инвазия в нижнюю треть подслизистого слоя, следует проводить более радикальное иссечение.
Ограничения трансанальной резекции включают отсутствие патологического стадирования вовлеченных лимфатических узлов и доказательства того, что микрометастазы в лимфатических узлах часто встречаются при ранних поражениях прямой кишки и вряд ли будут выявлены при эндоскопическом УЗИ прямой кишки. Это может объяснить более высокую частоту местных рецидивов при местной резекции. Поэтому необходим тщательный отбор для местной резекции рака прямой кишки T1N0 с тщательным изучением образца резекции и трансабдоминальной резекцией при выявлении заболевания T2 или признаков высокого риска.
(5) Трансабдоминальная резекция
Пациентам, не отвечающим требованиям для проведения местной операции, следует выполнить трансабдоминальную резекцию. Анальная консервативная операция с сохранением функции сфинктера является предпочтительным вариантом лечения, но достигается не во всех случаях. Предоперационная радиотерапия может уменьшить размер опухоли, что делает возможным сохранение сфинктера в некоторых случаях, когда опухоль изначально большая из-за массы.
При ТМЕ рекомендуется трансабдоминальная резекция. ТМЕ предполагает полное удаление брыжейки прямой кишки, включая связанные с ней сосудистые и лимфатические узлы, жировую ткань и брыжеечную фасцию прямой кишки, путем резкого разделения и сохранения вегетативных нервов.
Зона лимфатического дренажа зависит от расположения опухоли прямой кишки: более дистальные опухоли дренируются вверх и латерально, а более проксимальные — только вверх. Подход ТМЕ позволяет радикально удалить зону лимфатического рефлюкса от опухоли, расположенной выше, и комитет не рекомендует расширенное иссечение лимфатических узлов, если только эти лимфатические узлы не выглядят клинически подозрительными на вовлечение. Если анальная функция сохранена и дистальный клиренс полностью очищен, за ТМЕ следует наложить колоанальный анастомоз.
В верхней и средней части прямой кишки LAR ТМЕ может быть расширен до 4-5 см ниже дистальной нижней границы опухоли перед наложением колоректального анастомоза, что является одним из вариантов лечения. Если анастомоз невозможен, то требуется колостомия. Более широкая ТМО способствует адекватному иссечению лимфатических узлов, увеличивая вероятность отрицательного окружного края.
Если опухоль инвазирует непосредственно в анальный сфинктер или леваторную мышцу, то необходимо сочетание АПР и ТМЕ. APR включает в себя удаление всей ректосигмоидной, прямой кишки и перианальной брыжейки, брыжейки прямой кишки и перианальных мягких тканей, процедура, которая обязательно требует наличия толстокишечного свища.
Оценка хирургического образца после ТМЕ важна и включает общую оценку внешнего вида, целостности и СО. Комитет определяет положительный СО, если опухоль находится в пределах 1 мм от края разреза. Качество образца брыжейки прямой кишки можно оценить, обратившись к балльной оценке в DutchRectalCancerTrial.
(6) Лапароскопическая резекция
Существует мало данных исследований по лапароскопическому лечению рака прямой кишки. На данный момент лапароскопическая хирургия при раке прямой кишки больше подходит для клинических испытаний.
(7) Адъювантное и неоадъювантное лечение резектабельного неметастатического заболевания
Неоадъювантное и адъювантное лечение рака прямой кишки II или III стадии включает регионарное лечение из-за высокого риска местного рецидива и факторов риска, включая близость к структурам стенки таза и расположение органов, отсутствие оболочки плазматической мембраны и технические трудности в получении более широких хирургических краев. С другой стороны, адъювантное лечение рака толстой кишки уделяет больше внимания предотвращению отдаленных метастазов, поскольку рак толстой кишки характеризуется более низким риском местного рецидива.
Хотя радиотерапия снижает частоту местных рецидивов при раке прямой кишки, она также увеличивает токсичность. Хирургия и адъювантная химиотерапия могут быть достаточными для некоторых пациентов с низким риском рецидива, таких как проксимальный рак прямой кишки T3N0M0. Однако в клинической практике стадирование часто оказывается недостаточным, поэтому руководства рекомендуют проводить пациентам предоперационную лучевую терапию.
Комбинированные методы лечения, включающие операцию, комбинированную лучевую терапию и химиотерапию, рекомендуются пациентам с раком прямой кишки II или III стадии. Руководство по периоперационной РТ тазовых органов рекомендует две последовательности лечения: предоперационная радиотерапия и послеоперационная химиотерапия; химиотерапия и радиотерапия с последующей операцией. Продолжительность периоперационного лечения, включая химиотерапию и радиотерапию, не должна превышать 6 месяцев.
① Что касается предоперационной или послеоперационной лучевой терапии, комитет рекомендует предоперационную лучевую терапию для пациентов со II или III стадией. Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется больным раком прямой кишки I стадии, у которых после патологоанатомического исследования была повышена стадия. Схема послеоперационной лучевой терапии обычно представляет собой многослойную схему, при этом химиотерапия используется до и после комбинированной лучевой терапии, а схема обычно представляет собой схему химиотерапии, содержащую 5-ФУ.
② Возможные преимущества комбинированной радиотерапии включают местную сенсибилизацию к радиотерапии, системный контроль над заболеванием, повышенную сохранность анального сфинктера при предоперационной радиотерапии и возможность патологического полного ответа. Основным химиотерапевтическим препаратом, используемым при радиотерапии, является 5-ФУ. Комитет рекомендует капецитабин в качестве альтернативы 5-ФУ, не рекомендует оксалиплатин для неоадъювантной радиотерапии и не рекомендует бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб или иринотекан для комбинированной радиотерапии.
(iii) Возможные преимущества индукционной химиотерапии включают раннее предупреждение и удаление микрометастазов, более высокие показатели патологического ответа, минимизацию времени илеостомии, легкость резекции, улучшение переносимости и повышение показателей завершения химиотерапии. Поэтому индукционная химиотерапия используется в качестве приемлемого варианта в версии 2015 года.
④ При проведении предоперационной неоадъювантной химиотерапии только неоадъювантная лучевая терапия может уменьшить токсические эффекты лучевой терапии.
⑤ Множественные поля облучения должны включать опухоль, ложе опухоли и окружающие поля 2-5 см, пресакральные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, а для опухолей T4, инвазирующих передние структуры, также наружные подвздошные лимфатические узлы, а для опухолей, инвазирующих дистальный анальный канал, рассмотреть возможность включения паховых лимфатических узлов. Рекомендуемая доза составляет 45-50 Гр за 25-28 сеансов. Поощряются методики и позиционирование, снижающие дозу радиотерапии тонкой кишки, а радиотерапия с модулированием интенсивности (IMRT) используется только для клинических испытаний или повторного облучения при рецидиве заболевания.
Важно взаимодействие между предоперационным лечением, хирургическим вмешательством и адъювантной химиотерапией. Для пациентов, прошедших предоперационную лучевую терапию, комитет рекомендует интервал в 5-12 недель после завершения полнодозовой лучевой терапии до операции, чтобы облегчить восстановление. Хотя более длительные интервалы могут увеличить частоту полной патологической ремиссии, неясно, есть ли клиническая польза. Если более длительные интервалы клинически показаны, они не приводят к увеличению кровопотери, затрат оперативного времени и частоты положительного края.
(vi) Радиотерапия коротким курсом имеет такой же местный контроль и OS по сравнению с обычной радиотерапией и может быть вариантом лечения.
(vii) Ответ на неоадъювантную терапию связан с долгосрочным исходом, отдаленными метастазами и местным рецидивом. Пациенты, чьи опухоли были понижены до yT1-2 после неоадъювантной терапии, скорее всего, получат пользу от послеоперационной адъювантной терапии, и адъювантная терапия должна быть назначена этим пациентам.
(8) Комитет не поддерживает выжидательный подход к ведению тех, кто достиг полной ремиссии при неоадъювантной терапии.
⑨ Все пациенты с раком прямой кишки II или III стадии, прошедшие неоадъювантную лучевую терапию и операцию и не получившие предоперационную неоадъювантную химиотерапию, должны получать адъювантную химиотерапию. Комитет рекомендует схемы FOLFOX или CapeOX, предпочтительно FLOX, 5-FU/LV, также может быть использован капецитабин.
(8) Рекомендации по лечению пациентов с T1 или T2
Лимфатические узлы, негативные по Т1, могут быть резецированы трансабдоминально или трансанально. Если при местной эксцизионной патологической оценке выявляется плохая дифференцировка, положительные края, инвазия в нижнюю треть подслизистого слоя, лимфоваскулярная инвазия или повторное стадирование Т2, необходимо провести повторное иссечение трансабдоминально. Тех, кто находится в группе высокого риска и не может подвергнуться повторной операции, необходимо лечить сэндвич-моделью химиотерапии, радиотерапии или химиотерапии, чтобы уменьшить недолеченность, поскольку статус лимфатических узлов у таких пациентов неизвестен.
При поражении лимфатических узлов, отрицательных по Т2, следует выполнять трансабдоминальную резекцию, так как частота местных рецидивов может составлять 11-45% при выполнении только местной резекции. При pT1-2, N0, M0 после трансабдоминальной резекции дальнейшее лечение не требуется. Если pT3, N0, M0 или лимфатические узлы положительные, требуется многослойная модель лечения, состоящая из одного цикла адъювантной химиотерапии с 5-FU/LV, FOLFOX или капецитабином ± оксалиплатин, затем 5-FU/RT или капецитабин/RT и, наконец, 5-FU/LV, FOLFOX или капецитабин ± оксалиплатин.
Комитет рекомендовал, чтобы общая продолжительность периоперационного лечения составляла около 6 месяцев. Лица с патологическими признаками pT3, N0, M0, отрицательными краями среза и хорошими прогностическими характеристиками должны быть подвергнуты резекции первой линии; польза от РТ, вероятно, будет меньше, и следует рассмотреть возможность проведения только химиотерапии.
(9) Рекомендации по лечению при Т3 или Т4, поражении лимфатических узлов, местной нерезектабельности или если пациент не переносит резекцию
Последовательность лечения пациентов с T3-4, N0 или любым T, N1-2 или местнораспространенным нерезектабельным или не переносящих хирургическое вмешательство имеет два варианта: химиорадиотерапия с последующей резекцией при резектабельности, а затем химиотерапия; или химиотерапия с последующей радиотерапией с последующей резекцией при резектабельности.
Предпочтительными схемами являются 5-ФУ/РТ или капецитабин/РТ; предпочтительная схема химиотерапии — FOLFOX или CapeOX; предоперационное лечение должно рассматриваться до резекции, если нет противопоказаний. Комитет рекомендует, что плохой ответ на лечение не является необходимым следствием нерезектабельности и что хирургическое вмешательство является целесообразным. Трансабдоминальная резекция должна быть выполнена через 5-12 недель после окончания неоадъювантной терапии, в общей сложности около 6 месяцев периоперационного лечения; если после начального лечения операция не подходит, следует назначить системную терапию, в этот момент допустимо применение FOLFOXIRI.
T3, N0 или любой T, N1-2 операция доступна в качестве первой линии лечения для пациентов, для которых лучевая терапия не подходит. При патологическом стадировании pT1-2, N0, M0 после трансабдоминальной резекции проводится только наблюдение; при патологическом стадировании pT3, N0, M0 или pT1-3, N1-2, M0 проводится примерно 6 месяцев лечения по схеме «сэндвич»; при патологическом проксимальном T3, N0, M0 с отрицательными краями и хорошими прогностическими характеристиками меньше пользы от RT после трансабдоминальной хирургической резекции и может быть рассмотрена возможность проведения только химиотерапии.
При нерезектабельных опухолях доза радиотерапии должна быть выше 54 Гр, а для тонкой кишки она должна быть ограничена 45 Гр. При опухолях T4 или рецидивирующих раках, а также при опухолях с очень близкими или положительными краями интраоперационная РТ (IORT) облегчает резекцию и предполагает прямое интраоперационное облучение опухоли РТ. если IORT не может быть выполнена, следует рассмотреть возможность применения 10-20 Гр или брахитерапии.
VIII. Принципы лечения метастатической болезни
См. рекомендации NCCN по лечению рака толстой кишки
IX. Лечение местнорецидивирующего заболевания
Местнорецидивирующий рак прямой кишки характеризуется рецидивом в области таза или анастомоза. Потенциально резектабельные изолированные тазовые или анастомотические рецидивы обычно лечат резекцией с последующей адъювантной лучевой терапией или периоперационной лучевой терапией и комбинированной инфузией 5-ФУ. Химиотерапия проводится при нерезектабельных поражениях, а радиотерапия добавляется или вычитается в зависимости от способности пациента переносить ее. Дебулинг не рекомендуется.
X. Мониторинг после лечения
См. руководство NCCN по лечению рака толстой кишки (2015, 2 последнее издание)
XI. Резюме
Комитет NCCN считает важным междисциплинарное сотрудничество в лечении рака прямой кишки; адекватную патологоанатомическую оценку, по возможности, не менее 12 лимфатических узлов; трансанальную резекцию — вариант для пациентов на ранней стадии с отрицательными лимфатическими узлами при эндоскопическом УЗИ или МРТ, которые соответствуют критериям; трансабдоминальную резекцию — для остальных видов рака прямой кишки; периоперационную лучевую терапию и химиотерапию — предпочтительной стратегией лечения для большинства пациентов с подозрением или подтверждением T3-4 или с поражением региональных лимфатических узлов. Предпочтительной стратегией лечения являются пациенты.
Рекомендуемые процедуры послеоперационного наблюдения включают КЭА, КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, а также колоноскопию. Местные рецидивы должны рассматриваться для резекции и лечиться химиотерапией и радиотерапией. Если резекция невозможна, то целесообразно проведение химиотерапии и радиотерапии. Пациенты с метастазами в легкие и печень должны быть рассмотрены для хирургической резекции, если возможна полная резекция. Периоперационная химиотерапия и радиотерапия используются при сопутствующих метастазах, а периоперационная химиотерапия — при неконкурентных метастазах.
Непрерывное лечение рекомендуется пациентам с диффузным нерезектабельным метастатическим заболеванием. Принципы, которые необходимо учитывать при начале лечения, включают заранее спланированные стратегии при смене лечения. Выбор начальной терапии основывается на том, может ли пациент переносить сильную терапию, причем более сильная начальная терапия включает FOLFOX, FOLFIRI, CapeOX и FOLFOXIRI, с возможностью добавления биологических препаратов. Комитет поддерживает приоритетное включение пациентов в клинические испытания.