Что мне делать, если у меня колоректальный рак в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
Сердечно-сосудистые заболевания и опухоли — это два основных хронических заболевания, которые влияют на здоровье и качество жизни человека. Колоректальный рак очень распространен среди злокачественных опухолей, занимая третье место среди мужчин и второе среди женщин. Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями растет год от года по мере развития экономики, улучшения медицинского обслуживания и более заметного старения населения. Продолжительность жизни пациентов с колоректальным раком также увеличивается благодаря более эффективным методам выявления и лечения, поэтому среди пациентов с колоректальным раком может быть больше тех, кто имеет сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания и колоректальный рак имеют некоторые общие факторы риска, такие как возраст, ожирение, отсутствие физических упражнений, высокожировая диета и т.д. Для пациентов с колоректальным раком агрессивное лечение сердечно-сосудистых заболеваний не только помогает контролировать сердечно-сосудистые заболевания, но и улучшает прогноз колоректального рака. Итак, как пациенты с колоректальным раком должны противостоять сердечно-сосудистым заболеваниям?
(i) На что мне следует обратить внимание в плане питания?
Здоровое питание является основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Долгосрочное соблюдение разумной структуры питания может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний на 30% и более. Фрукты, овощи, злаки, орехи, бобовые, рыба, птица, постное мясо, молочные продукты с низким содержанием жира и обезжиренные молочные продукты и растительные масла, богатые необходимыми микроэлементами и клетчаткой и умеренным количеством ненасыщенных жирных кислот, могут снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
При здоровом питании необходимо обращать внимание на следующие аспекты.
(i) Потребление <5 г соли в день, что полезно для контроля кровяного давления.
(ii) ежедневное потребление 200 г фруктов и 200 г овощей; фрукты и овощи богаты витамином С и клетчаткой, а также помогают предотвратить развитие колоректального рака.
(iii) 30-45 г клетчатки в день за счет продуктов из цельного зерна, фруктов и овощей; различные зерновые содержат витамины, фитоэстрогены, фенолы, ненасыщенные жирные кислоты, прочный крахмал и минералы, которые могут снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
④ Орехи являются хорошим источником мононенасыщенных жирных кислот, клетчатки, минералов и флавоноидов; в грецких орехах особенно много полиненасыщенных жирных кислот, поэтому соответствующее увеличение потребления таких орехов, как фасоль, грецкие орехи и миндаль, может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
⑤ Рыба и рыбий жир могут защищать сердце от ишемии, бороться с воспалением и снижать уровень триглицеридов в плазме крови благодаря богатому содержанию омега-3 жирных кислот и ненасыщенных жирных кислот рыбьего жира. Рекомендуется употреблять рыбу не менее двух раз в неделю, причем один из этих приемов пищи должен быть богатым жиром.
(6) Умеренное потребление алкоголя может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний за счет повышения концентрации ЛПВП в сыворотке крови, улучшения активности фибриногена и подавления агрегации тромбоцитов. Умеренное потребление алкоголя также может регулировать уровень глюкозы в крови за счет повышения чувствительности к инсулину и содействия утилизации глюкозы, однако чрезмерное потребление алкоголя повышает риск развития гипертонии, поэтому употребление алкогольных напитков должно быть ограничено до 2 напитков в день (20 г алкоголя/день) для мужчин и Половина этого показателя для женщин. Граммы алкоголя = объем (мл) х градус алкоголя. 20 г алкоголя эквивалентны 250 мл (полбутылки) 8%-го пива и 25-30 мл (1/15 - 1/12 часть бутылки) 50-60%-го белого вина. Связь между небольшим количеством алкоголя и раком толстой кишки неубедительна, но употребление алкоголя в больших количествах повышает риск развития рака толстой кишки. Учитывая, что употребление алкоголя повышает риск таких заболеваний, как алкогольная жировая печень и алкогольный гепатит, следует также взвесить все за и против умеренного употребления алкоголя.
(ii) Прививать привычки правильного образа жизни
Плохие привычки образа жизни тесно связаны с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и колоректального рака. Некоторые изменения в привычках образа жизни играют важную роль в предотвращении возникновения и прогрессирования заболевания.
Табачный дым содержит различные кардиотоксичные вещества, в первую очередь никотин, и дым от одной сигареты может вызвать повышение артериального давления и учащение сердцебиения. Как курение, так и пассивное курение повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Курение удваивает заболеваемость ишемической болезнью сердца и увеличивает смертность на 50%, причем эти риски увеличиваются с возрастом и количеством выкуриваемых сигарет. Риск коронарных событий снижается на 50% в течение первого или второго года после отказа от курения, и только через 5-15 лет после отказа от курения риск возвращается к уровню некурящих. Курение также является фактором риска развития колоректального рака, и отказ от курения играет важную роль в предотвращении прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и рака толстой кишки.
② Физические упражнения. Польза физических упражнений для сердечно-сосудистых заболеваний и колоректального рака многообразна. Физические упражнения сами по себе могут привести к потере веса и способствовать снижению артериального давления, физическая активность благотворно влияет на метаболизм глюкозы и чувствительность к инсулину, тем самым снижая заболеваемость диабетом, физические упражнения также могут изменить распределение липидных компонентов, тем самым улучшая дислипидемию, а регулярные физические упражнения могут снизить коагуляцию тромбоцитов и уменьшить тромбообразование. Регулярная физическая активность и/или аэробные тренировки связаны со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут выбрать разумный режим физических упражнений в зависимости от их переносимости, например, ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, тайцзи, плавание и т.д.
Принципы программы упражнений.
Интенсивность упражнений: Перед разработкой программы упражнений рекомендуется провести тест на физическую нагрузку. Для большинства пациентов интенсивность упражнений должна составлять 65%-85% от максимальной частоты сердечных сокращений, определенной во время теста на физическую нагрузку. Если тест с физической нагрузкой не проводится, то достаточно установить целевую частоту сердечных сокращений при физической нагрузке на 20 уд/мин выше частоты сердечных сокращений в состоянии покоя. Для пациентов с симптомами, депрессией сегмента ST или аритмией следует использовать целевую частоту сердечных сокращений на 10 уд/мин выше частоты сердечных сокращений в покое.
Частота физических упражнений: можно начать с 3 раз в неделю и постепенно увеличивать.
Продолжительность физических упражнений: поощряйте аэробные упражнения продолжительностью не менее 30 минут в день, предпочтительно за один сеанс.
③ Расслабьтесь и избегайте чрезмерного стресса. Психологические факторы, такие как чувство социальной беспомощности, стресс на работе и в семье, депрессия и тревога, повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшают прогноз. Негативные эмоции неизбежны в ходе болезни, и мы можем уменьшить стресс и повысить уверенность в лечении, увеличив контакт с близкими и друзьями, а также общаясь с другими пациентами с помощью физических упражнений. Также прибегают к психологическим вмешательствам, таким как групповая психотерапия, индивидуальная психотерапия, поведенческое консультирование, сеансы релаксации или управления стрессом.
(iii) Контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
Ряд хронических заболеваний повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, либо сами по себе, либо опосредованно. Активный контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний имеет большое значение для профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, поэтому какие заболевания нуждаются в строгом контроле и каковы требования к целям контроля?
Гипертония: Диагностическими критериями гипертонии являются систолическое артериальное давление ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт. ст. Гипертония является важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта, и каждое повышение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. или диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. может удвоить риск сердечно-сосудистых заболеваний. При общей гипертонии целевой уровень снижения артериального давления должен составлять 140/90 мм рт. ст. или менее, а для пациентов с комбинированным диабетом артериальное давление должно быть снижено до 130/80 мм рт. ст. или менее.
(ii) Диабет: Диабет повышает риск сердечно-сосудистых и микрососудистых заболеваний, поэтому все пациенты с диабетом должны получать агрессивное лечение. Целевые показатели гликированного гемоглобина (HbA1c) для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний составляют менее 7%, общего холестерина - менее 175 мг/дл, триглицеридов - менее 150 мг/дл и артериального давления - менее 130/80 мм рт. ст. В качестве лекарственных препаратов первым выбором должен быть метформин.
(iii) Уровень липидов: у большинства пациентов с атеросклерозом имеется дислипидемия, и тяжесть атеросклероза увеличивается с повышением уровня холестерина в плазме, особенно стойкое повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) положительно коррелируют со степенью распространенности атеросклероза. ЛПНП, триглицериды и холестерин обладают атерогенным действием ЛПНП, триглицериды и холестерин оказывают атерогенное действие, в то время как ЛПВП обладает сильным антиатерогенным действием. Раннее вмешательство для контроля уровня липидов может значительно снизить риск коронарных событий.
Цели контроля липидов: Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению дислипидемии 2011 года, контроль холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-С) должен быть основной целью контроля липидов, а ЛПВП-С не должен использоваться в качестве цели для вмешательства. Система SCORE сначала используется для отнесения пациентов к группе очень высокого, высокого, промежуточного или низкого сердечно-сосудистого риска, при этом целевые значения контроля уровня ЛПНП следующие.
У лиц с промежуточным риском этот показатель должен быть менее 3,0 ммоль/л (115 мг/дл).
У лиц с высоким риском этот показатель должен быть ниже 2,5 ммоль/л (100 мг/дл)
У лиц с очень высоким риском этот показатель должен быть менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или, по крайней мере, снижен на 50%, если этот показатель не может быть достигнут.
Кроме того, не-HDL-C и Apo B также являются мишенями для регулирования липидов, которые следует учитывать, особенно у пациентов с комбинированным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Целевое значение для не-HDL-C на 0,8 ммоль/л (30 мг/дл) или более выше LDL-C, а Apo B должен быть менее 80 мг/дл (очень высокий риск) или 100 мг/дл (высокий риск). Пациенты с атеросклеротической дислипидемией (высокий уровень триглицеридов, низкий уровень ЛПВП-С) имеют более высокий сердечно-сосудистый риск независимо от уровня ЛПНП-С, поэтому не-ЛПВП-С и апо В должны быть вторичными целями для этой группы пациентов.
Терапевтические принципы: У пациентов с дислипидемией следует активно пытаться проводить мероприятия по коррекции образа жизни, такие как модификация рациона питания и физические упражнения, за исключением пациентов с низким риском (оценка по шкале SCORE <1%) с LDL-C <100 мг/дл (2,5 ммоль/л); пациентов с низким риском с LDL-C >190 мг/дл (4,9 ммоль/л) и пациентов среднего риска с LDL-C >100 мг/дл ( 2,5 ммоль/л), а медикаментозная терапия начиналась, если вмешательство в образ жизни не давало результатов. Однако у пациентов с ОКС терапия статинами начинается независимо от исходного уровня ЛПНП-С; у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, T2DM и инсультом лекарственная терапия рассматривается и начинается немедленно, если ЛПНП-С ≥70 мг/дл (1,8 ммоль/л).
Связь между липидами и опухолями: Многочисленные исследования показали, что у многих пациентов с опухолями уровень липидов значительно снижен, что может быть связано с заметно усиленным поглощением холестерина и анаболическим метаболизмом клеток злокачественных опухолей для удовлетворения потребностей постоянной пролиферации. Однако многие пациенты с опухолями имеют хронически низкий уровень липидов в крови до развития опухоли, и некоторые исследования показали, что пониженный уровень холестерина в сыворотке крови повышает риск развития опухоли. Поэтому низкий или высокий уровень липидов в крови пагубно влияет на здоровье человека.
Избыточный вес и ожирение: Избыточный вес и ожирение связаны с риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, при этом самый низкий уровень смертности наблюдается при индексе массы тела (ИМТ) 20-25 кг/м2; чрезмерное снижение веса не способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
⑤ Другие фармакологические мероприятия, эффективные для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: аспирин, который снижает вторичные события на 25% у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, следует применять при большинстве известных сердечно-сосудистых заболеваний; для пациентов с аллергией или непереносимостью аспирина следует рассмотреть другие эффективные антитромбоцитарные средства, такие как клобетазол. β-блокаторы (например, беталактам) показаны пациентам после инфаркта миокарда. Ингибиторы АПФ показаны пациентам с низкой фракцией выброса, другими сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом.
(iv) Вредны ли химиотерапевтические препараты для сердца?
Некоторые широко используемые химиотерапевтические препараты, такие как антрациклиновые антибиотики, трастузумаб, 5-фторурацил, циклофосфамид и паклитаксел, обладают различной степенью кардиотоксичности. Итак, на что следует обратить внимание при использовании вышеперечисленных препаратов?
У антрациклиновых антибиотиков, таких как адриамицин, токсичность может проявляться в виде аритмии, дисфункции миокарда и перикардиального выпота, а кардиомиопатия, вызванная антрациклинами, может развиться более чем через 10 лет после применения препарата. Профилактика: Ограничение кумулятивной дозы адриамицина до менее 450 мг/м2 является первой линией защиты от кардиотоксичности; кроме того, дробное дозирование или небольшие еженедельные режимы дозирования позволяют достичь эффективных противоопухолевых доз с низкими пиковыми концентрациями, что также может уменьшить поражение сердца.
Кардиотоксичность трастузумаба: Трастузумаб влияет на функцию сердца, подавляя проведение защитных сигнальных путей в миокарде, что может проявляться в виде бессимптомного снижения фракции выброса левого желудочка, тахикардии, сердцебиения и может прогрессировать до застойной сердечной недостаточности. Важно отметить, что трастузумаб может повышать токсичность антрациклинов в кардиомиоцитах, а частота развития сердечной дисфункции составляет 28% при сочетании с антрациклинами, поэтому комбинации с антрациклинами следует избегать.
Циклофосфамид: может вызвать острый перикардит, связанный с пиковыми дозами, риск которого снижается при дробном дозировании, при высоких дозах кардиомиопатия возникает в среднем через 10 дней.
Паклитаксел: синусовая брадикардия, преходящая задержка атриовентрикулярной проводимости и желудочковая тахикардия. Доксорубицин (Тисоди) также обладает аритмогенным действием.
В целом, химиотерапевтические препараты должны применяться под тщательным наблюдением в стационаре, под руководством врача-специалиста, а при использовании препаратов с кардиотоксическим действием необходимо регулярно оценивать функцию сердца.
(v) Могут ли пациенты с заболеваниями сердца подвергаться хирургическому вмешательству?
Раннее хирургическое лечение имеет большое значение для продления жизни пациентов с раком толстой кишки, но многие пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями испытывают большие опасения по поводу хирургического лечения. Действительно, частота сердечно-сосудистых осложнений и обусловленная ими смертность значительно выше у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или пациентов с высокими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний на момент операции. Однако, за исключением нескольких случаев, когда операция противопоказана, большинство пациентов можно лечить хирургическим путем, если их сердечно-сосудистые заболевания стабильны и находятся под контролем. Перед операцией всем пациентам необходимо пройти обследование сердечно-сосудистой системы. Необходимо знать общее состояние пациента и переносимость активности, а также уровень гематокрита, функцию печени и почек и уровень электролитов. Перед процедурой следует регулярно проводить электрокардиограмму. У пациентов с историей органического заболевания сердца или факторами риска следует провести ультразвуковое исследование сердца, чтобы понять структуру и функцию сердца и состояние клапанов. Предоперационное исследование коронарных артерий (включая коронарную КТА или коронарную ангиографию) не является обязательным для пациентов с определенным или подозреваемым заболеванием коронарных артерий. Эти тесты необходимы только тем пациентам, которые клинически нестабильны или имеют очень низкую толерантность к активности и подвержены высокому периоперационному риску.
Сердечная функция пациента также может быть оценена до операции с помощью ряда неинвазивных методов, основными из которых являются
Тесты с физической нагрузкой, такие как упражнение «планка» и тест «6-минутная ходьба». Если пациент недавно не проходил тест с физической нагрузкой, то оценка его функционального статуса может быть получена по состоянию его повседневной активности. Индекс статуса активности Дюка содержит вопросы для оценки состояния функционального резерва желудочков пациента. Состояние функционального резерва можно классифицировать как отличное (>10 МЕТ), хорошее (от 7 до 10 МЕТ), умеренное (от 4 до 7 МЕТ) и плохое (менее 4 МЕТ). Вероятность возникновения кардиологических или неврологических проблем во время основных несердечных хирургических процедур значительно ниже у пациентов с хорошей переносимостью физических нагрузок, чем у пациентов с плохой переносимостью. (MET: означает энергетический метаболический эквивалент, общепринятый показатель, выражающий относительный уровень энергетического метаболизма во время различных видов деятельности, основанный на затратах энергии в спокойном сидячем положении).
ОФЭКТ визуализация перфузии миокарда: используется для оценки физиологических и патологических изменений в миокардиальном кровотоке, метаболизме миокарда и функции желудочков. Он используется для определения наличия ишемии миокарда перед операцией.
Сердечно-сосудистая магнитно-резонансная томография: для оценки структуры и функции миокарда и коронарных сосудов, которая в значительной степени дополняет эхокардиографию.
Острые коронарные синдромы (например, нестабильная стенокардия) или декомпенсированная сердечная недостаточность являются факторами высокого риска дальнейшего ухудшения сердечной функции, инфаркта миокарда и даже смерти во время процедуры, поэтому обе группы пациентов следует воздержаться от операции и получить дополнительное обследование и соответствующую медикаментозную терапию. Пациенты в течение 6 недель после инфаркта миокарда подвержены высокому риску повторного инфаркта и также не подходят для хирургического лечения. Для пациентов, проходящих хирургическое лечение, следует уделить внимание усилению послеоперационной анальгезии и избеганию стресса.
Резюме
Сердечно-сосудистые заболевания и рак — очень распространенные заболевания, и многие пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями также страдают раком. Факторы риска для обоих заболеваний пересекаются, например, ожирение и курение. Разумное питание, привычки здорового образа жизни и активный контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний играют важную роль в борьбе с развитием как сердечно-сосудистых заболеваний, так и рака толстой кишки. Многие химиотерапевтические препараты являются кардиотоксичными и должны применяться с осторожностью под руководством медицинского специалиста. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями не являются неоперабельными и должны быть тщательно обследованы перед операцией, чтобы понять время проведения операции.