Кашель — это защитный рефлекс, способствующий удалению инспираторных выделений и вредных факторов, однако частый и сильный кашель может серьезно повлиять на работу, жизнь и социальную активность пациента. С клинической точки зрения кашель является наиболее распространенным симптомом у пациентов внутренних болезней, а причины кашля многочисленны и разнообразны. Многим пациентам ставят ошибочный диагноз «хронический бронхит» или «бронхоэктаз» и неэффективно лечат большим количеством антибактериальных препаратов или проводят повторные анализы для уточнения диагноза, что не только усиливает страдания пациента, но и увеличивает его финансовое бремя.
Поскольку люди все больше беспокоятся о кашле, в последние годы в Китае проводились клинические исследования по диагностике и лечению этиологии кашля, и были получены предварительные результаты. В целях дальнейшей стандартизации диагностики и лечения острого и хронического кашля в Китае и усиления клинических и фундаментальных исследований кашля, Группа астмы Отдела свистящего кашля и астмы Китайской медицинской ассоциации организовала соответствующих экспертов и сформулировала «Проект руководства по диагностике и лечению кашля» в 2005 году, принимая во внимание результаты клинических исследований кашля в стране и за рубежом. С момента составления руководства оно послужило хорошим руководством для клинической практики в Китае, и многие эксперты и коллеги предоставили ценные комментарии. В целях дальнейшего совершенствования руководства и отражения прогресса исследований в области диагностики и лечения кашля в стране и за рубежом, Группа по астме отделения Китайской медицинской ассоциации пересмотрела издание 2005 года «Проект руководства по диагностике и лечению кашля».
I. Классификация кашля
1. кашель обычно делят на три категории в зависимости от его продолжительности: острый кашель, подострый кашель и хронический кашель. Острый кашель длится <3 недель, подострый - 3-8 недель и хронический - >8 недель.
2. По характеру кашель можно разделить на сухой и влажный.
3. существует два типа кашля в зависимости от наличия или отсутствия отклонений на рентгенограмме грудной клетки: с определенными поражениями на рентгенограмме грудной клетки, такими как пневмония, туберкулез и бронхолегочный рак; и без явных отклонений на рентгенограмме грудной клетки, с кашлем в качестве основного или единственного симптома, который обычно называют необъяснимым хроническим кашлем (сокращенно хронический кашель).
История болезни и дополнительные исследования
Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование могут сузить диагноз кашля, дать подсказки об этиологии и даже привести к предварительному диагнозу и эмпирическому лечению, или выбрать соответствующие тесты для уточнения причины на основе настоящего анамнеза.
1. сбор истории болезни.
Следует обратить внимание на продолжительность, фазу, характер и тембр кашля, а также на провоцирующие или усугубляющие факторы, постуральные воздействия и сопутствующие симптомы. Понимание количества, цвета, запаха и характера мокроты имеет большое значение для постановки диагноза.
Вопрос о том, как долго длится кашель, может помочь определить, является ли кашель острым, подострым или хроническим, и сузить диагноз. Знание времени начала кашля также может дать некоторые указания, например, кашель после физической нагрузки обычно ассоциируется с астмой, вызванной физической нагрузкой, а ночной кашель — с астмой с кашлевым вариантом (CVA) и сердечными заболеваниями. Большой объем мокроты и гнойная мокрота должны рассматриваться как инфекционное заболевание свистящего тракта. Хронический бронхит часто характеризуется мокротой с белой слизью, в основном зимой и весной. Туберкулез, бронхоэктаз и рак легких следует рассматривать в случаях наличия крови в мокроте или кашля с кровью. Для исключения кашля, связанного с аллергическим ринитом и астмой, следует изучить историю аллергических заболеваний и семейный анамнез. Сильное курение и профессиональное воздействие пыли и химических веществ также являются важными причинами хронического кашля. У пациентов с историей заболевания желудка необходимо исключить гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (ГЭРК). Тем, у кого в анамнезе есть сердечно-сосудистые заболевания, следует помнить о кашле, вызванном хронической сердечной недостаточностью и т.д. Пациенты с гипертонией, принимающие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), являются распространенной причиной хронического кашля.
2. физическое обследование.
Сюда входят нос, глотка, трахея и легкие, например, положение трахеи, наполнение яремной вены, состояние глоточной и носовой полостей, свистящие звуки в обоих легких, наличие крупяных и хлопающих звуков. Если при осмотре вы слышите круп в свистящей фазе, это говорит о бронхиальной астме; если вы слышите круп в инспираторной фазе, будьте настороже в отношении центрального рака легких или туберкулеза бронхов, а также обратите внимание на кардиологические признаки, такие как увеличение границ сердца и наличие органического шума в области клапанов.
3. соответствующие вспомогательные тесты.
(1) Исследование индуцированной мокроты.
Впервые использовался для эксфолиативной цитологической диагностики бронхиального рака легких. Повышение уровня эозинофилов в индукционной мокроте является основным показателем для диагностики эозинофильного бронхоэктаза и часто проводится с помощью ультразвуковой небулайзерной аспирации гипертонического физиологического раствора.
(2) Изображение.
Рентгенография грудной клетки рекомендуется в качестве рутинного обследования при хроническом кашле, при этом соответствующие тесты выбираются в соответствии с характеристиками поражения, если обнаружено очевидное поражение. Рентгенография грудной клетки без очевидного поражения проводится в соответствии с процедурой диагностики хронического кашля (см. Процедура диагностики хронического кашля). КТ грудной клетки помогает обнаружить поражения переднего и заднего средостения легких, небольшие внутрилегочные узелки, увеличенные лимфатические узлы средостения, особенно поражения, которые нелегко обнаружить на рентгенограмме грудной клетки, и имеет важное диагностическое значение для некоторых редких причин хронического кашля, таких как бронхиальные камни и бронхиальные инородные тела. КТ высокого разрешения полезна для диагностики ранних интерстициальных заболеваний легких и атипичного бронхоэктаза.
(3) Функциональные тесты легких.
Тесты на функцию вентиляции и бронходилатацию могут помочь в диагностике и выявлении обструктивных заболеваний дыхательных путей, таких как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и опухоли крупных дыхательных путей. Тест на возбуждение бронхов является ключевым методом диагностики CVA.
(4) Фиброоптическая бронхоскопия.
Он эффективен для диагностики поражений в просвете трахеи, таких как бронхолегочный рак, инородные тела и туберкулез.
(5) 24-часовой мониторинг рН пищевода.
В настоящее время это наиболее распространенный и эффективный метод определения гастро-эзофагеального рефлюкса, но он не может выявить некислый рефлюкс. Путем динамического мониторинга изменения рН пищевода получают шесть параметров, включая количество 24-часовых случаев рН пищевода <4, самое длительное время рефлюкса, процент рН пищевода <4 за время мониторинга, и, наконец, степень рефлюкса, обозначаемую баллом Demeester. Симптомы, связанные с рефлюксом, записывались в режиме реального времени во время обследования, чтобы получить вероятность корреляции между симптомами рефлюкса и кашля и определить взаимосвязь между рефлюксом и кашлем. Некислотный рефлюкс контролируется с помощью внутрипищеводного люминального импеданса или билирубина. (6) Тестирование на чувствительность к кашлю. Кашель вызывается путем стимуляции соответствующих кашлевых рецепторов путем небулизации субъекта определенным количеством аэрозольных частиц раздражителя и использования концентрации вдыхаемого вещества в качестве индикатора чувствительности к кашлю. Ингаляция капсаицина обычно используется для тестов на провокацию кашля. Повышенная чувствительность к кашлю обычно наблюдается при аллергическом кашле, постинфекционном кашле, ГЭРК и т.д. (7) Другие испытания. Повышенные эозинофилы в анализах периферической крови свидетельствуют о паразитарных инфекциях и аллергических заболеваниях. Кожные тесты на аллергены и анализ на специфические IgE в сыворотке крови полезны для диагностики аллергических заболеваний и определения типа аллергена. III. Диагностика и лечение острого кашля Этиология острого кашля относительно проста. Обычная простуда и острый трахеобронхит являются наиболее распространенными причинами острого кашля. 1. обычная простуда Обычная простуда клинически проявляется симптомами, связанными с носом, такими как насморк, чихание, заложенность носа и постназальный грипп, раздражение горла или дискомфорт, с температурой или без нее. Кашель при обычной простуде часто связан с постназальным капанием. Лечение симптоматическое, и использование антибактериальных препаратов обычно не требуется. (1) Деконгестанты: псевдоэфедрина гидрохлорид (30 - 60 мг/раз, 3 раза в день) и др. (2) Противоаллергические препараты: антигистаминные препараты первого поколения, такие как хлорфенирамина малеат (2 - 4 мг/доза, 3 раза в день) и др. (3) Жаропонижающие препараты: класс жаропонижающих и анальгетиков. (4) Подавляющие кашель средства: при сильном кашле при необходимости могут быть использованы центральные или периферические подавляющие кашель средства. В клинической практике обычно используется комбинация вышеперечисленных препаратов. Для лечения предпочтительны антигистаминные препараты первого поколения + псевдоэфедрин, которые могут эффективно снимать такие симптомы, как чихание и заложенность носа. 2. острый трахео-бронхит (1) Определение. Острый трахеобронхит - это острое воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, вызванное биотическими или абиотическими факторами. Наиболее распространенной причиной являются вирусные инфекции, но часто они являются вторичными по отношению к бактериальным инфекциям. Холодный воздух, пыль и раздражающие газы также могут вызвать это заболевание. (2) Клинические проявления. Симптомы инфекции верхнего отдела свища часто проявляются в начале заболевания. За этим следует прогрессирующий кашель с мокротой или без нее, а в случаях бактериальной инфекции - желтая гнойная мокрота. Кашель и мокрота обычно сохраняются в течение 2 - 3 недель, но на рентгенограмме нет явных отклонений от нормы или только увеличивается консистенция легких. При осмотре в обоих легких слышны грубые свистящие звуки, иногда можно услышать мокрую или сухую сплетенную траву (3) Диагностика. В основном на основании клинических проявлений, следует уделять внимание дифференциации от гриппа, пневмонии, туберкулеза, коклюша, острого тонзиллита и других заболеваний. (4) Лечение. Принцип лечения в основном симптоматический. Если кашель сильный и сухой, можно использовать средства, подавляющие кашель, а если кашель с мокротой, которую трудно откашлять, можно использовать отхаркивающие средства. При наличии бактериальной инфекции, такой как гнойная мокрота или повышение уровня лейкоцитов в периферической крови, антибактериальные препараты могут быть подобраны в соответствии с возбудителем инфекции и результатами тестов на чувствительность к препаратам. Пероральные антибактериальные препараты, такие как макролиды и β-лактамы, можно использовать до получения положительного результата на возбудителя. При наличии бронхоспазма можно использовать бронхолитики. IV. Диагностика и лечение подострого кашля Наиболее частой причиной подострого кашля является постинфекционный кашель, за которым следуют кашлевой синдром верхних дыхательных путей и ССВ. При лечении подострого кашля важно сначала определить, является ли кашель вторичным по отношению к предшествующей свистящей инфекции, и провести эмпирическое лечение. Если лечение не помогает, рассматриваются другие причины, а диагноз хронического кашля направляется на диагностику. Кашель сохраняется после исчезновения острой фазы свищевой инфекции. Помимо свистящих вирусов, другие патогены, такие как бактерии, микоплазма и хламидии, могут вызывать постинфекционный кашель, при этом наиболее распространенным является кашель, вызванный простудой, также известный как "послепростудный кашель". Постинфекционный кашель обычно проявляется в виде раздражающего сухого кашля или небольшого количества белой слизистой мокроты и обычно продолжается в течение 3-8 недель без каких-либо отклонений при рентгенографии грудной клетки. Постинфекционный кашель является самоограничивающим и обычно проходит сам по себе. Антибиотики обычно не требуются, но лечение макролидными антибиотиками эффективно при кашле после инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Bordetella pertussis. Подавляющие кашель препараты и антигистаминные препараты плюс деконгестанты могут использоваться в течение короткого времени у некоторых пациентов с выраженными симптомами кашля. Ипратропия бромид может быть эффективен у некоторых пациентов. V. Диагностика и лечение распространенных причин хронического кашля К распространенным причинам хронического кашля относятся CVA, UACS [также известный как постназальный дирипсический синдром (PNDS)], EB и GERC, которые составляют от 70% до 95% причин хронического кашля в амбулаторной медицине. Другие причины встречаются реже, но широко распространены и связаны не только с заболеваниями свистящей системы, но и с заболеваниями других систем. В большинстве случаев хронический кашель не связан с инфекциями и не требует лечения антибактериальными препаратами. Оральные или внутривенные глюкокортикоиды следует применять с осторожностью, если причина кашля неизвестна или если нельзя исключить инфекцию. 1. UACS/PNDS (1) Определение. UACS - это синдром прямого или косвенного раздражения кашлевых рецепторов, вызванного обратным током секреции из носа и горла, в результате чего возникает кашель как основное проявление PNDS. ОАКС является одной из наиболее распространенных причин хронического кашля. Помимо заболеваний носа, ОАКС часто связан с заболеваниями горла, такими как аллергический или неаллергический фарингит, ларингит, неоплазия глотки и хронический тонзиллит. (2) Клинические проявления. Симптомы: помимо кашля и мокроты, может проявляться в виде заложенности носа, усиленных выделений из носа, частого прочищения горла, слипания слизи в задней стенке глотки и постназального капания при гриппе. Аллергический ринит проявляется в виде зуда в носу, чихания, текущих соплей, зуда в глазах и т.д. Риносинусит проявляется в виде слизисто-гнойных или гнойных соплей, которые могут сопровождаться болью (лицевая боль, зубная боль, головная боль) и нарушением обоняния. Аллергический фарингит характеризуется зудом в горле и пароксизмальным раздражающим кашлем. Неаллергический фарингит часто характеризуется болью в горле, ощущением инородного тела или жжения в горле. Воспаление гортани и неопластические организмы обычно сопровождаются охриплостью. Признаки: При аллергическом рините слизистая оболочка носа преимущественно бледная или отечная, а в носовых ходах и на дне носовой полости видна прозрачная слизь или слизь. При неаллергическом рините слизистая оболочка носа часто утолщена или заложена, а у некоторых пациентов слизистая оболочка ротоглотки галечная или со слизисто-гнойными выделениями на задней стенке глотки. Дополнительные исследования: Визуализация хронического синусита показывает утолщение слизистой оболочки пазух и наличие жидкостных плоскостей в пазухах. Тестирование на аллергены может быть полезным, если кашель носит сезонный характер или свидетельствует о воздействии специфических аллергенов (например, пыльцы, пылевых клещей). (3) Диагностика. ОАКП/ПНДС включает в себя различные основные заболевания носа, пазух, глотки и гортани. Признаки и симптомы широко варьируются, многие из них неспецифичны, что затрудняет постановку окончательного диагноза только на основании анамнеза и физикального обследования. Окончательный диагноз может быть поставлен только тогда, когда лечение основного заболевания эффективно облегчает кашель, и обращается внимание на наличие комбинированного заболевания нижних дыхательных путей, ГЭРК и других сложных причин. (4) Лечение. В зависимости от основного заболевания, вызвавшего ОКС/ПНДС. Диагностические процедуры в отношении этиологии хронического кашля Этиологический диагноз хронического кашля должен основываться на следующих принципах. (1) Обратите внимание на историю болезни, включая историю оториноларингологических и пищеварительных расстройств. (2) Выберите соответствующие тесты на основе истории болезни, двигаясь от простого к сложному. (3) В первую очередь следует обследовать распространенные заболевания, а затем менее распространенные. (4) Диагностика и лечение должны проводиться одновременно или последовательно. Если тесты недоступны, диагностическое лечение может быть основано на клинических признаках, а причина кашля может быть определена на основе ответа на лечение, с выбором соответствующих тестов, если лечение неэффективно. Если лечение частично эффективно, но не приносит полного облегчения, следует исключить комплексную причину. Процесс диагностики причины хронического кашля состоит из следующих этапов. 1. сбор анамнеза и физикальное обследование: диагноз сужается с помощью сбора анамнеза. Иногда анамнез может прямо указывать на соответствующую причину, например, история курения, воздействие раздражающих факторов окружающей среды или прием препаратов типа ACEI. История специфического профессионального воздействия должна указывать на возможность профессионального кашля. 2. рентгенография грудной клетки: рекомендуется в качестве рутинного исследования для пациентов с хроническим кашлем. если на рентгенограмме грудной клетки обнаружено значительное поражение, дальнейшие исследования могут быть выбраны в зависимости от морфологии и характера поражения. если на рентгенограмме грудной клетки нет значительного поражения, при наличии курения, воздействия раздражителей окружающей среды или применения АПФ, прекратите курение, исключите воздействие раздражителей или прекратите прием препаратов на 4 недели. Если кашель остается неразрешенным или если нет никаких провоцирующих факторов, как описано выше, переходите к следующему этапу диагностического процесса. 3. функциональные тесты легких: сначала проводится тест вентиляционной функции. если имеется явная обструктивная вентиляционная дисфункция (FEV170% нормального ожидаемого значения), проводится бронходилатационный тест для определения обратимости обструкции дыхательных путей; если FEV170% нормального ожидаемого значения, может быть проведен бронхиальный провокационный тест для определения наличия гиперреактивности дыхательных путей. 24-часовое измерение вариабельности пиковой скорости потока полезно для диагностики и Дифференциация. Нормальная вентиляция и отрицательный тест на возбуждение бронхов должны сопровождаться индукционной цитологией мокроты для диагностики ЭБ. 4. История постназального капания или частого прочищения горла может лечиться сначала как ОАКС/ПНДС с комбинацией антигистаминных препаратов первого поколения и деконгестантов. При аллергическом рините можно использовать назальные глюкокортикоиды. Если симптомы не улучшаются после 1 - 2 недель лечения, может быть проведена компьютерная томография пазух или назофарингоскопия. 5. если вышеуказанные тесты не выявили отклонений от нормы, или если у пациента имеются симптомы, связанные с рефлюксом, можно рассмотреть вопрос о проведении 24-часового мониторинга рН пищевода. Если мониторинг рН недоступен, а подозрения высоки, может быть показано эмпирическое лечение. 6. при подозрении на аллергический кашель можно провести кожные тесты на аллергены, сывороточные IgE и тесты на чувствительность к кашлю. 7. если диагноз не подтверждается вышеперечисленными тестами, или если кашель продолжается, несмотря на лечение, следует рассмотреть возможность проведения КТ высокого разрешения, фиброоптической бронхоскопии и кардиологических исследований для исключения редких внутри- и внелегочных заболеваний, таких как бронхоэктазы, интерстициальные заболевания легких, туберкулез бронхов, опухоли бронхов, инородные тела в бронхах и недостаточность левого сердца. 8. диагноз причины кашля не может быть установлен до тех пор, пока кашель не ослабнет после соответствующего лечения, а у некоторых пациентов может быть несколько причин одновременно. Если после лечения кашель облегчается лишь частично, следует подумать, нет ли сочетания других причин.