Изучить безопасность и эффективность радиочастотной абляции селезенки в лечении трудноизлечимой иммунной тромбоцитопении (ИТП). Методы Был проведен ретроспективный анализ эффективности первого международного случая радиочастотной абляции селезенки при ИТП, проведенной во Втором артиллерийском госпитале. Результаты У 43-летней пациентки с раком пищевода, у которой сочетание первичной тяжелой ИТП было подтверждено повторными анализами периферической крови, мазками крови и аспирацией костного мозга, количество тромбоцитов было <5-10×109/л, и она неэффективно лечилась стандартной терапией против H. pylori, внутривенным человеческим иммуноглобулином, метилпреднизолоном, винкристином и переливаниями тромбоцитов. Пациент перенес лапароскопическую радиочастотную абляцию селезенки 15 августа 2010 года, количество тромбоцитов пришло в норму на послеоперационный день 22, без периоперационных осложнений; пациент наблюдался более 8 месяцев с полным ответом. Заключение Радиочастотная абляция селезенки является безопасным и эффективным методом лечения рецидивирующей ИТП и заслуживает проведения расширенного клинического исследования для дальнейшего подтверждения ее эффективности. Иммунная тромбоцитопения (ИТП) - это приобретенное иммунное заболевание, характеризующееся повышенным разрушением тромбоцитов и снижением их выработки, и часто характеризующееся спонтанными кровотечениями или выраженной склонностью к кровотечениям[1-3]. Примерно у четверти пациентов развивается хроническая ИТП, и спленэктомия чаще всего требуется, когда хронические пациенты не реагируют на традиционные препараты первой и второй линии, такие как гормоны, внутривенный иммуноглобулин (IVIg) и иммуносупрессивные препараты [1-4]. ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ Пациентка, женщина, 44 года. Она поступила в больницу с прогрессирующей дисфагией с тромбоцитопенией в течение 4 месяцев. Изначально у пациента была диагностирована дисфагия в 2010-4-15 гг. в результате гастроскопии, которая выявила язвоподобное новообразование с приподнятыми краями и кровотечением в 21-27 см от резцов, и патологоанатомический диагноз карциномы пищевода (плоскоклеточная карцинома) при биопсии. Патология биопсии диагностировала карциному пищевода (плоскоклеточная карцинома). Предоперационный обычный анализ крови показал Hb 80 г/л, тромбоциты 0×109/л, аспирация костного мозга показала активную пролиферацию костного мозга, без значительных отклонений в гранулоцитах и красной линии, 300 мегакариоцитов, в основном гранулярные мегакариоциты, из них: 1% примитивные мегакариоциты, 5% наивные мегакариоциты, 58% гранулярные мегакариоциты, 31% пластинчато-продуцирующие мегакариоциты, 5% ядросодержащие мегакариоциты. Нарушено созревание мегакариоцитов, редко встречаются рассеянные тромбоциты. Диагноз "иммунная тромбоцитопения" был подтвержден. Он получал лечение метилпреднизолоном, винкристином и переливаниями тромбоцитов и достиг максимального количества тромбоцитов 78 х 109/л. Затем ему было проведено 16 доз региональной радиотерапии опухоли пищевода, и дисфагия прошла. С тех пор динамическое наблюдение за количеством тромбоцитов показало прогрессирующее снижение их числа (<5×109/л); повторный снимок костного мозга по-прежнему свидетельствует о нарушении созревания мегакариоцитарной системы и небольшом количестве тромбоцитов. Она жаловалась на заметное увеличение менструального потока и продолжительные менструации после начала болезни. В 2010-7-13 годах она поступила в наше отделение гематологии для дальнейшего лечения. В день поступления ей в течение 5 дней внутривенно капельно вводили иммуноглобулин человека (Hualan Biological, 400 мг/кг/день), который оказался неэффективным. 23 июля он получил метилпреднизолон (120 мг, 2 мг/кг, по убывающей), 24 июля - переливание 10 единиц тромбоцитов, 24 июля и 9 августа - винкристин (2 г). Количество тромбоцитов продолжало падать, несмотря на вышеуказанную комбинацию лечения (подробнее см. рис. 1), предполагая, что этот пациент с иммунной тромбоцитопенией не смог ответить на системное медицинское лечение, и 13 августа был переведен в хирургию для дальнейшего лечения. Пациент отказался от спленэктомии и согласился на радиочастотную абляцию селезенки. После подписания формы информированного согласия 15 августа была проведена лапароскопическая радиочастотная абляция селезенки. После общей анестезии 5 мм троакар был проколот под пупком и подксифоидным отростком, в 5 см слева от пупка, и были введены лапароскопический объектив и инструменты соответственно. При исследовании селезенка была нормального размера, формы и цвета. Голова была отведена вбок, а левая сторона туловища приподнята на 20° для соответствующего разделения селезеночно-толстокишечной связки, чтобы предотвратить травмирование толстой кишки во время удаления нижнего полюса селезенки (рис. 2A). Игла радиочастотного электрода RITA (Boston Scitific Corp., США) с максимальным рабочим диаметром 5 см вводилась путем пункции по левой задней аксиллярной линии между ребрами 10-11. В качестве места пункции для абляции последовательно выбиралась диафрагмальная поверхность среднего и нижнего полюса селезенки (рис. 2В). 6 перекрывающихся участков абляции проводились в общей сложности в течение 65 мин, при каждом извлечении иглы ее тракт прижигался. Операция была завершена после прямой лапароскопической визуализации селезеночной пункционной иглы без активного кровотечения. Профилактические антибиотики и другое лечение проводились в течение 1 недели после операции. Жидкая диета была начата в первый послеоперационный день; он был выписан через 2 недели. Количество тромбоцитов поддерживалось на уровне 120-200×109/л при регулярном наблюдении в течение 8 месяцев; эпизодов лихорадки, болей в животе или гриппа в периоперационный период и во время наблюдения не было. Электрофорез белков сыворотки крови до операции и измерение комплемента C3 и C4 показали лишь незначительно низкий уровень IgG (6,02 г/л, норма 7-16), и иммунная функция была в норме при послеоперационном наблюдении. Послеоперационный обзор показал, что аблятированная паренхима селезенки составляла приблизительно 50% от общего объема селезенки (Рисунок 4A), и не было никаких осложнений, таких как плевральный выпот, абдоминальное кровотечение или разрыв селезенки. Через 7 месяцев после операции повторная КТ показала полное рассасывание удаленной селезенки и значительное уменьшение объема оставшейся паренхимы селезенки (Рисунок 4B). В настоящее время пациент проходит региональную лучевую терапию по поводу рака пищевода в связи с рецидивом рака через 7 месяцев после операции. Обсуждение Иммунная тромбоцитопения (ИТП), также известная как иммунная или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, является наиболее распространенным клиническим расстройством кровотечения. Это иммуноопосредованный синдром, характеризующийся тромбоцитопенией, а патогенез включает снижение производства и повышенное разрушение тромбоцитов [1-3]. Первая и вторая линии лечения ИТП включают глюкокортикоиды, IVIg, иммунодепрессанты, ритуксимаб, агонисты тромбопоэтина (элтромбопаг, ромиплостим) и спленэктомию [1-4]. Пациенты с хроническим или персистирующим ИТП имеют показания к спленэктомии, когда они не отвечают на традиционную лекарственную терапию, такую как глюкокортикоиды и IVIg, или не переносят ее. Спленэктомия эффективна в 80% случаев хронического ИТП, и примерно у 2/3 из них наблюдается стойкий ответ в течение более 5-10 лет без необходимости дополнительного лечения. Систематический анализ, проведенный Kojouri et al[4], показал, что частота осложнений при спленэктомии открытым способом составила 12,9%, а лапароскопическим - 9,6%, при этом смертность составила 1,0% при открытом и 1,0% при лапароскопическом способе. Смертность составила 1,0% при открытой и 0,2% при лапароскопической операциях. Частичная селезеночная эмболизация (ЧСЭ) была опробована в литературе для лечения ИТП[5,6], но ее ближайшие и долгосрочные результаты слабее, чем при спленэктомии. После ЧСЭ часто наблюдаются постэмболизационные синдромы, такие как лихорадка и боли в животе, и существует риск серьезных осложнений, таких как абсцесс селезенки и тромбоз системы воротной вены. Поэтому существует клиническая необходимость в изучении новых минимально инвазивных методов лечения ИТП, которые могут эффективно заменить спленэктомию и сохранить некоторые функции селезенки. В данном случае пациент не смог ответить на обычные препараты первого и второго ряда для лечения ИТП, поэтому ему была показана спленэктомия. Поскольку от спленэктомии было отказано, пациент выбрал малоинвазивную радиочастотную абляцию селезенки [7-11]. Радиочастотная абляция (РЧА) - это использование радиочастотного тока (450-500 КГц), вызывающего ионные колебания и фрикционное теплообразование (>50-110°C) в ткани, окружающей электрод, что приводит к локальному коагуляционному некрозу тканей и разрушению очага поражения. РЧА широко используется для лечения солидных опухолей, таких как рак печени и почек. Мы начали применять РЧА для лечения цирротического гиперспленизма в 2003 году и достигли значительной эффективности [7-11]. Воздействие радиочастотного тепла на богатую сосудами селезенку состоит из трех каскадных зон усиления [7,8]: (i) центральная зона коагуляционного некроза; (ii) более обширная окружающая зона тромботического инфаркта (эффект стороннего наблюдателя); и (iii) осаждение тепловой энергии, приводящее к микроскопически видимым только термическим повреждениям селезеночных синусоидов и диффузным микротромбам, которые могут вовлекать всю остаточную селезенку, в то время как визуализация, такая как КТ, показывает «нормальную» остаточную селезенку. «. Область абляции постепенно аспирируется, а «нормальная» ткань остатка селезенки претерпевает менее васкуляризированное изменение «консолидация остатка селезенки». Таким образом, абляция селезеночной паренхимы и обширное нарушение ретикулоэндотелиальной системы, вызванное радиочастотным теплом, являются основными механизмами действия РЧА в коррекции ИТП. Эффективность РЧА при ИТП тесно связана с объемом абляции, поэтому для повышения эффективности мы выбрали зонтикообразную многоэлектродную радиочастотную иглу с максимальным размахом 5 см. Поэтому в данном случае мы выбрали лапароскопический путь [7] и оперировали под прямым зрением, чтобы избежать важных тканей и сосудов желудочно-кишечного тракта и перипанкреатической области, что повысило безопасность операции РЧА. Через 8 месяцев после операции у пациента был обнаружен полный ответ (CR) и достигнут желаемый результат лечения. Минимально инвазивное лечение было безопасным, без осложнений и эффективным в поддержании частичной иммунной функции селезенки в периоперационный и 8-месячный послеоперационный периоды наблюдения. Этот случай является первой международной попыткой проведения РЧА селезенки при рецидивирующем ИТП с замечательной эффективностью. В настоящее время мы проводим дополнительные клинические испытания на больных ИТП для дальнейшего подтверждения безопасности и эффективности минимально инвазивного метода РЧА в лечении ИТП и создания основы для последующего распространения этого метода.