Тригеминальная невралгия — это состояние, характеризующееся повторяющимися приступами сильной боли в области распространения тройничного нерва, причина которой неизвестна и может быть вторичной по отношению к другим заболеваниям. Это распространенное болезненное расстройство, которое серьезно влияет на качество жизни пациентов. Это заболевание легко диагностировать и трудно лечить.
В целом, пациенты могут лечиться пероральными препаратами, а тяжелые пациенты, не реагирующие на медикаменты, могут выбрать химическую деструкцию менингеального ганглия, радиочастотную термокоагуляционную деструкцию и компрессию микробаллонов. Химиодиссекция менингеального ганглия и радиочастотная термокоагуляция являются менее инвазивными и более эффективными. Однако из-за глубокого расположения foramen ovale и большой анатомической вариабельности традиционный метод слепой чрескожной пункции трудно точно установить, при этом возникает множество осложнений и плохие результаты лечения, что затрудняет популяризацию этой малоинвазивной методики. Как повысить точность пункции — в настоящее время актуальная тема клинических исследований. Другие новые методы включают микрососудистую декомпрессию корешка тройничного нерва в понтоцеребеллярном углу, чрескожную микрокомпрессию тройничного ганглия и корешка тройничного нерва и блокаду бассейна тройничного нерва с введением глицерина.
I. Краткое описание невралгии тройничного нерва
1. Этиология
Этиология невралгии тройничного нерва.
(1) Центральная этиология: пароксизмальный характер невралгии тройничного нерва предполагает наличие сенсорного эпилептиформного разряда, который может находиться в ядре тройничного спинномозгового пути или в другом месте в центре.
(2) Периферическая этиология.
(i) сдавливание корешка тройничного нерва соседним кровеносным сосудом.
(ii) Артериосклероз, вызывающий недостаточное кровоснабжение тройничного нерва.
(iii) Рассеянный склероз или спонтанное демиелинизирующее заболевание.
(iv) Семейная невралгия тройничного нерва.
(3) Теория сжатия сосудов: связь между сжатием сосудов и невралгией тройничного нерва была подтверждена.
2. Клинические проявления
Тригеминальная невралгия — это преходящая, рецидивирующая пароксизмальная боль в области распространения тройничного нерва на лице. Она встречается в основном у взрослых и пожилых людей, частота заболеваемости составляет 1,8 на 1000 человек, в основном односторонняя, больше справа, чем слева, и менее 5% двусторонняя. Боль внезапная, молниеподобная, кратковременная и интенсивная. Некоторые эпизоды сопровождаются постоянными жевательными движениями, а тяжелые случаи часто сопровождаются «болезненными конвульсиями». Приступ может длиться от нескольких секунд до 1-2 минут, после чего резко прекращается, интервалы между приступами становятся обычными, а у некоторых может сохраняться ощущение жжения. Малейшее прикосновение к особо чувствительным участкам, таким как верхняя и нижняя губа, нос и уголки рта, может вызвать болезненные приступы, известные как «триггерные точки». Неврологическое обследование в норме.
3. Лечение
Существует несколько методов лечения первичной невралгии тройничного нерва, разделенных на три уровня, которые выбираются в зависимости от состояния.
1.Медицина
2.Минимально инвазивное лечение
(1) Лекарственно-деструктивная блокада полулунного ганглия.
(2) Радиочастотная термокоагуляция полулунного ганглия.
(3) Микробаллонная компрессия семилунного ганглия.
3. Хирургическое лечение.
(1) рассечение периферических ветвей
(2) частичное рассечение сенсорного корешка тройничного нерва
(3) спинномозговая трактотомия тройничного нерва
(4) Декомпрессия тройничного нерва.
КТ-направленная радиочастотная термокоагуляция полулунного ганглия
В последние годы развитие медицины визуализации, радиочастотных технологий и компьютерных технологий создало условия для минимально инвазивного лечения невралгии тройничного нерва под руководством визуализирующего вмешательства. Эта малоинвазивная нейрохирургическая процедура, которая применяется в основном при неэффективности консервативного лечения, стала более совершенной и безопасной благодаря развитию микроэлектронных технологий стимуляции корешка тройничного нерва и коагуляции под контролем температуры, особенно с появлением прерывистой импульсной радиочастотной термокоагуляции. КТ-направленная радиочастотная термокоагуляция при невралгии тройничного нерва получила широкое распространение, значительно повысив эффективность и безопасность.
1. выбор пациента
(1) Пожилые и слабые пациенты с невралгией тройничного нерва, которые не подходят для лечения микрососудистой декомпрессии.
(2) Пациенты, у которых произошел рецидив после микрососудистой декомпрессии.
(3) Пациенты, длительное время принимающие повышенные дозы карбамазепина и/или фенитоина натрия.
(4) Пациенты, не желающие лечиться с помощью микрососудистой декомпрессии.
(5) молодые пациенты в хорошем общем состоянии, которым может быть проведена микрососудистая декомпрессия корешка тройничного нерва
(6) Пациенты, у которых произошел рецидив после контролируемой коагуляционной терапии: коагуляционная терапия может быть повторена.
(7) Пациенты, у которых произошел рецидив после терапии микрососудистой декомпрессии: может быть использована контролируемая термокоагуляция.
2. предоперационная подготовка
(1) КТ корональные и аксиальные сканы foramen ovale и задней черепной ямки для наблюдения за местом расположения церебро-понтоцеребеллярного угла. Диагностировать первичную невралгию тройничного нерва, за исключением вторичной боли, вызванной опухолями пери-тригеминального нерва. Усиленное сканирование или МРТ для исключения внутричерепной патологии, если необходимо.
(2) Прекращение приема карбамазепина и фенитоина натрия или снижение дозы за день до операции.
(3) Лечение анксиолитиками и антидепрессантами при наличии тревожных и депрессивных симптомов.
(4) Медикаментозная терапия для приведения артериального давления в норму у пациентов с гипертонией и/или ишемической болезнью сердца.
(5) Снижение уровня глюкозы в крови до нормы для тех, кто страдает диабетом.
(6) Поступление в отделение, обычные анализы крови и мочи, коагулограмма, ЭКГ, артериальное давление, уровень глюкозы в крови, функции печени и почек, неврологический осмотр.
(7) Объяснить пациенту и его семье о лечении, ожидаемых результатах и возможных осложнениях, а также подписать форму информированного согласия.
3. Метод хирургической операции
(1) Пункционный подход: в основном используется метод пункции с переднебоковым подходом.
(2) Предоперационное введение лекарств: внутримышечная инъекция атропина 0,3 мг и валиума 5 мг за полчаса до операции.
(3) Положение: Пациента укладывают в лежачем положении на кушетку томографа и постоянно контролируют ЭКГ, артериальное давление и насыщение крови кислородом.
(4) Точка пункции: Точка пункции выбиралась в латеральном углу пораженной стороны рта, эквивалентно верхнечелюстному 2-му моляру над нижним краем скуловой кости, и помещался металлический маркер с фенестрированным телом.
КТ используется для определения линии локализации от точки локализации на поверхности тела до передней линии наружного слухового прохода, и полукоронарная томография (угол стойки обычно составляет 20°-25°) выполняется в тонком слое на 50px выше и ниже маркера поверхности тела.
(5) Пункция foramen ovale.
Продезинфицируйте лицо, положите полотенце и подключите соответствующий электрод к отрицательному электроду. После местной анестезии 1% лидокаином производится пункция радиочастотной канюлей. Игла вводится в соответствии с маршрутом и углом, выбранными на КТ-скане, и игла вводится секциями под КТ-мониторингом до тех пор, пока не будет пунктирована foramen ovale и не произойдет отток спинномозговой жидкости или крови путем аспирации, и вводится 10% Uvipix или Onepac в мл.
(6) Тест на электрическую стимуляцию.
Применяется тест на стимуляцию током частотой 50 Гц, 0,1-0,3 мВ, глубина и направление пункционной иглы регулируются в зависимости от реакции пациента для получения онемения и отека или пульсирующей боли в соответствующей области распространения тройничного нерва для подтверждения точности места пункции.
(7) Непрерывная радиочастотная термокоагуляция.
Радиочастотный ток активируется для получения тепла. Обычно с 40°C постепенно повышайте температуру до 50°C, если лицо кажется болезненным. Повышение температуры на 10°C в течение 60 секунд. После повышения температуры до 60°C кожа соответствующего участка лица становится заметно эритематозной до 80-85°C, когда соответствующий участок немеет и боль исчезает. Продолжительность и температура термокоагуляции могут быть отрегулированы в соответствии с различными диапазонами и уровнями боли. Обычно проводится термокоагуляция при 60°C в течение 60 секунд, а затем при 80°C в течение 60-240 секунд.
В это время поддерживается температура 60-80°C, которая будет действовать в течение 60 секунд. Такая форма термокоагуляции повторяется несколько раз, пока электростимуляция не перестанет вызывать невралгию. Как правило, в области невралгии наблюдается различная степень онемения, но полной потери чувствительности не происходит.
Послеоперационные антибиотики назначаются в течение 3-5 дней для профилактики внутричерепной инфекции.
(8) Импульсная радиочастотная термокоагуляция
В последние годы используется метод импульсной радиочастотной термокоагуляции, при котором подаются прерывистые импульсы частотного тепла в течение 120 секунд при температуре не выше 42°C. По сравнению с обычной радиочастотной термокоагуляцией степень повреждения тканей менее тяжелая, а из-за более низкой температуры травмы повреждение двигательного нерва менее серьезное и вероятность осложнений ниже. Однако долгосрочная эффективность современного метода импульсной радиочастотной термокоагуляции еще не оценена.
(9) Показатели послеоперационного наблюдения.
Последующие визиты обычно проводились по телефону и письмом в день, на 7-й день, через 6 месяцев и 12 месяцев после процедуры для регистрации времени проведения пункции, оценки боли по шкале VAS, облегчения боли, оценки качества жизни и осложнений соответственно. Интенсивность боли измерялась с помощью визуальной аналоговой оценки боли (ВАШ), которую регистрировал врач-терапевт пациента, при этом значение ВАШ составляло 0 для отсутствия боли и 10 для самой сильной боли. Значения ВАШ 1-3 считались слабой болью, 4-6 — умеренной болью и 7-10 — сильной болью.
(10) Меры предосторожности
(1) Лечение пожилых пациентов
В связи со старением организма пожилых людей, ухудшением функции системных органов и их стрессовой функции, в сочетании со страхом перед радиочастотным лечением, в стрессовом состоянии во время процедуры могут возникнуть различные осложнения. Поэтому пожилые люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны быть адекватно подготовлены к радиочастотной терапии, чтобы избежать или уменьшить возникновение серьезных осложнений.
Лечение пациентов с сочетанными сердечно-сосудистыми заболеваниями
Лечение пациентов с сочетанными заболеваниями сердца должно проводиться с детальным пониманием их состояния, с акцентом на лечение различных заболеваний, а также с предоперационным пониманием состояния сердечной функции пациента и интраоперационным мониторингом ЭКГ. При наличии желудочкового дуплексного или триплексного ритма, частых преждевременных желудочковых сокращений, преждевременных желудочковых сокращений множественного происхождения, волн R, падающих на волны T, и полной АВ-блокады операцию следует прекратить. Интраоперационную наджелудочковую тахикардию, фибрилляцию предсердий и трепетание предсердий следует немедленно лечить цетираном 0,2-0,4 мг, разведенным в 25% растворе декстрозы, с применением медленной седации. При частых преждевременных сокращениях желудочков, преждевременных сокращениях желудочков из нескольких источников, дифазном ритме или падении R-волны на T-волну следует немедленно ввести лидокаин 50-100 мг в виде капельницы, а радиочастотную терапию назначить после стабилизации состояния.
У пациентов с гипертонической болезнью необходимо понимать степень тяжести гипертонии. РЧ-терапия безопасна, если артериальное давление контролируется ниже 24,0/13,3 кПа.
(iii) Защита роговицы
Некоторые ученые считают, что для пациентов с болью в области Branch I радиочастотная терапия нецелесообразна. На самом деле, при условии, что во время термокоагуляции особое внимание уделяется температуре ниже 80°C, когда на следующий день после первого отделения радиочастотной термокоагуляции с контролем температуры регулярно проводится осмотр роговичной щелевой лампой и выявляется наличие роговичного рефлекса. Раннее выявление и лечение отслойки эпителия роговицы является ключом к предотвращению развития паралитического кератита.
④Использование электрофизиологического мониторинга
Ключом к радиочастотной термокоагуляции является точность пункционной иглы в достижении менингеального ганглия тройничного нерва, что часто делается с помощью передне-бокового подхода. Использование вызванных потенциалов для мониторинга процесса радиочастотной термокоагуляции полулунного ганглия позволяет точно локализовать и определить область разрушения и степень разрушения, повышая эффективность радиочастотного лечения.
⑤ Тесное сотрудничество с радиологами
КТ-направленное рассечение менингеального ганглия — это болезненное вмешательство, в котором радиолог играет важную роль, и следует позаботиться о тесном сотрудничестве с радиологом для выбора подходящего места и маршрута пункции. Для места пункции поверхности тела выбирается традиционная точка входа при переднебоковом подходе. В этой области нет крупных сосудов и нервов, и для облегчения наблюдения за положением тела иглы во время входа, хвостовик пункционной иглы должен быть параллелен рамке КТ, чтобы облегчить наблюдение за хвостовиком иглы во время наведения. Угол и глубина прокола измеряются с помощью самодельного локатора. В процессе введения иглы постоянно проводится компьютерная томография для корректировки направления введения иглы с целью обеспечения точного маршрута. После вхождения в foramen ovale, глубина введения иглы строго контролируется, движение должно быть мягким, не слишком сильным и не слишком глубоким.
IV. Противопоказания
1. Несговорчивые лица, включая лиц с психическими расстройствами.
2. лица с инфицированными поражениями кожи и глубоких тканей в месте прокола.
3.Люди со склонностью к кровотечениям или проходящие антикоагуляционную терапию
4. лица с аллергией на местные анестетики
5, лица с гиповолемией.
6. Тяжелые сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания в нестабильной фазе.
V. Осложнения
1. онемение лица
Потеря чувствительности и онемение лица чаще встречаются после радиочастотной термокоагуляции, и некоторые пациенты испытывают необычный дискомфорт в области лица, что является проявлением повреждения тактильных нервных волокон, но пациент может понять это как реакцию на лечение, но должно быть четко объяснено пациенту до операции. Длительный дефицит чувствительности лица составляет примерно 12%. О болевых сенсорных нарушениях в литературе за последнее время сообщалось лишь от 0,2% до 5%.
2. вялые роговичные рефлексы или паралитические язвы роговицы
Послеоперационная гипестезия роговицы, ипсилатеральное притупление роговичных рефлексов или паралитические язвы роговицы чаще всего связаны с более глубоким введением иглы и реже возникают при деструкции радиочастотной термокоагуляцией с помощью КТ благодаря точному позиционированию.
3. жевательная дискинезия
Слабость при жевании или ограничение открывания рта в основном связаны с тяжелым повреждением двигательных волокон тройничного нерва из-за высокой температуры и длительности радиочастотной термокоагуляции. Как правило, если температура контролируется ниже 80°C, вероятность возникновения этого явления снижается.
4. нарушение зрения и диплопия
Травма зрительного нерва в результате внутренней или более глубокой пункции может привести к потере зрения или двоению в глазах из-за повреждения мотоневротического или талокрурального нерва.
5. другие осложнения
Могут возникнуть такие осложнения, как слюнотечение в уголках рта, послеоперационное ощущение подергивания в пораженной области и опоясывающий лишай на лице. Частота серьезных осложнений (необратимая потеря функции мозга, онемение, значительные сенсорные аномалии) иногда может достигать 3%.
Осложнения в основном вызваны неточностью пункции, повреждением соседних тканей пункционной иглой или повреждением соседних тканей из-за неправильного размещения пункционной иглы. Эти несчастные случаи неизбежны при выполнении повторных слепых проколов. Поэтому повышение точности пункции является основным способом избежать осложнений. Точность пункции может быть обеспечена путем мониторинга и направления пункции с помощью КТ, а расположение кончика иглы и степень разрушения термокоагуляции могут быть предопределены путем наблюдения за распространением контрастного вещества.
В-шестых, преимущества метода радиочастотной термокоагуляции
1, процедура менее опасна, и серьезные осложнения возникают редко.
2, степень повреждения можно лучше отслеживать с помощью имеющихся электродов термопары, а размер повреждения можно эффективно контролировать.
3, можно проводить локализацию электростимуляции и мониторинг электрического импеданса.
4. большинство процедур радиочастотной термокоагуляции можно проводить под местной анестезией
5. при правильном применении имеет низкий процент осложнений
6. при необходимости лечение можно повторить.
7.По сравнению с процедурами микрососудистой декомпрессии, он относительно прост в выполнении и обладает хорошим обезболиванием. Он может устранить боль и в основном сохранить чувство осязания.
VII. Эффективность радиочастотной термокоагуляции
В группе из 428 пациентов было 409 случаев полного исчезновения боли после лечения радиочастотной термокоагуляцией, что составило 95,56% от числа пролеченных пациентов, среди которых в 5 случаях боль усилилась после операции, а боль исчезла от 2 дней до 2 недель после операции, что было вызвано реакцией кортикального следа. В 13 случаях наблюдалось обезболивание, что составляет 3,04% от общего числа пролеченных. Шесть случаев оказались неэффективными, что составило 1,40% от числа пролеченных пациентов (все они включали пациентов с болью в ветви I). Общий показатель эффективности составил 98,59%. 265 случаев были прослежены от 3 месяцев до 2 лет, из них в 32 случаях наблюдались повторные симптомы, частота рецидивов составила 12,07%. Боль прекратилась после повторного лечения радиочастотами.
Непосредственные результаты радиочастотной термокоагуляции с контролем температуры были очень хорошими, исчезновение боли было достигнуто примерно у 96% — 100% пациентов после лечения. Частота рецидивов связана со степенью термической коагуляции. Чем меньше площадь термокоагуляции (чем больше она сохраняется), тем выше частота рецидивов. Частота рецидивов составляет 55% у пациентов с легкой потерей чувствительности и 25% у пациентов со значительной послеоперационной потерей чувствительности.
Многоцентровое исследование радиочастотной контролируемой термокоагуляции показало немедленное устранение боли от 80% до 100%, в среднем 94%, и отдаленное устранение боли от 71% до 94%, с частотой рецидивов около 29%, в зависимости от того, есть ли еще сосуд, сдавливающий нервный корешок.
Краткий обзор литературы показывает, что пациенты добиваются исчезновения боли в ближайшее время, при этом частота рецидивов составляет от 25% до 35% в течение 5-10 лет. Раннее появление гипералгезии в области тройничного нерва и обратимые парезы жевательных мышц являются нормальными. 80% сенсорных нарушений исчезают, но у 5% пациентов остается неприятная потеря чувствительности или гипералгезия. При правильной манипуляции не происходит потери неврологической функции или смерти, но неправильная манипуляция может привести к серьезным осложнениям.
viii. смежные вопросы
Радиочастотная термокоагуляция полулунного ганглия является основным методом лечения пациентов с невралгией тройничного нерва, у которых медикаментозное лечение не принесло успеха, и является значительно менее инвазивным, опасным и дорогостоящим, чем открытое хирургическое лечение. Основная причина, по которой этот метод не получил широкого распространения в последние сто лет, заключается в том, что foramen ovale расположен глубоко в нижней части черепа, имеет большие анатомические отклонения, часто неправильно расположен, а повторные пункции часто вызывают кровотечение, повреждение соседних тканей или другие серьезные осложнения. В течение длительного времени врачам приходилось неоднократно выполнять слепые пункции, основываясь на костных анатомических ориентирах и клиническом опыте. При традиционной слепой пункции foramen ovale трудно определить глубину погружения кончика иглы, поэтому при неглубокой пункции легко не попасть в мениск тройничного нерва, что может привести к неустойчивым результатам, или при глубокой пункции повредить нервную ткань и вызвать серьезные осложнения. Пункция полулунного ганглия с помощью КТ является более точной, чем традиционный метод слепой пункции, и выполняется легче и быстрее.
Традиционный метод слепой пункции не позволяет вводить местный анестетик во время повторных пробных проколов, чтобы оценить положение кончика иглы, что делает процесс пункции болезненным для пациента, некоторые отказываются от лечения в середине процесса, а некоторые пожилые пациенты страдают от сердечно-сосудистых катастроф, вызванных болезненной стимуляцией пункции. Во время пункции под КТ-наведением, поскольку она может проводиться под местной анестезией, пациент испытывает очень слабую боль во время пункции, что позволяет избежать серьезных кардио-церебральных осложнений, вызванных болью при пункции, и подходит для пожилых пациентов с другими сопутствующими системными заболеваниями для безопасного прохождения лечения.
Результаты многих контролируемых исследований показывают, что чрескожная пункция полулунного ганглия под контролем КТ с нарушением радиочастотной термокоагуляции приводит к более высокой анальгетической эффективности по сравнению со слепым методом пункции. После лечения пациенты продемонстрировали значительное улучшение таких показателей качества жизни, как аппетит, сон, повседневная жизнь, социальное взаимодействие и интерес к жизни, что позволяет предположить, что чрескожная чреспузырная диссекция геми-лунного ганглия под руководством КТ может значительно улучшить качество жизни пациентов, одновременно облегчая боль.
По сравнению с традиционным методом слепой пункции гемимеланеального ганглия, КТ-направленная чрескожная диссекция гемимеланеального ганглия с радиочастотной терморегулируемой термокоагуляцией как микроинвазивная нейрохирургическая процедура более эффективна, безопасна в выполнении, имеет меньше осложнений и быстрее осваивается хирургом.