Хирургия по-прежнему является самым важным методом лечения рака прямой кишки, а процедура Майлза является золотым стандартом лечения рака прямой кишки уже почти 100 лет. Процедура Майлза была золотым стандартом лечения рака прямой кишки в течение почти 100 лет. Спустя полвека после внедрения процедуры Майлза люди стали обращать внимание на то, что процедура требует постоянной брюшной колостомы, что вносит психический стресс и неудобства в жизнь и социальную жизнь пациентов. В последние годы, с развитием национальной экономики и постоянным повышением уровня жизни людей, люди все больше внимания уделяют необходимости хорошей физиологической функции и качеству жизни при сохранении жизни. С углубленным изучением и исследованием анатомии, патологии, биологических характеристик и закона метастазирования лимфатических узлов рака прямой кишки были предложены новые теории, новые перспективы и новые хирургические процедуры, так что количество радикальных операций при раке прямой кишки с сохранением функции анального сфинктера также увеличивается год от года, причем на долю анальносохраняющих операций приходится около 70%. Ввиду широкого спектра процедур по сохранению ануса, выбор правильной процедуры для достижения наилучшего лечебного эффекта стал актуальной темой для исследований. Однако, улучшая физиологическую функцию и качество жизни пациентов и избегая колостомии, мы должны обратить внимание на снижение частоты местных рецидивов и улучшение пятилетней выживаемости, что является конечной целью хирургического лечения. I. Принципы, которым необходимо следовать при выборе анальносохраняющей операции при раке прямой кишки Анальносохраняющая операция при раке прямой кишки должна следовать общим принципам: во-первых, полная резекция и излечение опухоли, во-вторых, сохранение функции. Особое внимание уделяется полному удалению опухоли, радикальному очищению лимфатических узлов, резекции нижнего края ракового очага более 2 см после освобождения прямой кишки, а также технике безопухолевой операции во время операции для уменьшения выделения и высаживания раковых клеток с целью снижения частоты местных рецидивов после операции и улучшения 5-летней выживаемости. Особое внимание уделяется сохранению нормальной функции контроля кишечника в заднем проходе для улучшения качества жизни пациентов после операции. Нормальная функция дефекации зависит от здоровой функции сфинктера и неповрежденной сенсорной рефлекторной функции, одно без другого, иначе анус теряет свое значение, даже если он сохранен. Подчеркиваются принципы тотального мезоректального иссечения (TME). Техника требует резкого разделения под прямым зрением вдоль свободного естественного пространства между висцеральным и пристенным слоями тазовой фасции, полного удаления лимфы, кровеносных сосудов, жира и волокнистой соединительной ткани вокруг прямой кишки, с длиной дистальной мезоректальной резекции 5 см от края опухоли и дистальным краем стенки прямой кишки более 2 см, для достижения полного удаления опухоли и радикального очищения лимфатической системы. Для снижения частоты местных рецидивов в тазу после операции. Особое внимание уделяется правильному и обоснованному выбору показаний к хирургическому вмешательству. Анальная консервативная хирургия не может основываться на индивидуальных субъективных пожеланиях, но должна обращать внимание на объективные условия и индивидуализировать выбор в соответствии с конкретными условиями каждого человека. В последние годы, благодаря развитию фундаментальных, анатомических, клинических исследований и исследований анастомотических устройств, появились различные новые процедуры по сохранению ануса, но только правильный и разумный выбор процедуры может обеспечить наилучшую эффективность. Концепция хирургического лечения рака прямой кишки изменилась с первоначального чистого стремления к тщательности хирургической резекции, и анально-сохраняющая операция достигла 70% в крупных больницах. Принцип относится к раку прямой кишки в пределах 6 см от зубчатой линии при низком раке прямой кишки. Наиболее часто используемыми процедурами сохранения анального канала являются: (1) низкая передняя резекция прямой кишки, в клинической практике чаще всего используется процедура Диксона. Большинство пациентов после этой процедуры могут сохранять нормальные функции дефекации и вентиляции, что считается более идеальной процедурой. Эта процедура подходит для рака верхней или средней части прямой кишки. (2) Трансабдоминальный прямокишечный отводящий анастомоз: процедура Бэкона является наиболее часто используемой в клинической практике и была модифицирована в последние годы. Однако, поскольку функция анального сфинктера после операции не очень удовлетворительная, функция контроля кишечника плохая и возникает больше осложнений, поэтому операция ограничена. (3) Коло-анальный анастомоз с процедурой Паркса: эта процедура заменяет процедуру Диксона, но процедура Паркса приводит к значительному снижению функции хранения фекалий, что приводит к плохому раннему контролю кишечника и часто требует колостомии для предотвращения анастомотического свища. (4) Процедура Pare с анастомозом эндо-анального мешка: заменяет процедуру Паркса анастомозом толсто-анального канала, что улучшает послеоперационную функцию хранения фекалий и позволяет быстро вернуться к нормальной работе кишечника. (5) Метод двойного анастомоза: использование двойного анастомоза может быть успешно завершено для некоторых анастомозов ультранизкой резекции, которые трудно достичь с помощью ручных швов низкого уровня, и хирургическая операция является более точной и быстрой, более безопасной и надежной, особенно для трудного воздействия, узкого хирургического поля и трудного анастомоза становится более простой и экономичной по времени, а частота анастомотической утечки после операции составляет 3,4%, что намного ниже, чем 10% хирургических швов. (6) Метод тройного анастомоза: то есть, на основе двойного анастомоза с линейным режущим анастомозом, формируется полный толстокишечный накопительный мешок, а затем накопительный мешок анального канала анастомозируется, так что функция контроля кишечника значительно улучшается, улучшая качество жизни. (7) В последние годы внедрение устройства для разрезания и наложения швов Kaito позволило сохранить анус при раке прямой кишки в более ультранизком положении, завершая закрытие и разрез дистального отдела прямой кишки за одну операцию, что более удобно и экономит время и обеспечивает новое оружие для сохранения ануса при ультранизком раке прямой кишки. (8) Трансанальная резекция таранной кости: подходит для ранних стадий рака прямой кишки, таких как тубулярная аденома и ворсинчатая тубулярная аденома, с удовлетворительными результатами. (9) Трансанальная резекция таранной кости при радикальном раке прямой кишки: применяется при раннем раке прямой кишки (T1T2) в пределах 2CMD от зубчатой линии, что позволяет достичь полной резекции опухоли и получить удовлетворительную функцию контроля кишечника. Наиболее важной особенностью этого метода является то, что он обеспечивает хирургу удовлетворительное операционное пространство с минимальным хирургическим разрезом, а также имеет преимущества малой травматичности и быстрого восстановления. (11) Рукавный анастомоз слизистой оболочки толстой кишки Ли Шиян и др.: эта процедура позволяет сохранить целостность аноректального кольца и кожи аноректального канала, что приводит к значительному улучшению функции контроля кишечника после операции, избегая при этом временной брюшной колостомы, обычно выполняемой в хирургии Паркса, улучшая качество жизни пациентов и избегая возникновения утечки анастомоза и стриктуры. Частота местных рецидивов составила 3,7%, с хорошим исходом. С точки зрения общей аналосохраняющей хирургии, физиологическая функция и качество жизни значительно лучше, чем при операции Майлза. Эффективность анально-сохраняющей операции несколько выше при раннем анальном сохранении, общий уровень местных рецидивов составляет 10-15%. В последние годы большинство ученых продолжают совершенствовать хирургический подход и стандартизировать процедуру, что привело к значительному снижению частоты местных рецидивов после анально-сохраняющих операций. Общая послеоперационная частота местных рецидивов составляет 3-6%. Хорошо известно, что, стремясь к хирургической тщательности для повышения эффективности операции, важно уделять больше внимания сохранению функции для улучшения качества жизни пациентов. С повышением уровня жизни людей, когда рак полностью удаляется для сохранения жизни, выдвигаются более высокие требования к послеоперационным физиологическим функциям и качеству жизни. Радикальная резекция рака прямой кишки должна, насколько это возможно, достигать принципа трех резерваций. Другими словами, сохранение контроля анального кишечника, мочеиспускательной функции и сексуальной функции стало горячей точкой в исследованиях хирургии рака прямой кишки. При выполнении полной резекции больным раком прямой кишки для достижения радикального излечения необходимо максимально сохранить функцию контроля анального отдела кишечника, чтобы улучшить качество жизни пациентов. Принципы выбора следующие[8]: нижний край рака прямой кишки больше 2 см; нижний край рака больше 3 см в случае гипофракционированной или муцинозной аденокарциномы; нижний край рака больше 1 см в случае тубулярной аденомы и хороидальной аденомы; после резекции нет раковой инфильтрации в периректальной ткани, особенно если простата, задняя стенка влагалища и мочевой пузырь не инвазированы; нет метастазов в печени и местное поражение может быть радикально резецировано; когда раковая опухоль Если рак инвазирует анальный мышечный сфинктер, опухоль фиксируется с инфильтрацией таза и распространяется на соседние органы, такие как простата, мочевой пузырь, влагалище и т.д., это должно быть внесено в список абсолютных противопоказаний к анальносохраняющей операции при раке прямой кишки. Наиболее распространенная проблема дисфункции анального контроля кишечника в раннем послеоперационном периоде после анальной консервации по поводу рака прямой кишки. Причинами этого являются такие факторы, как удаление пупка прямой кишки, повреждение возвратной нервной системы в ректальной области и кратковременное повреждение анального таранного канала. Поэтому реконструкция ректального накопительного мешка важна для улучшения контроля над анальным кишечником после анально-сохраняющей операции по поводу рака прямой кишки. В настоящее время широко используются два типа операций: J-образный мешочек толстой кишки с использованием отсутствия погружной ростковой ампулы и J-образный мешочек с анастомозом конец в конец между верхушкой мешочка и дистальным отделом прямой кишки, завершенным анастомозом. Для пластики толстокишечного мешка дистальный конец толстой кишки подшивается на 3-4 см к проксимальному концу прямой кишки на расстоянии 8 см, затем сшивается в поперечном направлении, и конец толстой кишки анастомозируется с культей прямой кишки с помощью анастомоза. В целом, толстокишечный J-пакет и формирующий толстокишечный пакет имеют схожие результаты в улучшении контроля анального кишечника после операции по сохранению рака прямой кишки. Выбор должен основываться на индивидуальной ситуации пациента. Тем, у кого относительно длинная толстая кишка, лучше выбрать толстокишечный J-пауш, а тем, у кого относительно короткая толстая кишка, лучше выбрать формирование толстокишечного мешка, но длина сформированного мешка должна быть, как правило, 5 см, чтобы избежать послеоперационного пахиита и нарушения опорожнения. Еще в 1990-х годах японские ученые активно выступали за то, что при радикальной резекции рака прямой кишки необходимо проводить иссечение боковых лимфатических узлов. Однако большинство ученых в западных странах выступали против этой идеи из-за высокого уровня хирургической травмы, кровотечения, длительного оперативного времени и высокой заболеваемости. Недостатком является то, что повреждение вегетативных нервов приводит к мочевой и сексуальной дисфункции, что значительно снижает качество жизни пациента. В литературе сообщалось, что иссечение латеральных лимфатических узлов снижает частоту рецидивов в тазовой области после операции по поводу рака нижнего и среднего отделов прямой кишки. Учитывая, что частота нарушений мочеиспускания после традиционной радикальной операции по удалению рака прямой кишки достигает 70%, полная или частичная эректильная дисфункция наблюдается у 25%-100% пациентов мужского пола, а потеря эякуляторной функции — у 19%-59%. В последние годы большинство ученых провели углубленные исследования распределения истоков вегетативных нервов в анатомии прямой кишки и таза и предложили новую концепцию сохранения вегетативных нервов. Сохранение вегетативного нерва при радикальном иссечении рака для достижения сохранения мочевой и половой функции. При выполнении латеральной диссекции лимфатических узлов и в зависимости от степени метастазирования и инфильтрации лимфатических узлов можно выбрать полное или частичное сохранение тазового вегетативного нерва, в основном в зависимости от места инвазии лимфатических узлов, для различных процедур, таких как сохранение одностороннего вегетативного нерва, сохранение тазового висцерального нерва и сохранение крестцового и 4 тазовых висцеральных нервов. Это эффективно сохраняет мочевую и сексуальную функцию и может значительно снизить частоту послеоперационных осложнений. Общая послеоперационная дисфункция мочеиспускания снизилась с 65% до 16%, эректильная функция увеличилась с 34% до 92%, а эякуляция увеличилась с 0% до 83%, значительно улучшая мочевую и сексуальную функцию и улучшая физиологическое качество пациентов после операции. Поэтому операции по максимально возможному сохранению вегетативного нерва при радикальной резекции рака прямой кишки в настоящее время привлекают внимание и проводятся одна за другой. В последние годы достижения в области предоперационной неоадъювантной радиотерапии или катетерной локальной инфузионной химиотерапии сделали возможным предоперационное лечение тех больных раком прямой кишки стадии Т3 или Т4, у которых опухоли не поддаются резекции и не могут быть сохранены в анусе. Клиническая практика подтвердила, что предоперационная неоадъювантная лучевая терапия или катетеризированная местная инфузионная химиотерапия могут уменьшить опухоли, а некоторые исчезают, достигая нисходящей стадии, что может значительно улучшить частоту резекции опухоли и частоту сохранения анального отверстия. Профессор Ю Баоминг сообщил о группе из 30 случаев рака прямой кишки T3 и T4, в которых использовался капецитабин и радиотерапия 40 Гр, и предоперационная оценка показала, что 73,3% образований уменьшились до стадии, соответствующей стандартам ВОЗ, 26,7% пациентов достигли полной ремиссии, 80% (24/30) пациентов успешно завершили анус-сохраняющую операцию, а 6 случаев перенесли MILES. Этот результат обнадеживает и демонстрирует большую клиническую ценность предоперационной неоадъювантной радиотерапии. Преимущество предоперационной радиотерапии заключается в том, что она может превратить большинство неоперабельных раков прямой кишки в резектабельные, при этом 13-20% опухолей полностью исчезают, а те, которые не удалось анально сохранить до операции, можно анально сохранить, при этом токсический эффект не выше, чем после радиотерапии или химиотерапии. Доза облучения обычно составляет 40-45 Гр, и выбирается время проведения операции после радиотерапии. Поскольку время слишком мало для того, чтобы уменьшение опухоли стало очевидным, воспалительная реакция на облучение вокруг прямой кишки тяжелая, процент резектабельных операций относительно низок, а частота анастомотической утечки также высока, поэтому, в принципе, целесообразнее отдохнуть в течение примерно 6 недель после неоадъювантной радиотерапии и химиотерапии перед проведением операции. В современной радикальной хирургии рака прямой кишки операция Майлза стала последним хирургическим вариантом, и в моду входят различные аналосохраняющие операции. Поэтому мы должны придерживаться правильного выбора показаний и рационального выбора хирургических процедур. Мы не должны субъективно стремиться к сохранению ануса, пренебрегая объективной ситуацией пациента, т.е. добиться радикальной резекции опухоли с сохранением ануса, чтобы пациент мог получить физиологическую функцию и хорошее качество жизни, т.е. снизить частоту местных рецидивов и увеличить 5-летнюю выживаемость, что является нашей конечной целью.