1. Принципы хирургического лечения: За исключением некоторых поверхностных рубцов, которые не требуют лечения, все другие виды рубцовой ткани требуют лечения из-за наличия различной степени деформации контрактуры и дисфункции. Рубцы на лице и шее могут быть тяжелыми в психологическом и психическом плане из-за их влияния на внешний вид пациента, в дополнение к созданию деформации и функциональных нарушений. Рубцы на руках в основном приводят к функциональным нарушениям. Рубцовая контрактура на тыльной стороне кисти со временем может привести к дорсифлексии пястно-фалангового сустава и инверсии большого пальца, в результате чего образуется так называемая «когтеобразная рука», что может привести к почти полной потере функции кисти. Рубцовая контрактура в других частях тела также может повлиять на нормальное движение отдельных конечностей или суставов. Все виды рубцовой контрактуры с функциональными нарушениями нуждаются в лечении. С точки зрения современных технологий, такое лечение сводится к хирургическому иссечению рубца и использованию различных методов реконструктивной хирургии (включая имплантаты) для восстановления раны и исправления деформации. Некоторые келоидные рубцы, которые не приводят к образованию контрактур, также должны быть рассмотрены для иссечения, поскольку они вызывают постоянный зуд или боль, или часто разрушаются. Глубокая рубцовая ткань также может иногда сжиматься и тянуть за окружающие органы, вызывая неврологические симптомы. Это состояние нелегко диагностировать, но если диагноз установлен, хирургическое лечение будет более удовлетворительным. При небольших участках пролиферативных рубцов, которые мешают функциональной активности или формируют деформации, особенно на лице и руках, следует рассмотреть возможность хирургического иссечения с пересадкой кожи. Однако такое иссечение не следует проводить на ранней стадии разрастания рубца, так как это может привести к дальнейшей гиперплазии рубцовой ткани (особенно по краям области имплантата). Обычно рекомендуется дождаться дегенеративной стадии, прежде чем проводить иссечение и пересадку кожи. При лечении атрофических келоидных рубцов иссечение, в принципе, должно быть проведено как можно раньше, чтобы разблокировать контрактуру и дать возможность нормальной ткани репозиционироваться, после чего на раневую поверхность пересаживается кожа средней толщины. Если площадь слишком велика для полного иссечения, можно провести частичное иссечение и пересадку кожи на наиболее сильно сжатом участке, чтобы стимулировать продолжение оставшейся контрактуры и постепенно привести ее в стабильное состояние. В тех областях, где часто появляются язвы, обычно нет необходимости ждать, пока рана заживет, и иссечение следует проводить на ранней стадии. В дополнение к использованию свободных кожных трансплантатов, в случаях, когда атрофический рубец непосредственно прилегает к поверхности скелета, или когда базальное кровоснабжение крайне плохое, следует рассмотреть возможность применения трансплантата из связанного лоскута, чтобы предотвратить повторное образование раны. Пересадка связанных лоскутов включает в себя локальную пересадку лоскутов, пересадку дистальных кожных трубок и пересадку поперечных лоскутов контралатеральной конечности. При тяжелых травмах с глубокими дефектами тканей, таких как подкожная клетчатка, мышцы или кости, после заживления раны под нормальной поверхностью кожи образуется вдавленный рубец. Если вдавление легкое, оно вызывает только желобообразное или дискообразное углубление ткани на поверхности тела, что мешает эстетике; в серьезных случаях оно может непосредственно прилегать к сухожилиям, мышечным или костным тканям, или к нервным стволам и другим тканям, иногда вызывая серьезные функциональные нарушения, или разрушаясь через длительное время, или вызывая боль и другие симптомы. 2. Несколько моментов, на которые следует обратить внимание перед хирургическим лечением: Прежде чем рассматривать возможность хирургического лечения рубцов, особенно обширных рубцов, оставшихся после сильных ожогов, необходимо обратить внимание на следующие моменты. (1) Преждевременное хирургическое лечение, как правило, не рекомендуется при гиперпластических рубцах, как описано выше. Однако при наличии контрактурных рубцов по всему лицу часто наблюдается тяжелый эктропион век или микрогнатия. В таких случаях следует провести раннюю локальную коррекцию эктропиона век или микростомии, чтобы предотвратить серьезные последствия длительного воздействия на роговицу или облегчить кормление. Что касается остальной части лица, то хирургическое лечение рубца следует проводить после стихания пролиферативной фазы. Кроме того, при рубцовой контрактуре кисти автор выступает за раннее хирургическое лечение. Операцию можно проводить, когда рана заживает в течение 2-3 месяцев, когда нет остаточной местной инфекции и когда общее состояние пациента позволяет. Это позволяет предотвратить развитие тяжелых вторичных деформаций суставов и сухожилий кисти. (2) Контрактуры часто начинают возникать на ранних стадиях формирования заживающего рубца. Это можно решить, сделав разрез в месте, где контрактура наиболее очевидна; или удалив только часть рубца. Для уменьшения контрактуры может быть установлен кожный трансплантат. Оставшаяся часть может быть обработана позже по мере необходимости. Иногда после этих процедур оставшаяся часть рубца может постепенно перейти в стабильное состояние и в дальнейшем не подлежать лечению. (3) Перед операцией для смягчения рубца можно провести соответствующую физиотерапию и спортивную терапию, например, ультразвук и эпиляцию. После применения физиотерапии и лечебной физкультуры степень иссечения рубца часто может быть уменьшена. Возможны и другие варианты, такие как компрессионное бинтование и лечение травами. (4) Степень иссечения рубца должна быть ограничена областью, которая наиболее сильно влияет на функцию, особенно у пациентов с обширной рубцовой контрактурой и неадекватными источниками кожи. Если удаляется слишком большая часть рубца или делается попытка удалить всю область рубца, часто возникают такие проблемы, как неадекватные участки снабжения кожи. Хирургическое лечение: Хирургическое лечение келоидных рубцов требует применения различных методов в зависимости от характеристик рубца. (1) Лечение поверхностных рубцов: Большинство поверхностных рубцов не требуют лечения, как описано выше. Однако если они возникают на лице и нарушают целостность внешнего вида, может быть тщательно рассмотрен вопрос о хирургическом иссечении. Если участок небольшой, его можно иссечь и непосредственно ушить за одну операцию; для больших участков можно применить поэтапное иссечение и непосредственное ушивание. В случае однократного или многократного иссечения следует позаботиться о том, чтобы разрез и швы располагались в направлении линии кожи; в случае пересечения с линией кожи под прямым углом для его исправления следует сделать разрез в форме буквы «Z», иначе конечный результат будет нарушен и даже может привести к другой деформации. С большими поверхностными рубцами справиться сложнее, а результат иссечения с последующей свободной пересадкой кожи вряд ли удовлетворителен с точки зрения цвета и иногда может быть нежелательным из-за усадки кожного трансплантата. (2) Лечение вдавленных рубцов: Когда рубцовая ткань создает вдавленную деформацию на поверхности тела, часто происходит потеря подкожной, мышечной или скелетной ткани. Простые депрессивные рубцы — это просто линейный рубец и локализованная в нем область депрессии; обширные депрессии более распространены и более глубоки. Чтобы исправить эту деформацию, необходимо не только лечить рубец на коже, но и заполнять дефект различными методами в зависимости от тяжести депрессии для восстановления нормальной формы. При простых линейных вдавленных келоидных рубцах с поверхности рубца удаляется очень тонкий слой эпителиальной ткани, оставляя более глубокую рубцовую ткань; затем под каждой стороной кожи делается поперечный разрез, подкожная ткань с обеих сторон подсознательно отделяется, края сближаются и сшиваются над более глубокой рубцовой тканью. Как правило, рубцы, которые не являются глубоко вдавленными, могут быть устранены с помощью этого метода. Если впадина более глубокая, этот метод будет неэффективен. Лоскут из 1-2 кусочков жировой ткани может быть создан в подкожной клетчатке рядом с разрезом и развернут для заполнения ниже линии шва. Однако необходимо следить за тем, чтобы в результате не образовалась еще одна вдавленная деформация в непосредственной близости. При лечении обширных вдавленных рубцов, помимо иссечения рубцовой ткани, необходимо пересадить или заполнить впадину какой-либо тканью для улучшения внешнего вида. В дополнение к рассмотрению пересаживаемой ткани для заполнения, следует обратить внимание на натяжение ткани, покрывающей кожу после иссечения рубца. Над пересаженной тканью, если кровоснабжение вышележащей кожи плохое, существует риск несостоятельности трансплантата. Локальная пересадка лоскута в этом случае является лучшим методом, но следует соблюдать осторожность, чтобы не создать еще одну деформацию. Дистанционный лоскут или трансплантат протока следует рассматривать только при значительном недостатке источников прилегающей кожной ткани. Заполняемая ткань может варьироваться в зависимости от необходимости, например, может использоваться дерма, фасция, жир, хрящ или кость. Иногда для трансплантации также может быть использована композитная ткань, такая как дермальный жир или жир фасциальной полосы. При больших вдавленных деформациях может быть разработан дермальный канал для заполнения подкожного дефекта трансплантатом жира, часто с большим свободным жировым трансплантатом. Хрящевые или костные трансплантаты могут быть использованы для впадин, как правило, обусловленных дефектами скелета. Могут применяться небиологические вещества, такие как гидроксиапатит и силиконовая резина. (3) Лечение линейных рубцов: Линейные рубцы часто появляются после травм или хирургических разрезов. Обычно после наложения швов можно увидеть рубцы после разрезов, которые имеют не только широкий пролиферативный рубец посередине, но и заметный и выраженный ряд точечных рубцов с каждой стороны. Такой рубец иногда оставляет только дефект формы, но иногда он также вызывает контрактуру из-за прямого рубца. Зуд и боль также могут быть невыносимыми во время пролиферативной фазы рубца. Лечение заключается в удалении линейного рубца и применении принципа «Z» для формирования треугольника или треугольников, что снимает контрактуру, а также предотвращает развитие новых контрактурных рубцов после заживления раны. Если по обе стороны от рубца имеется заметный точечный рубец, его можно исправить с помощью нескольких W-образных перестановок. (4) Лечение паутинной келоидной контрактуры: паутинная келоидная контрактура на сгибательной поверхности сустава может постепенно удлинять кожу и подкожную клетчатку по обе стороны от рубца, если прошло много времени. Большие паутинистые рубцы обычно встречаются на передней поверхности шеи, в подмышечных впадинах, локтевой ямке, шлепковой ямке, передней лодыжке и других областях; маленькие паутинистые рубцы можно обнаружить на внутренней и внешней кантине, носогубных складках, углах рта, пальмарных поверхностях пальцев и перепонках пальцев. Некоторые паутинистые рубцы также появляются в виде круга на отверстиях отверстий тела, таких как углы рта, уретра, наружное вагинальное отверстие, внутренняя трахея, наружные ноздри и наружный искусственный анус. Вестибулярный рубец обычно можно устранить, применяя хирургический принцип «Z». Процедура проста и дает хорошие результаты. Разрез «Z» разработан таким образом, чтобы использовать все преимущества ступенчатого чередования растянутой кожи и подкожной жировой клетчатки, так что паутинный рубец исчезает и одновременно снимается контрактура. Послеоперационные швы по краям накладываются не под прямым углом, что предотвращает рецидив контрактуры. Как правило, для полного устранения раны можно поменять местами два треугольных лоскута; однако в случае тяжелых контрактур после транспозиции может остаться часть раны, которую можно восстановить с помощью кожного трансплантата средней толщины или локального переноса лоскута. Лечение рубцовых контрактур в различных областях можно найти в соответствующих главах. Окружные рубцовые контрактуры также можно лечить по принципу «Z», но обычно требуется более одного разреза «Z». Врожденные циркумференциальные контрактуры конечностей также относятся к этой категории и также могут быть устранены с применением принципа «Z». (5) Лечение больших рубцовых контрактур: Принцип лечения больших рубцовых контрактур заключается в частичном или полном удалении рубца из этой области, а после освобождения от контрактуры на раневую поверхность можно наложить кожный трансплантат или лоскут. В общем, если контрактура легкая и рубец неглубокий, целесообразно использовать свободную пересадку кожи. Однако, если контрактура тяжелая и рубец расположен близко к более глубоким тканям, таким как мышцы, сухожилия или кости, предпочтительнее использовать лоскуты. Лоскут может быть получен из соседних тканей, из удаленной кожной трубки или прямой пересадки лоскута. Их необходимо планировать и готовить заблаговременно, а затем оперировать в соответствии с планом. Длительное спастическое сокращение рубца, особенно если оно возникло в раннем детстве, может повлиять на развитие мышц, сухожилий, кровеносных сосудов и нервов конечности, а также скелета и других тканей, что приводит к укорочению и деформации. В таких случаях часто бывает невозможно полностью освободить контрактуру после удаления рубца. Важно не применять силу для вправления конечности, чтобы не повредить эти ткани и, как следствие, не растянуть и не истончить калибр кровеносных сосудов, не блокировать кровообращение и не вытягивать нервы с серьезными последствиями. В этом случае конечность должна быть помещена в наиболее функциональное положение для имплантации, которое будет корректироваться постоянным вытяжением и физиотерапией после операции. При необходимости для достижения адекватного освобождения может быть проведена вспомогательная операция, такая как удлинение сухожилия, капсулотомия, иссечение связок сустава и т.д. (6) Лечение глубокой рубцовой контрактуры: Травмы, нанесенные глубоко в тело, такие как колотые или осколочные ранения, часто могут образовывать большое количество рубцовой ткани в глубоких тканях, которая не только прилипает к окружающим нервам и мышцам, но и, в результате контрактуры, может перетягивать окружающие ткани, вызывая рефлекторную боль и мышечные нарушения. При работе с этим типом рубца следует обратить внимание на два момента: ① Расположение, протяженность и глубину рубца часто трудно оценить до операции, а иногда можно определить только во время операции. В некоторых случаях рубец может быть прикреплен к жизненно важному органу, что затрудняет радикальную операцию, поэтому требуется соответствующая подготовка. Образовавшуюся после иссечения полость необходимо заполнить тканью, чтобы устранить ее, иначе образуется новая рубцовая контрактура. Для этого лучше всего использовать жировую ткань; для этой цели можно использовать свободные жировые блоки или жировую ткань с наконечником, но последняя лучше. (7) Пролиферативные рубцы: хирургическое лечение показано только при наличии функциональных нарушений или морфологических изменений. Принципами хирургического вмешательства являются иссечение рубца, адекватное освобождение, коррекция деформации и закрытие раны кожным лоскутом или лоскутом. В случаях с большой площадью рубца и отсутствием источников кожи можно иссечь или частично иссечь только рубец, полностью ослабить контрактуру и закрыть дефект кожным лоскутом; остаточный гиперпластический рубец может постепенно размягчаться самостоятельно по мере исчезновения напряжения. (8) Келоидные рубцы: хорошо известно, что хирургическое иссечение келоидных рубцов чрезвычайно склонно к рецидивам, и что рецидивы часто бывают больше, чем в прошлом. Поэтому многие ученые считают, что одно только хирургическое иссечение бессмысленно и что для достижения лучшего результата необходимо сочетание других методов лечения. Хайнс описывает удаление келоида до тех пор, пока он не сравняется с окружающей кожей, а затем пересадку утолщенного кожного среза. Однако он отмечает, что келоид должен быть зрелым и бледным, иначе после процедуры вновь возникнет фиброзный процесс. Для предотвращения образования келоидов в донорской области Кетчум рекомендует использовать толстый кожный трансплантат (0,02-0,025 см) и выбирать донорскую область там, где возможно послеоперационное давление. Независимо от хирургического подхода, важно минимизировать повреждение тканей, гематомы, некротические ткани, мертвые пространства, инфекцию и напряжение после иссечения келоида. Это связано с тем, что повышенное напряжение может стимулировать пролиферацию фибробластов.