В «Су вэнь» («Трактат о кашле») говорится, что «все пять внутренних органов и шесть внутренних органов вызывают кашель, а не только легкие». Помимо респираторных заболеваний, хронический кашель связан с рядом системных заболеваний, таких как оториноларингология, заболевания пищеварительной системы и сердечно-сосудистые заболевания. Как в китайских, так и в американских руководствах по лечению кашля говорится, что кашлевой синдром верхних дыхательных путей (КСВП) является одной из наиболее распространенных причин хронического кашля.
Благодаря продвижению руководства по лечению кашля, осведомленность о ОАКС становится все более распространенной среди врачей, а уровень диагностики и лечения значительно улучшился. Однако в клинической практике мы видим, что неправильная диагностика и неправильное ведение ОАКС все еще распространены. В этой статье мы рассмотрим типичный случай и проанализируем причины неправильной диагностики и неправильного ведения ОАКС.
Дело о неправильном диагнозе
Пациент — 44-летний мужчина-учитель, который поступил в нашу больницу с «рецидивирующим кашлем в течение 3 лет».
Кашель был преимущественно сухой с небольшим количеством белой слизистой мокроты и возникал в основном днем. Кашель не был связан с раздражающими запахами, положением тела, временем года или приемом пищи. Не было вздутия живота, кислотного рефлюкса или отрыжки, не было заложенности носа, насморка или постназального капания при гриппе, не было температуры, ночной потливости, кровохарканья, боли в груди или хрипов. За последние 3 года он наблюдался в нескольких крупных больницах общего профиля и прошел многочисленные рентгенографии грудной клетки и компьютерные томографии, а также исследования функции легких, тесты на возбуждение бронхов и цитологию индуцированной мокроты, все из которых не выявили никаких отклонений. У него диагностированы бронхит, хронический фарингит и аллергический кашель. Лечение антибиотиками, глюкокортикоидами, противоаллергическими и подавляющими кашель препаратами было неэффективным. После подробного сбора анамнеза лечащий врач был проинформирован о том, что у пациента отмечались лобная и лицевая дистензия, насморк в подростковом возрасте, и что нельзя исключить синдром кашля верхних дыхательных путей (СКВ), вызванный синуситом. Затем пациенту было рекомендовано пройти КТ пазух, результаты которой позволили предположить двустороннее воспаление лобной и верхнечелюстной пазух.
Осмотр Слизистая оболочка глотки мягкая, миндалины не увеличены, физикальное обследование сердца, легких и брюшной полости ничем не примечательно.
Диагноз Кашлевой синдром верхних дыхательных путей (двустороннее воспаление лобной и верхнечелюстной пазух).
Лечение Пациентка получала назальные ингаляции с гормонами, макролидами, средствами, способствующими образованию слизи, и деконгестантами, и через 2 недели начала испытывать значительное облегчение симптомов. 2 месяца спустя кашель в значительной степени исчез при повторном осмотре.
Первый принцип в диагностике этиологии хронического кашля заключается в том, чтобы сосредоточиться на истории болезни и физическом обследовании и сузить диагноз путем сбора анамнеза. У этого пациента UACS не рассматривался в качестве ранней диагностики из-за отсутствия типичных симптомов верхних дыхательных путей, таких как постназальная капельница, зуд в глотке, першение в горле, признаки слипания слизи в глотке, лимфоидная фолликулярная гиперплазия и фарингеальные признаки, напоминающие камешки.
Плохое понимание этиологических компонентов и процесса диагностики хронического кашля
Этиологический компонент хронического кашля различается в разных регионах. В европейской и американской популяциях распространенными причинами являются ОАКС, бронхиальная астма и гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель. Распространенными причинами хронического кашля в Китае являются, в порядке убывания распространенности, кашлевой вариант астмы, ОАКБ, эозинофильный бронхит и аллергический кашель.
Для пациентов, получающих первичную медицинскую помощь, врачи должны учитывать последовательный порядок общих причин при назначении эмпирического лечения; при возможности проведения причинно-ориентированного диагностического процесса при хроническом кашле, возможность UACS следует рассматривать в первую очередь, если у пациента нормальная функция легких и результаты провокационного теста и индукционной мокроты, а также есть история болезни или симптомы, связанные с верхними дыхательными путями.
Отсутствие специфичности симптомов у некоторых пациентов
UACS когда-то был известен как постназальный капельный синдром (PNDS). PNDS относится к синдрому, при котором заболевание носа вызывает обратный поток секреции в постназальную и глоточную области или даже в голосовые связки или трахею, вызывая кашель как основное проявление. Однако недавние исследования показали, что примерно у трети пациентов с ПНДС нет типичных признаков постназальной капли и слипания слизи в глотке. Напротив, лишь у меньшинства пациентов с заболеваниями носа, имеющих значительный постназальный капельный грипп, наблюдаются симптомы кашля.
Американская коллегия врачей грудной клетки переименовала PNDS в UACS в 2006 году, поскольку было неясно, является ли кашель, вызванный заболеванием верхних дыхательных путей, прямым результатом раздражения постназальной капли. Однако врачи первичного звена часто ошибочно диагностируют у таких пациентов хронический ларингит.
В частности, пациентам с хроническим кашлем, у которых клинически присутствуют признаки и симптомы ларингита, не следует легко навешивать ярлык «хронический ларингит» или «ОАКС» и тщательно исключать другие распространенные причины.
Междисциплинарная этиология
UACS — это синдром, который включает в себя несколько основных заболеваний носа, пазух, глотки и гортани (табл.). Диагностика ОАКС несколько затруднена из-за ограниченных знаний оториноларингологических дисциплин среди врачей общей практики или специалистов по дыханию. Поэтому расширение знаний в смежных дисциплинах и более тесное междисциплинарное сотрудничество помогут уменьшить количество ошибочных диагнозов и неправильного ведения ОАКП.
Поскольку наиболее распространенными заболеваниями, лежащими в основе ОАКС, являются аллергический ринит и синусит, клиницисты должны обращать на них внимание при диагностике и лечении ОАКС. Если имеются другие относительно редкие основные причины, их следует лечить совместно с отоларингологом.
Кроме того, лечение UACS варьируется в зависимости от основного заболевания пациента, причем у некоторых пациентов лечение занимает больше времени и даже дает худшие результаты при использовании только медикаментозной терапии. По сравнению с кашлем при варианте астмы и хроническим кашлем при эозинофильном бронхите, эффективность UACS оценивается недостаточно быстро и легко. На диагностику UACS определенное влияние оказывает тот факт, что для уточнения этиологии хронического кашля необходима реакция пациента на лечение.
Например, для пациентов с хроническим неаллергическим ринитом рекомендуется применять топические назальные глюкокортикоиды не менее 3 месяцев. При хроническом риносинусите рекомендуется лечение антибиотиками в течение 4-12 недель и регулярное применение назальных глюкокортикоидов в течение не менее 3 месяцев в сочетании с низкодозированными макролидами, деконгестантами, средствами, способствующими образованию слизи, и солевыми промываниями полости носа. Если медицинское лечение неэффективно, то при необходимости рекомендуется хирургическое вмешательство.
Поэтому правильный диагноз UACS должен основываться на комплексной оценке, принимая во внимание симптомы пациента, результаты физикального и вспомогательного обследования, а также реакцию пациента на лечение.