I. Обзор
В последние годы, в связи с постоянным повышением уровня жизни населения, изменением пищевых привычек и структуры питания, а также старением населения, показатели заболеваемости и смертности от колоректального рака в Китае сохраняют тенденцию к росту. Среди них особенно значительно возросла заболеваемость раком толстой кишки. Большинство пациентов уже находятся на средней и поздней стадиях, когда их обнаруживают.
В целях дальнейшей стандартизации диагностики и лечения колоректального рака в Китае, повышения уровня диагностики и лечения колоректального рака в медицинских учреждениях, улучшения прогноза пациентов с колоректальным раком, а также гарантии качества и безопасности медицинской помощи, был разработан настоящий стандарт.
II. Методы диагностики и их применение
(I) Клинические проявления.
Рак толстой кишки на ранней стадии может не иметь явных симптомов, а следующие симптомы могут появиться только тогда, когда болезнь прогрессирует до определенной степени.
1. изменение привычек кишечника.
2. изменение характеристик стула (разжижение, кровавый стул, стул со слизью и т.д.).
3. боль в животе или дискомфорт.
4. Абдоминальные образования.
5. кишечная непроходимость.
6. анемия и системные симптомы: например, истощение, слабость, гипотермия.
(ii) Физический осмотр.
1. оценка общего состояния, общее состояние поверхностных лимфатических узлов.
2. Визуальный осмотр и пальпация живота, проверка наличия кишечного рисунка, перистальтических волн в кишечнике, брюшных образований.
3. Ректальное пальцевое исследование: все, у кого есть подозрение на колоректальный рак, должны регулярно проходить аноректальное пальцевое исследование. Важно понять размер, текстуру, окружность кишечной стенки, базальную подвижность, расстояние от анального края, инфильтрацию опухоли в наружную часть кишки и взаимосвязь с окружающими органами. При исследовании пальцев необходимо осторожно прикасаться к ним, чтобы не пропустить диагноз; прикасаться аккуратно, не сдавливать и следить, не окрашивается ли палец кровью.
(iii) Лабораторные исследования.
1. Анализ крови: чтобы узнать, есть ли анемия.
2.Рутина мочевыделительной системы: наблюдать, есть ли гематурия, и сочетать с визуализацией мочевыделительной системы, чтобы понять, вторгается ли опухоль в мочевыделительную систему.
3. Анализ кала: необходимо отметить наличие эритроцитов и клеток гноя.
4. Анализ фекальной оккультной крови: имеет большое значение для диагностики небольшого количества кровотечений в пищеварительном тракте.
(iv) Эндоскопия.
Проктоскопия и сигмоидоскопия подходят для колоректальных поражений с низким расположением очага поражения.
Фиброоптическая колоноскопия или электронная колоноскопия рекомендуется всем пациентам с подозрением на колоректальный рак, за следующими исключениями.
1. плохое общее состояние, затрудняющее переносимость;
2. острый перитонит, перфорация кишечника, обширные внутрибрюшные спайки и полная кишечная непроходимость;
3, перианальные или тяжелые кишечные инфекции, лучевой энтерит;
4, женщинам во время беременности и менструации.
Перед эндоскопией пациента необходимо подготовить с помощью жидкой диеты, слабительного или промывания кишечника, чтобы очистить кишечную полость от фекалий.
Отчет об эндоскопии должен включать: глубину доступа, размер образования, расположение от анального края, морфологию, степень местной инфильтрации и патологическую биопсию подозрительного поражения во время колоноскопии.
Поскольку канал толстой кишки может быть сморщен во время исследования, может быть ошибка в расстоянии образования от ануса, наблюдаемого при эндоскопии, и рекомендуется сочетать ее с КТ или бариевой клизмой для уточнения места поражения.
(v) Тесты визуализации.
1. исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы, особенно двойная газобариевая визуализация, является важным средством диагностики колоректального рака. Однако пациентов с подозрением на кишечную непроходимость следует отбирать с осторожностью.
2.Ультразвуковое исследование типа B: ультразвуковое исследование позволяет понять, есть ли у пациента рецидив и метастазы, и обладает преимуществом удобства и скорости.
3.КТ-исследование: роль КТ-исследования заключается в уточнении глубины инвазии поражения в стенку кишечника, степени распространения на стенку и места отдаленного метастазирования. В настоящее время КТ-исследование поражений толстой кишки рекомендуется по следующим аспектам.
(1) Для обеспечения стадирования злокачественных опухолей толстой кишки;
(2) Для выявления рецидивирующих опухолей;
(3) Оценить реакцию опухоли на различные виды лечения;
(4) Для выяснения внутренней структуры и уточнения характера внутренних и внешних компрессионных повреждений кишечной стенки, обнаруженных с помощью бариевой клизмы или эндоскопии;
(5) Оценить внутрибрюшные образования, обнаруженные при бариевом исследовании, и уточнить происхождение образований и их отношение к окружающим органам.
4. МРТ: Показания к проведению МРТ такие же, как и для КТ. МРТ рекомендуется в следующих случаях.
(1) Предоперационное стадирование рака прямой кишки;
(2) Оценка метастазов в печень при колоректальном раке;
(3) Подозреваемые поражения брюшины и подпеченочной брюшины.
5.Трансректальное эндолюминальное ультразвуковое исследование: эндолюминальное ультразвуковое исследование или эндоскопическое ультразвуковое исследование рекомендуется в качестве рутинного обследования для диагностики и стадирования рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести.
6.ПЭТ-КТ: не рекомендуется для рутинного использования, но может использоваться в качестве эффективного дополнительного теста при метастатических рецидивирующих поражениях, которые не могут быть четко определены при обычном обследовании.
7. экскреторная урография: не рекомендуется для рутинного предоперационного обследования, только для пациентов с большими опухолями, которые могут инвазировать мочевыводящие пути.
(vi) Опухолевые маркеры в сыворотке крови.
Анализы CEA и CA19-9 должны проводиться для пациентов с колоректальным раком до постановки диагноза, лечения, оценки эффективности и последующего наблюдения; CA242 и CA72-4 рекомендуются; AFP рекомендуется для пациентов с метастазами в печень; CA125 рекомендуется для пациентов с метастазами в яичники.
(vii) Патологическое гистологическое исследование.
Патологическая биопсия для уточнения характера занятости является основой лечения колоректального рака. Случаи с диагнозом инвазивной карциномы при биопсии подвергаются стандартизированному лечению колоректального рака. Если глубина инфильтрации не может быть определена по патологии биопсии из-за ограничений в отборе биопсийных проб, случаи, диагностированные как высокосортная интраэпителиальная неоплазия, рекомендуются клиницисту для определения плана лечения с учетом других клинических условий. Проверить опухолевую ткань на статус гена K-ras при выявлении рецидивирующего или метастатического колоректального рака.
(viii) Открытое исследование брюшной полости.
Открытое исследование брюшной полости рекомендуется в следующих случаях.
1. Колоректальная опухоль не имеет четкого диагноза с помощью различных диагностических средств и является весьма подозрительной.
2. присутствует кишечная непроходимость и консервативное лечение неэффективно.
3. Подозревается перфорация кишечника.
4. желудочно-кишечное кровотечение при неэффективности консервативного лечения.
(ix) Этапы диагностики колоректального рака. Этапы диагностики колоректального рака приведены на прилагаемом рисунке 1.
(j) Дифференциальная диагностика колоректального рака.
1. Рак толстой кишки следует дифференцировать в основном от следующих заболеваний.
(1) Язвенный колит. Это заболевание может проявляться такими симптомами, как диарея, стул со слизью, гнойный и кровяной стул, увеличение количества стула, растяжение живота, боли в животе, истощение, анемия и т.д. У больных инфекцией может также наблюдаться лихорадка и другие токсические симптомы, а симптомы рака толстой кишки схожи, и эффективными методами дифференциации являются фиброколоноскопия и биопсия.
(2) Аппендицит. Рак илеоцекальной области может быть ошибочно диагностирован как аппендицит из-за локальной боли и давления. Особенно на поздних стадиях илеоцекальной карциномы часто возникают местные некротические изъязвления и инфекция. Клинические проявления включают повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов, локальную давящую боль или пальпируемое образование, которое часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс и требует дифференциации.
(3) Кишечный туберкулез. Она чаще встречается в Китае и обнаруживается в терминальной подвздошной кишке, прямой и восходящей ободочной кишке. Общие симптомы включают боль в животе, образование в брюшной полости, диарею и запор попеременно. У некоторых пациентов может наблюдаться низкая температура, анемия, истощение, слабость и образование в брюшной полости, что похоже на симптомы рака толстой кишки. Однако у пациентов с туберкулезом кишечника имеются более выраженные системные симптомы, такие как дневная гипотермия или нерегулярная лихорадка, ночная потливость, истощение и слабость, которые необходимо различать.
(4) Полипы толстой кишки. Основным симптомом может быть кровь в стуле, у некоторых пациентов также может быть гнойный стул, похожий на рак толстой кишки, при исследовании с помощью бариевой клизмы могут быть видны дефекты наполнения, фиброколоноскопия и биопсия являются эффективным способом дифференциации.
(5) Шистосомальная гранулема. Чаще всего встречается в эндемичных районах, но сейчас встречается редко. В некоторых случаях они могут стать раковыми. В сочетании с историей заражения шистосомами, исследованием на наличие яиц в фекалиях, бариевой клизмой и фиброоптической колоноскопией и биопсией его можно дифференцировать от рака толстой кишки.
(6) Амебная гранулема. При осмотре у него могут быть симптомы кишечной непроходимости или образования в брюшной полости, похожие на рак толстой кишки. Амебные трофозоиты и цисты могут быть обнаружены при исследовании кала, а при исследовании с помощью бариевой клизмы часто выявляется большой односторонний дефект или круговой разрез.
2. Рак прямой кишки следует дифференцировать от следующих заболеваний.
(1) Геморрой. Отличить геморрой от рака прямой кишки несложно, и неправильный диагноз часто обусловлен недостаточно тщательным обследованием. При геморрое кровь в стуле обычно безболезненна, причем кровь ярко-красная и не смешивается со стулом, в то время как при раке прямой кишки кровь в стуле часто сопровождается слизью, что приводит к появлению слизистой крови в стуле и симптомам раздражения прямой кишки. Пациенты с кровью в стуле должны регулярно проходить ректальное обследование.
(2) Анальная фистула. Анальные свищи часто вызываются параанальными абсцессами вследствие анального синусита. Пациентов с историей параанальных абсцессов и болезненным местным покраснением и припухлостью легче отличить от рака прямой кишки, так как симптомы отличаются более заметно.
(3) Амебный энтерит. Симптомами являются боль в животе и диарея, а поражение прямой кишки может сопровождаться одышкой. Фекалии имеют темно-красный или пурпурный цвет с кровью и слизью. Энтерит может привести к гиперплазии грануляционной и фиброзной ткани, утолщению кишечной стенки и сужению кишечного просвета, что легко может быть ошибочно диагностировано как рак прямой кишки, а фиброоптическая колоноскопия и биопсия являются эффективными средствами дифференциации.
(4) Ректальные полипы. Основным симптомом является кровь в стуле, эффективными средствами дифференциации являются фиброоптическая колоноскопия и биопсия.
Патологическая оценка
(a) Критерии фиксации образцов.
1. фиксирующая жидкость: рекомендуется 10-13% нейтральный фиксатор формалина, избегайте использования фиксаторов, содержащих тяжелые металлы.
2. Объем фиксирующей жидкости: должен быть ≥ 10 раз больше объема фиксируемого образца.
3, температура фиксации: обычная комнатная температура.
4.Время фиксации: эндоскопическая резекция аденомы или образцы биопсии: ≥ 6 часов, ≤ 48 часов. Хирургические образцы: ≥12 часов, ≤48 часов.
(ii) Требования к отбору проб.
1. образцы биопсии.
(1) Проверьте количество клинических образцов, отправленных на исследование. Все образцы биопсии, отправленные на исследование, должны быть взяты.
(2) Включите не более 5 образцов биопсии в каждый парафиновый блок.
(3) Заверните образец в марлю или мягкую проницаемую бумагу, чтобы избежать потери.
2. образцы аденомы, подвергнутые эндоскопической резекции.
(1) Образец должен быть охвачен и зафиксирован хирургом и помечен для ориентации.
(2) Необходимо записать размер опухоли и расстояние от края среза в каждом направлении.
(3) Образец разрезается перпендикулярно стенке кишечника с интервалом 0,3 см параллельно и делится на тканевые блоки соответствующего размера, все из которых рекомендуется брать в одном направлении встраивания. Запишите ориентацию, соответствующую блоку ткани.
3. хирургические образцы.
(1) Кишечная стенка и опухоль.
Разрезать образец опухоли вдоль длинной оси кишечной стенки, перпендикулярно кишечной стенке, и взять опухолевую ткань полностью, в зависимости от размера опухоли, глубины инфильтрации, различной текстуры и цвета участка (обычно 4 кусочка), и по крайней мере 1 кусочек опухоли полной толщины и ткани кишечной стенки в самом глубоком месте опухолевой инфильтрации для определения самого глубокого уровня инвазии опухоли. Иссекается ткань, которая может показать связь между опухолью и прилегающей слизистой оболочкой (обычно 2 кусочка).
(ii) Дистальный и проксимальный хирургические края иссекаются. Перианулярный край обрезается в соответствии с частью, отмеченной хирургом.
③ Зафиксируйте расстояние опухоли от дистального и проксимального хирургических краев.
④Если образец кишечника содержит илеоцекальную область, анальный канал или задний проход, необходимо взять образец илеоцекальной заслонки, зубчатой линии, анального края (обычно по 1 кусочку) и аппендикса (обычно 3 кусочка: 2 кусочка по окружности + 1 кусочек на слепом конце); если опухоль затрагивает эти области, необходимо вырезать кусочек ткани, чтобы адекватно показать степень поражения.
(5) Полная резекция брыжейки прямой кишки необходима для радикальной резекции рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести. Поэтому патологоанатомам необходимо систематически исследовать хирургический образец, включая целостность брыжейки и наличие инвазии опухоли по окружному краю разреза, что является важным показателем для оценки эффективности полной резекции брыжейки прямой кишки.
(2) Лимфатические узлы.
Рекомендуется, чтобы хирурги отправляли лимфатические узлы группами в соответствии с местными анатомическими признаками и интраоперационными видами, чтобы облегчить локализацию зон дренирования лимфатических узлов; при отсутствии распоряжения хирурга или маркера для отправки лимфатических узлов группами, патологоанатомы должны исследовать лимфатические узлы в образце в соответствии со следующими принципами: все лимфатические узлы должны быть взяты (рекомендуется исследовать не менее 12 лимфатических узлов. У пациентов, прошедших предоперационное лечение, может быть менее 12 лимфатических узлов). Все лимфатические узлы, которые являются отрицательными для невооруженного глаза, должны быть отправлены нетронутыми, а те, которые являются положительными для невооруженного глаза, могут быть частично иссечены и отправлены на исследование.
(3) Рекомендуемый объем блока ткани для взятия: не более 2 x 1, 5 x 0, 3 см.
(3) Принципы обращения с образцами и сроки хранения после отбора проб.
1. сохранение оставшихся образцов. Сохранять оставшиеся ткани в стандартном фиксаторе и всегда поддерживать достаточное количество фиксатора и концентрацию формальдегида, чтобы избежать высыхания образца или распада тканей из-за недостаточного количества фиксатора или снижения концентрации; быть готовым к взятию дополнительных проб в соответствии с диагностическими потребностями микроскопического наблюдения; быть готовым к рассмотрению основного образца или дополнительных проб при получении клинического отзыва после выдачи патологоанатомического диагностического заключения.
2. сроки утилизации оставшихся образцов. Рекомендуется, чтобы по истечении 1 месяца после выдачи диагностического патологоанатомического заключения не было получено клинических отзывов и не было запроса на пересмотр из-за несогласия внешней консультации, больница могла самостоятельно утилизировать образец.