Субарахноидальное кровоизлияние (САГ) составляет примерно 5-10% всех инсультов, и его наиболее распространенной причиной является разрыв внутричерепных аневризм. Гидроцефалия — распространенное осложнение аневризматического субарахноидального кровоизлияния, о котором впервые сообщил Bagely в 1928 году. Гидроцефалия может привести к значительным неврологическим нарушениям, ускоренному прогрессированию и даже смерти у пациентов с САГ. Понимание клинических особенностей гидроцефалии после САГ, ранняя диагностика и лечение могут улучшить диагностику и лечение гидроцефалии после аневризматической САГ и улучшить прогноз пациента. Эпидемиология Заболеваемость гидроцефалией после САГ составляет приблизительно 20-70%. Разница в заболеваемости может быть связана со сроками и количеством визуализационных исследований после начала заболевания и отбором случаев. Некоторые бессимптомные гидроцефалии могут самостоятельно разрешиться на ранней стадии и остаться незамеченными. Гидроцефалию можно разделить на острую и хроническую гидроцефалию по времени возникновения, при этом острый тип возникает в течение 2 недель после САГ, а хронический — через 2 недели. Частота острой гидроцефалии составляет около 20-30%, а частота хронической гидроцефалии колеблется в пределах 6-67%. Патогенез Разрыв аневризмы, приведший к САГ, может привести к острой или хронической гидроцефалии в ответ на различные факторы. Основной причиной острой гидроцефалии считается разрыв аневризмы с последующим образованием большого кровяного сгустка, сдавливание, закупорка четырех желудочков, отверстий кондуита и кондуита, межжелудочкового отверстия и т.д. или закупорка арахноидальных грануляций перекрывающей их кровью, что в совокупности влияет на циркуляцию спинномозговой жидкости. Острая гидроцефалия не всегда переходит в хроническую гидроцефалию; примерно в 30% случаев острая гидроцефалия переходит в хроническую гидроцефалию. Патогенез хронической гидроцефалии еще не до конца изучен, но считается, что стимуляция арахноидального фиброза и спаек продуктами распада эритроцитов (особенно железосодержащими гематоксилином и билирубином) после субарахноидального кровоизлияния является основным механизмом формирования хронической гидроцефалии после САГ, что приводит к нарушению поглощения спинномозговой жидкости арахноидальными гранулами. Однако следующие факторы оказывают определенное влияние на формирование гидроцефалии после САГ. Понимание факторов риска развития гидроцефалии после САГ важно для ранней диагностики, раннего вмешательства и улучшения прогноза. Основные факторы, влияющие на гидроцефалию после САГ, включают: возраст, гипертензию, классификацию Хант-Хесса и Фишера, количество САГ, интрацеребровентрикулярное и бассейновое скопление крови, а также расположение аневризмы. Graff et al. показали, что наличие гипертонии в анамнезе, а также предоперационной и послеоперационной гипертонии значительно ассоциировалось с возникновением гидроцефалии после САГ; классификация Hunt-Hess соответствовала частоте возникновения гидроцефалии, при этом частота встречаемости I-II степени составила 9,2%, а III-II степени — 9,2%. Классификация Фишера напрямую отражает объем и распространение САГ, и чем шире распространение, тем выше частота гидроцефалии, но внутримозговое кровоизлияние не увеличивает частоту гидроцефалии у пациентов IV класса; повторная САГ может привести к более серьезной обструкции циркуляции спинномозговой жидкости и хроническому субарахноидальному фиброзу. Частота гидроцефалии увеличивается с количеством кровоизлияний; интрацеребровентрикулярное кровоизлияние и кровоизлияние в бассейн часто блокируют отверстие акведука среднего мозга, выход из четырех желудочков и базального бассейна, нарушая нормальную циркуляцию ЦСЖ, и поэтому признаны основными факторами, ведущими к формированию ранней острой гидроцефалии; гидроцефалия имеет самую высокую частоту при аневризмах задней циркуляции, за которыми следуют аневризмы передней коммуникации. Наибольшая частота САГ при аневризмах задней циркуляции, затем следуют передние сообщающиеся аневризмы, обе из которых обильно кровоточат и нелегко удаляются, а также способствуют более высокой классификации по Фишеру из-за склонности к прорыву в третий и боковые желудочки. Клинические проявления острой гидроцефалии неспецифичны и состоят из симптомов острого внутричерепного давления и нарушения сознания, включая сильную головную боль, рвоту, признаки раздражения менингеальной оболочки, нарушение сознания и глазодвигательные нарушения, но не у всех пациентов. Наиболее значимым является постепенное наступление комы, сужение зрачков, потеря световых рефлексов и относительно интактные рефлексы ствола мозга. В результате трудно отличить острую гидроцефалию от САГ, и данные визуализации имеют большое диагностическое значение. Хроническая гидроцефалия после САГ может проявляться отсутствием улучшения или кратковременным улучшением, за которым следует рецидив или классическая триада гидроцефалии нормального давления: умственная отсталость, неустойчивость походки и недержание мочи. Также могут присутствовать экстравертебральные симптомы, такие как горизонтальный нистагм, и симптомы лобной доли, такие как сильные хватательный и сосательный рефлексы. Диагностика Диагноз гидроцефалии после аневризматической САГ основывается на визуализации в дополнение к клиническим симптомам. Дилатация желудочков после гидроцефалии происходит сначала в лобном роге, где меньше белого вещества вокруг желудочков, и, наконец, в теле бокового желудочка и затылочном роге. Когда это расширение разрывает эпителий вентрикулярного канала, спинномозговая жидкость попадает в субвентрикулярную внеклеточную ткань, вызывая перивентрикулярный отек. Критерии диагностической визуализации гидроцефалии: расстояние между верхушками передних рогов боковых желудочков >45 мм билатерально, или расстояние между внутренними краями ядер хвостатого ядра >25 мм билатерально, или ширина третьего желудочка >6 мм, или ширина четвертого желудочка >20 мм; вышеуказанные критерии должны сначала исключить первичную атрофию мозга. Вентрикулярный индекс Хенсона, широко используемый за рубежом для измерения тяжести гидроцефалии, представляет собой расстояние между передним рогом желудочков на уровне хвостатого ядра и внутренней пластинкой черепа на уровне единства, и его нормальная верхняя граница меняется с возрастом. Лечение гидроцефалии после аневризматического САГ можно разделить на две основные категории: нехирургическое и хирургическое. Нехирургическое лечение: Гидроцефалия возникает у 20% пациентов при КТ в течение 72 часов после начала САГ, но у 1/3 этих пациентов нет симптомов гидроцефалии, и приблизительно у 50% пациентов с острой гидроцефалией гидроцефалия разрешается спонтанно в течение 24 часов после начала. Поэтому за пациентами с острой гидроцефалией, которые еще не пришли в сознание после обнаружения САГ, следует внимательно наблюдать, использовать соответствующие препараты, такие как ацетазоламид, для подавления секреции спинномозговой жидкости, а для снижения внутричерепного давления и уменьшения отека головного мозга — дегидратирующие препараты, такие как маннитол и тахифилаксис. Консервативное лечение подходит только при легкой гидроцефалии или как часть предоперационной подготовки. Хирургическое лечение: Хирургическое лечение включает экстравентрикулярное дренирование, дренирование поясничного бассейна и интраоперационную фистулу концевой пластинки в острой фазе, а также V-P шунт у пациентов с хронической гидроцефалией. Использование внежелудочкового дренажа при острой гидроцефалии является наиболее эффективным методом и может привести к быстрому улучшению за короткий период времени, однако неправильное использование этого метода лечения может привести к инфекции и повторному кровотечению в желудочковой системе. Некоторые исследования показали, что экстравентрикулярное дренирование может улучшить сознание у 78% пациентов в течение 24 часов, но частота возникновения вентрикулита составляет 50%, а повторного кровотечения из аневризмы — 42%. В качестве необходимой экстренной меры следует строго придерживаться показаний к экстравентрикулярному дренированию и усилить меры по профилактике осложнений. (1) Раннее пережатие или эмболизация аневризмы у пациентов с комбинированной гидроцефалией для снижения риска повторного кровотечения; (2) Соответствующее повышение высоты вентрикулярного экстракорпорального дренажа для контроля внутричерепного давления на уровне 15 мм рт. ст. для снижения вероятности повторного кровотечения из аневризмы; (3) Дренажная трубка подкожно на несколько сантиметров для предотвращения утечки спинномозговой жидкости; (4) Избегайте ненужного орошения дренажной трубки и держите дренажное устройство герметичным; (5) Профилактическое применение антибиотиков; (6) Старайтесь контролировать продолжительность дренажа на уровне 7-10 дней. Непрерывное дренирование путем люмбальной пункции и пункции люмбального бассейна может снизить частоту возникновения хронической гидроцефалии за счет дренирования кровянистой спинномозговой жидкости у пациентов без обструкции в третьем или четвертом желудочке, что позволяет высвободить продукты распада при разрыве эритроцитов и уменьшить степень арахноидальных спаек и фиброза. Его следует с осторожностью применять у пациентов с высоким внутричерепным давлением, поскольку он может вызвать грыжу головного мозга, поэтому методом выбора является предоперационное применение маннитола или медленное выделение спинномозговой жидкости интраоперационно. Фистулы концевой пластинки в основном используются для уменьшения частоты возникновения хронической гидроцефалии. Он показан в основном для: (1) пациентов с визуализацией, указывающей на значительное супратенториальное увеличение желудочков, увеличение трех желудочков и паравентрикулярный отек; (2) пациентов с кровоизлиянием в желудочки; (3) пациентов со значительным повышением внутричерепного давления перед операцией; и (4) пациентов со значительным интраоперационным выбуханием мембраны концевой пластинки. Частота отдаленной гидроцефалии составляет всего 4,2%, что ниже среднего показателя в 20%. Использование концевых пластинчатых фистул во время пережатия аневризмы черепа имеет определенное клиническое значение. Внутримозговые шунты (шунты V-P) являются одним из наиболее распространенных и эффективных методов лечения, однако существуют разногласия относительно показаний и сроков проведения шунтов при этом заболевании. Раннее шунтирование следует проводить, когда спинномозговая жидкость содержит много крови и большое количество белка, что приводит к обструкции трубки шунта. Учитывая, что после САГ требуется не менее 10 дней для нормализации кровянистой спинномозговой жидкости и фиброзирования арахноида, шунты при хронической гидроцефалии следует проводить не менее чем через 2 недели после САГ, когда спинномозговая жидкость в норме. Классическая гидроцефалия нормального давления была признана нейрохирургами как триада гидроцефалии, и эффективность В-П шунтов у пациентов с подтвержденной КТ гидроцефалией хорошо известна. Триада неустойчивой ходьбы, которой предшествует умственная отсталость, имеет более благоприятный исход, в то время как шунтирование менее эффективно у пациентов с одной только умственной отсталостью. Прогноз Смертность при аневризматической гидроцефалии составляет около 20%. Ранняя диагностика, ранний выбор правильного консервативного лечения и наружное или внутреннее дренирование ЦСЖ являются важными факторами улучшения прогноза пациента.