Во второй половине 20-го века местное иссечение рака прямой кишки привлекло внимание благодаря таким преимуществам, как меньшая хирургическая травма, более быстрое восстановление, низкий уровень осложнений и смертности, отсутствие постоянной колостомы, нормализация мочевого пузыря и сексуальной функции, а также сходство послеоперационной физиологической активности с таковой у обычных людей. Во второй половине 20-го века местное иссечение рака прямой кишки привлекло внимание благодаря своим преимуществам, таким как менее инвазивная операция, более быстрое восстановление, меньшее количество осложнений и смертей, отсутствие постоянной колостомы, нормальная функция мочевого пузыря и сексуальная функция, а также физиологическая активность, сходная с таковой у обычных людей после операции. Отдаленные результаты не отличаются существенно от результатов трансабдоминальной или трансабдоминальной промежностной радикальной резекции, если случай выбран надлежащим образом. Следует отметить, что местное иссечение рака прямой кишки означает полное удаление опухоли, а также окружающих нормальных тканей, и не является паллиативной операцией. Оно имеет большое значение для сохранения функции анального сфинктера и предотвращения чрезмерного лечения с целью обеспечения радикального излечения. 1. Показания к местному иссечению рака прямой кишки: строгое понимание показаний к операции и тщательный отбор подходящих случаев является ключом к успешному местному иссечению рака прямой кишки, на основе которого можно достичь цели снижения хирургической травмы, улучшения качества жизни и обеспечения долгосрочного лечебного эффекта. В настоящее время большинство ученых считают, что для отбора случаев необходимо учитывать следующие условия: (1) рак прямой кишки низкой и средней степени тяжести, диаметр опухоли ≤3 см, инвазия менее 40% окружности стенки кишки; (2) хорошая активность опухоли при ректальной пальцевой диагностике, отсутствие базальной инфильтрации, общий тип опухоли — увеличенная, полип или поверхностная язва; (3) поражение ограничено слизистой или подслизистой (Tis/T1), при поражении, инвазирующем мышечный слой (T2). остается спорным; (4) хороший гистологический тип, высоко- или умеренно дифференцированная аденокарцинома или злокачественная аденома ворсин, отсутствие метастазов в лимфатические узлы или отдаленных метастазов, отсутствие лимфоваскулярной или сосудистой инвазии. Кроме того, местное иссечение является хорошим способом сохранить анус и в то же время безопасным для некоторых пациентов, которые слишком стары, имеют слабое здоровье, недостаточность жизненно важных органов (сердца, легких, печени и почек), чтобы перенести трансабдоминальную операцию, или для пациентов, которые отказываются от операции Miles. Однако от местного иссечения следует отказаться в пользу обычной радикальной резекции, если у пациента: (1) гипофракционированная аденокарцинома; (2) муцинозная или индолентноклеточная карцинома; (3) интраоперационное подтверждение проникновения опухоли через muscularis propria (T3); (4) интраоперационное подтверждение инвазии сосудов; и (5) интраоперационное подтверждение метастазирования в местные лимфатические узлы. Gopaul et al [5] ретроспективно изучили 64 случая местной резекции низкого рака прямой кишки со средним сроком наблюдения 37 (9-125) месяцев, 15 случаев местного рецидива и среднее время до рецидива 12 месяцев. Частота местных рецидивов была тесно связана с глубиной инфильтрации, при этом частота рецидивов составляла 13% при Т1, 24% при Т2 и 71% при Т3. Чем хуже гистологическая дифференцировка, тем выше частота рецидивов (12% для высокодифференцированных, 24% для умеренно дифференцированных и 44% для плохо дифференцированных). Частота рецидивов у маржин-позитивных пациентов достигает 50%, что значительно выше, чем у маржин-негативных пациентов — 16%. Частота рецидивов после местного иссечения составила 16% для опухолей диаметром ≤3 см, что значительно ниже, чем 47% для опухолей диаметром более 3 см. Частота местных рецидивов составила 9% (1/11) у пациентов Т2, получавших адъювантную радиотерапию, и до 36% (5/14) у пациентов без радиотерапии. У 3 из 4 пациентов Т3, получавших адъювантную радиотерапию, были местные рецидивы, а у 2 из 3 без радиотерапии — рецидивы. Исследование пришло к выводу, что местное иссечение является альтернативным методом лечения хорошо дифференцированного рака прямой кишки с диаметром опухоли ≤3 см и Т1, а послеоперационная адъювантная лучевая терапия рекомендуется для пациентов с Т2. Большинство авторов в настоящее время считают, что потенциальные метастазы в лимфатических узлах и остаточный рак в краях являются важными причинами рецидива после местного иссечения. В литературе отмечается, что глубина инфильтрации и степень дифференцировки опухоли тесно связаны с метастазированием в лимфатические узлы при раке прямой кишки, при этом частота метастазирования в лимфатические узлы при Т0, Т1 и Т2 составляет 1,8%, 6,3% и 19% соответственно. В Китае Zhou et al. ретроспективно изучили клинические данные 32 случаев низкодифференцированного рака прямой кишки, леченных путем местной резекции. Частота местных рецидивов у пациентов T1 составила 17,9% (5/28), что было значительно ниже, чем у пациентов T2, которые составляли 25% (1/4); частота местных рецидивов высокодифференцированной аденокарциномы составила 12,5% (3/24), что было значительно ниже, чем у умеренно дифференцированной аденокарциномы, которая составляла 37,5% (3/8). Борщиц и др. сообщили, что частота местных рецидивов после местной резекции R0 при раке прямой кишки Т2 низкого риска достигает 29%. Чжао и др. пришли к выводу, что пациентам с раком прямой кишки Т2 следует выполнять радикальную резекцию, поскольку в этом случае можно добиться более высокой выживаемости, чем при местной резекции. 2. ранняя диагностика рака прямой кишки: предоперационное обследование, такое как эндоскопическое УЗИ (EUS), КТ, МРТ и диагностика прямой кишки, должны использоваться для более объективного и точного предоперационного стадирования опухоли (клиническая стадия), а выбор правильного пациента для местного иссечения является ключом к обеспечению эффективности. Lin и др. сообщили, что точность ЭУС в определении глубины инфильтрации рака прямой кишки достигает 86,7%, а Landmann и др. сообщили, что точность ЭУС в выявлении метастазов в лимфатические узлы при раке прямой кишки составляет 70%, при этом ложноположительный результат составляет 16%, а ложноотрицательный — 14%. Кроме того, в литературе сообщалось о проведении КТ и МРТ для дальнейшего повышения точности стадирования рака прямой кишки. Сочетание ректальной пальпации и эндоскопической морфологии также имеет большое значение в диагностике раннего рака прямой кишки. Если опухоль все еще мягкая и ее можно подтолкнуть вверх и вниз, ее можно оценить как внутрислизистый или подслизистый рак. Что касается различия между этими двумя видами, то здесь также следует учитывать морфологию и размер опухоли. Карцинома с выпуклым кончиком и диаметром около 1 см чаще всего является внутрислизистой карциномой; карцинома с более широким или незаметным кончиком и диаметром 1,5-3 см чаще всего является подслизистой карциномой. Кроме того, клиническая пальцевая классификация, предложенная Йорком Мейсоном для определения глубины инфильтрации поражения, также имеет значительную практическую ценность, с 80% соответствием послеоперационной патологии, т.е. I: свободно перемещающаяся, слизистая или подслизистая карцинома; II: хорошо перемещающаяся, поражение инвазировало мышечный слой; III: плохо перемещающаяся, поражение вовлекает наружную стенку кишечника; IV: фиксированная, неактивная, поражение вовлекает стенку таза. Folkesson недавно сообщил, что местная резекция была выполнена в 643 (6,3%) из 10 181 случаев рака прямой кишки в Швейцарии в период с 1995 по 2005 год, и что местная резекция рака прямой кишки на ранней стадии была столь же эффективна, как и трансабдоминальная резекция. Среди них 5-летняя выживаемость после местной резекции составила 95,3% (доверительный интервал: 91,5-99,1%) в 256 случаях рака прямой кишки I стадии, а частота местных рецидивов составила 7,2%. 3. Хирургические методы местного иссечения рака прямой кишки: Хирургические методы местного иссечения рака прямой кишки в основном включают: трансанальное иссечение (Паркс), трансокцигеальное иссечение (Краске), транссфинктерное иссечение (Мейсон). эксцизия (Mason) и трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM). Конкретный хирургический подход и хирургический метод должны выбираться в зависимости от расстояния опухоли от анального края и знания оператором конкретной процедуры, чтобы обеспечить радикальное местное иссечение, улучшить 5-летнюю выживаемость и уменьшить количество рецидивов, сохранив при этом нормальную дефекацию, мочеиспускание и сексуальную функцию и улучшив качество жизни. При опухолях >7 см от анального края предпочтительна трансабдоминальная резекция; при опухолях 5-7 см от анального края предпочтительна трансакрокопчиковая резекция; при опухолях менее 5 см от анального края адаптирована трансанальная или транссфинктерная резекция. 3.1 Трансанальная резекция: Для операции выбирается общий наркоз или сакральная анестезия. В зависимости от расположения опухоли выберите положение: при опухоли на передней стенке — положение «juck-knife», а при опухоли на задней стенке — положение «lithotomy». Анус полностью расширяется на 5-6 пальцев и поддерживается в течение 5 мин до полного расслабления анального сфинктера. Анальный канал втягивается через аноскоп или спредер, чтобы полностью обнажить опухоль. В подслизистый слой у основания опухоли и вокруг него вводят 1/200 000 эпинефрина, затем накладывают тракционные швы на 1,5-2 см сверху, снизу, слева и справа от опухоли и выполняют полное иссечение электроножом на расстоянии 1 см от края опухоли (при злокачественности полипа можно иссечь только мышечный слой). Опухоль полностью иссекается и закрывается рассасывающимися швами викрил 3,0 непрерывным способом. Вырезанный образец отправляется на быстрое замораживание, чтобы определить, полностью ли удалена опухоль. Наконец, рану проверяли на наличие активного кровотечения. Если отклонений не было, процедуру завершали компрессией с помощью масляной марли и удаляли на следующий день. Stamos et al. сообщили об увеличении трансанальной резекции у пациентов с раком прямой кишки T1 с 26% в 1989 году до 44% в 2003 году. Несколько ретроспективных исследований показали частоту рецидивов до 18% и 47% после местного иссечения при раке прямой кишки T1 и T2, а немногочисленные проспективные исследования показали частоту рецидивов 4-5% и 14-16% после местного иссечения при раке прямой кишки T1 и T2, соответственно. Fenech и др. сообщили о значительном улучшении качества жизни после трансанального местного иссечения у пациентов с ранней стадией рака прямой кишки. Медиана количества лимфатических узлов, удаленных при ЭПМР, составила 7 (1-22), что несколько ниже, чем 11 лимфатических узлов, удаленных при ЭПМР. Исследование позволило сделать вывод, что ЭПМР после трансанальной локальной резекции является безопасным и эффективным методом лечения рака прямой кишки T1 и имеет преимущество в виде меньшего количества послеоперационных осложнений и заболеваемости, чем трансанальная низкая передняя резекция, а также снижения частоты местных рецидивов после только трансанальной локальной резекции. 3.2 Трансакрокопчиковая резекция: для процедуры выбирается субарахноидальная или сакральная анестезия. Делается складчатый разрез в средней части крестцово-копчиковой области, от крестцово-копчикового сустава вверх и выше наружного анального сфинктера, рассекается подкожная жировая ткань и отсекается часть большой ягодичной мышцы. Если опухоль расположена близко к брюшинной складке, для достижения полного облучения часто удаляют копчик. Ближе к анусу необходимо рассечь анальный леватор и пуборектальные мышцы. Для того чтобы иметь адекватные края опухоли, прямая кишка должна быть достаточно свободной вверх и вниз. Прямую кишку разделяют между передней крестцовой фасцией и фасцией Вальдейера до уровня забрюшинного пространства и адекватно освобождают заднюю стенку прямой кишки. Прямую кишку тупо отделяют из стороны в сторону, чтобы достичь фасции Денонвилье, и адекватно освобождают переднюю стенку прямой кишки. При необходимости можно вскрыть брюшину над передней брюшиной, чтобы освободить прямую кишку сверху и снизу для реконструкции ямки Дуглоса. Если опухоль расположена в передней стенке, то для выявления поражения разрезается задняя стенка прямой кишки. Полная резекция включает опухоль и 1 см нормальной ткани вокруг нее. Разрез прямой кишки закрывается прерывистыми поперечными швами. Проводится «дыхательный тест» для проверки утечки воздуха и соответствующего ремонта. Анальный леватор и пуборектальные мышцы были тщательно ушиты, были установлены дренажи, а подкожная клетчатка и кожа были ушиты. В Китае Фу Тао и др. сообщили [20], что в 12 случаях раннего рака прямой кишки была выполнена местная резекция через крестцово-копчиковую область, при этом среднее пребывание в больнице составило 14,2 дня. В двух случаях были послеоперационные инфекции в области разреза, которые зажили после смены повязок. Среднее время наблюдения составило 38 (от 2 до 110) м. Местный рецидив возник в 2 случаях (16,7%), на 7-м и 14-м послеоперационных месяцах, соответственно, причем в первом случае была проведена повторная операция Miles. Исследование позволило сделать вывод, что транссакрокоцигеальная локальная эксцизия является безопасным и эффективным методом лечения раннего рака прямой кишки низкой степени злокачественности. 3.3 Транссфеноидальная резекция: для процедуры была выбрана общая анестезия, в положении лежа. Разрез длиной около 12 см, начинается на 3-4 см выше крестцово-копчикового сочленения и идет вниз до анального края. Кожу и подкожные ткани разрезают, хвостовую связку перерезают электроножом и прерывают крестцово-копчиковый сустав, чтобы удалить копчик. Наружный анальный сфинктер, анальный леватор и пуборектальные мышцы разрезаются по группам и маркируются. Прямая кишка полностью освобождается, и задняя стенка прямой кишки разрезается от анального края вверх, при этом большой папиллярный ретрактор удерживает разрез открытым для выявления поражения. В зависимости от расположения, размера и окружности инвазированной стенки кишки выполняется частичная полная резекция стенки прямой кишки, сегментарная резекция прямой кишки или ректоректальный анастомоз «конец в конец». Процедура Мейсона имеет следующие преимущества: поверхностный и прямой хирургический подход, просторное поле и четкая экспозиция; широкий спектр хирургических показаний, большинство пациентов с раком нижнего и среднего отделов прямой кишки могут быть локально резецированы с помощью этой процедуры; адекватный объем резекции для снижения послеоперационного местного рецидива. Недостатком этой процедуры является то, что наружный анальный сфинктер должен быть разорван во время операции, и после операции может возникнуть анальное недержание. Однако Qiu Huizhong et al [21] сообщили, что это осложнение возникало редко, поскольку наружный анальный сфинктер в каждой группе был правильно рассечен во время операции и анатомически восстановлен, чтобы избежать послеоперационной инфицирования разреза. В данном исследовании 30 случаев рака нижнего и среднего отделов прямой кишки (Tis5, T113, T210 и T32) были пролечены с помощью процедуры Mason, среднее время наблюдения составило 52 (4-108) м, 5-летняя выживаемость — 93%, местных рецидивов не было, послеоперационная дефекация и контрольная функция были нормальными, анальное недержание не выявлено. Исследование позволило сделать вывод, что процедура Мейсона должна использоваться в качестве процедуры выбора для местного иссечения рака нижнего и среднего отделов прямой кишки. 3.4 Трансанальная эндоскопическая микродиссекция: Процедура ТЭМ была впервые предложена немецким хирургом Буессом в качестве безопасного и эффективного минимально инвазивного метода лечения доброкачественных опухолей прямой кишки и раннего рака прямой кишки. Подготовка пациента такая же, как и при трансанальной резекции. В данной методике используется специально разработанный эндоскопический инструмент диаметром 40 мм и длиной 25 см, который позволяет удалять доброкачественные опухоли прямой кишки и ранние формы рака прямой кишки на расстоянии до 10 см (опухоли передней стенки), 15 см (опухоли боковой стенки) и 20 см (опухоли задней стенки) от ануса. Она обеспечивает более высокую степень безопасности по сравнению с открытой операцией; увеличение операционного поля способствует точному удалению опухоли; продолжительность пребывания в больнице невелика, а уровень осложнений и смертности низок — менее 20% и 1,3% соответственно. Основными осложнениями являются кровотечение и перфорация; недостатками операции ТЭМ являются высокая стоимость оборудования, относительно крутая кривая обучения и невозможность удаления дренирующих лимфатических узлов для патологического стадирования. Kreissler et al. обнаружили, что частота послеоперационных кровотечений и других осложнений была значительно выше после ТЭМ при образованиях на боковой стенке прямой кишки, >2 см в диаметре и >8 см от анального края. lozoche et al. ретроспективно изучили клинические данные 135 процедур ТЭМ, из которых было выполнено Т024 (17,8%), Т166 (48,8%) и Т245 (33,4%). 33,4%); с медианой наблюдения 78 (36-125) м и показателями выживаемости без опухоли 100% и 93% для пациентов с раком прямой кишки T1 и T2 соответственно, что соответствует эффективности традиционной хирургии. Bretagnol et al. сообщили о четырех случаях послеоперационного местного рецидива и двух случаях отдаленных метастазов. Было выполнено 52 процедуры ТЭМ, включая случаи Т131, Т217 и Т34, с семью (13%) дополнительными восстановительными процедурами. Медиана времени наблюдения составила 34 (1-102) м. Послеоперационный местный рецидив возник в 8 случаях (15%). 4. Меры предосторожности при местном иссечении рака прямой кишки: Адекватная предоперационная подготовка кишечника, профилактическое применение антибиотиков, питательная поддержка, а также тщательный интраоперационный гемостаз и надежная обработка швов являются важными средствами для предотвращения послеоперационных осложнений, таких как инфицирование разреза, дегисценция, кровотечение или кишечный свищ. Пациентки женского пола должны за 2 дня до операции провести вагинальную туалетную воду, а интраоперационная дезинфекция должна проводиться вагинально, что особенно важно при опухолях передней стенки прямой кишки. Интраоперационный акцент на концепции отсутствия опухоли может быть достигнут путем промывания йодофором с последующим погружением операционной области в 0,5 г 5-Fu для предотвращения имплантационного метастазирования и рецидива. Перед удалением опухоли в подслизистую основу опухоли вводится 1/200 000 эпинефрина с физраствором, чтобы отделить опухоль от основной ткани для легкого удаления и уменьшить интраоперационное кровотечение. Задняя стенка прямой кишки должна быть разделена между передней крестцовой фасцией и фасцией Вальдейера, чтобы избежать повреждения передней крестцовой вены, что может привести к кровотечению во время операции. Опухоль передней стенки должна быть удалена во избежание повреждения задней стенки влагалища, а также семенного пузырька и предстательной железы, что может вызвать ректовагинальный свищ и кровотечение. После резекции опухоль следует регулярно направлять на патологоанатомическое исследование или, по возможности, на интраоперационное замороженное патологоанатомическое исследование, и судить о глубине инфильтрации опухоли, перианнулярных краях и метастазах в местных лимфатических узлах, чтобы определить необходимость проведения дополнительной восстановительной операции. Послеоперационное наблюдение будет проводиться каждые 3 месяца, включая УЗИ печени, рентген грудной клетки, ректальное исследование и проктоскопию. Рецидив рака прямой кишки после местного иссечения может быть излечим с помощью восстановительной хирургии.